国家基层慢阻肺防治及管理实施指南解读

规范化诊疗培训国家基层慢阻肺防治及管理实施指南解读面向基层医务人员的规范化诊疗培训汇报人XXX日期2026年09月内容导览01指南定位与背景政策依据、疾病负担与基层职责02筛查与诊断评估高危筛查、肺功能诊断与病情分层03治疗与急性加重稳定期分层用药与急性加重处置04全程管理与转诊随访管理、双向转诊与康复宣教05基层落地与展望资源配置、能力建设与实践路径指南定位与背景基层是慢阻肺防治的第一道防线读懂指南定位，明确基层职责01慢阻肺的疾病负担与防治难点慢阻肺已成为我国重大慢病防控亟待补齐的短板全国约

1亿

慢阻肺病患者，基层是其防治管理核心阵地三高特点3项患病率高40岁及以上人群患病率达

13.7%，仅次于高血压、糖尿病死亡率高位列我国主要死亡原因前列疾病负担重致残、致贫风险突出三低困境3项公众知晓率低肺功能检测率低基层规范治疗率低指南定位与政策依据指导基层医务人员规范识别与管理慢阻肺病患者，改善预后、减轻医疗负担政策背景2项纳入国家基本公共卫生服务项目2024年慢阻肺病正式纳入国家基本公共卫生服务项目慢性病患者健康服务落实强基工程落实《医疗卫生强基工程实施方案》，推动防治关口前移指南性质4项组织制定单位由基本公共卫生服务项目基层慢阻肺病防治管理办公室、国家慢性呼吸疾病防治办公室组织制定多领域专家编写呼吸、全科、中医、护理等领域专家共同编写规范的具体解读是《慢阻肺病公卫健康管理规范》的具体解读编写原则遵循临床科学性、基层实用性、内容可及性基层职责与六位一体照护理念基层承担慢阻肺防治的第一道防线职责照护理念与基层职责，共同构成慢阻肺全程管理的实践框架管理目标：减轻症状，降低急性加重风险，改善患者生活质量照护理念促防诊控治康体现促、防、诊、控、治、康六位一体照护理念，突出基层管理特色与实用性。基层核心职责6项高危人群问卷筛查与危险因素干预患者建档、随访评估与分类干预识别急性加重，规范转诊长期随访管理，含呼吸康复、护理健康宣教与患者自我管理指导有条件的机构可进一步开展肺功能检查与诊断筛查与诊断评估早筛早诊，肺功能是金标准锁定高危人群，规范诊断流程02高危人群的筛查对象与危险因素重点针对35岁

及以上常住居民中具备危险因素者开展筛查吸烟史危险因素吸烟或既往吸烟

10包·年

及以上有害暴露危险因素长期接触有害气体、粉尘（职业暴露、厨房油烟、生物燃料烟雾）慢性症状危险因素慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难，持续

3个月

以上家族史危险因素有慢阻肺家族史感染史危险因素儿童时期反复呼吸道感染史筛查工具与阳性判定基层推荐使用筛查问卷（COPD-SQ）进行慢阻肺病筛查初筛问卷核心条目4项01长期吸烟史或生物燃料暴露史02经常咳嗽、咳痰（除外感冒）03快走或爬小坡时比同龄人更易气短04年龄是否达到筛查标准阳性判定筛查问卷阳性（COPD-SQ总分≥16分）即为疑诊慢阻肺病需进一步行肺功能检查以确诊基层无法开展肺功能检查者，应及时转诊肺功能检查与诊断标准肺功能检查是慢阻肺病诊断的金标准吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC＜0.70

即存在持续气流受限，是确诊慢阻肺病的关键判据气流受限判据01核心检测指标肺功能检测三指标第一秒用力呼气容积（FEV1）用力肺活量（FVC）一秒率（FEV1/FVC）02诊断标准气流受限判定与确诊吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC＜0.70，即存在持续气流受限结合慢性咳嗽、咳痰、气短等症状及有害颗粒暴露史，可确诊慢阻肺病排除支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核等疾病03基层辅助工具简便廉的诊断辅助便携式肺功能仪可提供简便廉的诊断工具患者无法配合时，可采用脉冲振荡检查辅助诊断，仅需自然呼吸肺功能分级与病情评估分级FEV1占预计值百分比主要特征GOLD1级

轻度轻度≥80%轻度咳嗽咳痰GOLD2级

中度50%-79%活动后气短GOLD3级

重度30%-49%静息呼吸困难GOLD4级

极重度极重度＜30%持续呼吸困难或呼吸衰竭四维综合评估症状mMRC呼吸困难量表、CAT问卷评分肺功能GOLD分级急性加重风险过去1年急性加重次数合并症重点筛查心血管病、糖尿病、骨质疏松、焦虑抑郁鉴别诊断要点基层需重点鉴别，避免误诊漏诊支气管哮喘多在儿童或青少年期发病症状呈发作性，以喘息、气急为主支气管舒张试验阳性气流受限具可逆性支气管扩张症反复咳嗽、咳大量脓痰部分可见咯血胸部CT可见支气管扩张征象肺结核可有咳嗽、咳痰低热、盗汗结核菌素试验辅助鉴别痰涂片抗酸杆菌检查辅助鉴别心力衰竭劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难多伴下肢水肿、肺部啰音心脏超声可明确诊断治疗与急性加重分层用药，规范处置急性加重稳定期长期管理，急性期精准应对03稳定期治疗原则与药物选择药物治疗为基石，非药物干预为重要补充稳定期治疗以减轻当前症状、降低急性加重风险为核心目标治疗目标减轻当前症状，降低急性加重风险，改善运动耐力及生活质量核心药物支气管扩张剂：稳定期核心治疗药物，缓解气流受限、改善呼吸困难长效β2受体激动剂（LABA）、长效抗胆碱能药物（LAMA）；轻症患者可选用短效支气管扩张剂按需使用糖皮质激素：FEV1%pred＜50%且反复急性加重者，可联合ICS降低加重风险祛痰药：痰液黏稠者可用氨溴索、乙酰半胱氨酸方案选择依病情、肺功能及药物可及性选用二联（LABA+LAMA）或三联（ICS+LABA+LAMA）三联方案更适用于急性加重高风险、血嗜酸粒细胞≥300个/μL或合并哮喘者稳定期分组管理与随访调方以分组策略指导分级干预，明确随访调方节奏A组（低风险少症状）核心干预戒烟教育与短效支气管扩张剂按需使用避免过度使用ICS中重度患者推荐方案推荐ICS+LABA联合，但需警惕肺炎风险长期单用ICS可能增加不良反应严格评估指征后阶梯式减量生物标志物指导血嗜酸粒细胞

≥300/μL

者更可能从ICS治疗中获益“分层用药、规律随访，是慢阻肺长期管理的关键。”非药物干预与吸入装置规范自我管理强化患者自我管理，提高治疗依从性个体化康复制定个体化康复计划，优先选择低强度运动，避免过度通气诱发呼吸困难非药物干预戒烟贯穿全程的首要干预措施核心干预疫苗接种建议接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗核心干预双重接种频繁急性加重者（≥2次/年）推荐肺炎球菌疫苗+流感疫苗双重接种吸入装置规范随访检查每次随访需现场检查患者吸入技术纠错要点重点纠正常见错误：未充分呼气、吸药后未屏气装置选择对老年患者优先选用操作简便的软雾吸入器或储雾罐辅助装置老年患者优先选用操作简便的吸入装置，避免操作失误影响疗效急性加重期识别与处置先明确诊断并鉴别肺炎、心衰等疾病急性加重期需先明确诊断并鉴别，再按分级处置原则实施氧疗与规范用药识识别与鉴别症状急剧恶化、脓痰增多、呼吸困难加重鉴别需与肺炎、心力衰竭等疾病鉴别级分级处置轻中度门诊予支气管舒张剂、抗菌药物等治疗重度需住院给予呼吸支持，符合指征及时转诊氧氧疗目标基层可实施低流量氧疗，维持SpO₂88%-92%禁氧疗禁忌避免高浓度氧疗导致二氧化碳潴留抗抗生素使用仅在脓痰伴发热等明确细菌感染证据时经验性使用，疗程

7-10天检病原学检查治疗前需留取痰培养指导后续用药出院管理与并发症防控出院管理关键期出院后

3个月

为管理关键期需保障用药连续、规范吸入装置使用制定个性化随访计划常见并发症防控针对肺心病、呼吸衰竭等慢性并发症缓解期：积极治疗基础病，行长期氧疗及康复训练急性加重期：控制诱因，纠正呼吸与心力衰竭必要时联合专科协同管理，处理多系统并发症全程管理与转诊筛查到转诊，全链条闭环管理随访有标准，转诊有路径04标准化管理流程遵循筛查-诊断-评估-治疗-随访-转诊标准化路径第1环筛查筛查对35岁以上居民开展问卷筛查，锁定高危人群。第2环诊断诊断高危人群行肺功能检查，无法检查者及时转诊。第3环评估评估完成症状、肺功能、急性加重风险、合并症四维评估。第4环治疗治疗制定个体化方案，规范用药。第5环随访随访确诊患者建健康档案，定期随访。第6环转诊转诊遇诊断不明、病情危重等情况及时上转。确诊患者建立健康档案，制定个体化方案，每季度随访双向转诊标准与路径明确各级机构上转下转标准，畅通双向转诊通道分级联动、双向畅通，让慢阻肺患者在合适层级获得合适照护。病情稳定后下转基层，长期管理村卫生室上转乡镇卫生院初次筛查疑诊慢阻肺患者症状控制不满意、出现药物不良反应或不能耐受治疗轻度急性加重经雾化吸入等对症治疗效果不佳，或出现中重度急性加重需定期肺功能检查和合并症评估乡镇卫生院上转县级医院缺乏诊断和治疗慢阻肺的必备条件调整药物后症状仍控制不佳出现合并症，无条件开展进一步评估诊治诊断明确、病情平稳者每年应由专科医师进行一次全面评估VS呼吸康复与健康教育呼吸训练缩唇呼吸，降低动态肺过度充气运动训练优先选择低强度运动，如改良八段锦心理干预CAT评分≥20分者，需评估焦虑抑郁共病，引入心理干预长期氧疗适用于符合指征的慢性呼吸衰竭患者基层落地与展望强基赋能，让规范诊疗扎根基层配齐资源，提升能力，落地见效05管理团队与资源配置团队组建、设备配置与药物保障的基层落地要求核心成员基层医疗卫生机构负责人、全科医生和护士，须参加业务培训。可增设公卫医师、药师、技师或呼吸亚专业全科医师（有条件单位）。协作机制组建多学科团队，加强公卫与医疗工作协调合作。50%以上便携式肺功能仪配备率全国基层医疗卫生机构已配备规范开展肺功能检查的质量控制与报告解读药物保障社区、乡镇医疗机构配齐短效β2受体激动剂、三联吸入药物等必备药。村卫生室、社区服务站同步落实基础用药。可通过基本公共卫生服务系统增加慢阻肺病管理模块，实现患者建档与信息互联互通。从团队组建、设备配置到药物保障，推动慢阻肺病基层防治能力落地。管理评价指标与质量提升规范健康服务率慢阻肺病患者规范健康服务率考核服务标准化程度重度急性加重率慢阻肺病患者服务人群重度急性加重率评估区域管理效果指标意义规范服务率确保服务标准化、可评估重度急性加重住院率可指导后续干预措施有助于提高患者生活质量，减少医疗资源消耗推动形成