TNFα拮抗剂在早期RA的应用

TNFα拮抗剂在早期RA的应用机制·证据·安全·指南汇报人风湿免疫科日期2026年09月内容导览01机制与定位TNFα通路机制与药物分类定位02早期应用证据长期队列与真实世界数据03疗效与安全疗效差异与风险双重效应04指南与前沿2025EULAR更新要点解读05临床实践用药时机与个体化选择机制与定位机制与定位阻断炎症发动机，从源头控制病情TNFα是RA发病最早、最重要的炎症介质01TNFα是RA炎症核心驱动“阻断TNF-α信号通路，如同切断炎症发动机的能源”炎症启动TNF-α是炎症反应中出现最早、最重要的炎症介质滑膜病变刺激滑膜细胞增殖，引起滑膜炎症骨质破坏影响干细胞成骨分化，促进骨质破坏级联放大促进IL-1、IL-6等其他炎症因子释放，加重关节损伤国内可用TNFα拮抗剂一览国内可用TNF-α拮抗剂一览药物名称结构类型给药方式中国上市时间依那西普融合蛋白皮下注射2005年英夫利西单抗嵌合型单克隆抗体静脉滴注2007年阿达木单抗全人源单克隆抗体皮下注射2010年戈利木单抗全人源单克隆抗体皮下注射2018年培塞利珠单抗聚乙二醇化人源化Fab片段皮下注射2019年上市较早上市较晚各类药物在结构、给药方式上存在差异，临床需按需选择二线定位与适应症边界医保限定：依那西普、戈利木单抗需经传统DMARDs治疗3至6个月疾病活动度下降低于50%的RA患者方可使用一线药：传统合成DMARDs一线一线药为传统合成DMARDs甲氨蝶呤代表药物来氟米特代表药物柳氮磺吡啶代表药物羟氯喹代表药物艾拉莫德代表药物二线药物：TNF-α抑制剂适用人群适用人群传统合成DMARDs治疗不佳或不耐受的中重度活动性RA患者制剂属性TNF-α抑制剂属生物制剂DMARDs，最早用于RA治疗的生物制剂，临床最常用的一类定位二线药物疗效与预后早期应用证据早期强化，改写十年预后一线TNFi诱导显著降低5年难治风险02早期强化治疗的科学命题当前全球RA标准治疗路径仍以传统合成DMARDs作为早期一线方案，遵循达标治疗策略，但临床长期存在两大痛点D2T-RA：先后失败至少2种不同作用机制药物、伴持续疾病活动，伴随激素依赖、关节畸形与生活质量显著下降持续临床缓解率低仅少数初治患者可实现持续临床缓解大量患者炎症持续活动关节侵蚀进展难治性进展风险5%–20%长期随访患者进展为EULAR定义的难治性类风湿关节炎十年队列研究的严谨设计两组按年龄、性别、抗体状态、症状时长、基线DAS28精准匹配取自利兹炎症关节炎连续队列，纳入初治无DMARD暴露早期RA患者入组匹配按年龄、性别、抗体状态、症状时长、基线DAS28精准匹配随访时长所有患者自诊断起最低随访5年88%病例完成10年长期随访终点分层无药缓解csDMARD维持bDMARD维持一类失败至少两种机制失败TNFi诱导组114例确诊后直接TNFi诱导治疗12个月标准护理组228例采用csDMARDs达标治疗方案一线TNFi显著降低难治风险终点指标对比：TNFi诱导组vscsDMARD对照组OR=0.11难治风险OR=2.25无药缓解持续缓解率组间差异临界显著早期直接用TNFi诱导，5年内进展为难治RA的风险降至传统方案的九分之一远期优势趋平但缓解更持久TNFi组更少多线换药，长期更易维持单药稳定控制10年长期随访：早期强化优势随时间趋平D2T发生率组间差异消失D2T发生率6.4%vs10.6%早期强化优势在10年维度趋平真实世界验证哥伦比亚7年队列：阿达木单抗、依那西普、英夫利昔单抗均表现出较高持续用药率与持久疾病活动控制应区分治疗持续性与用药依从性，避免真实疗效被高估疗效与安全疗效与安全疗效与风险，需精准权衡严重感染风险升高，心血管获益并存03三类TNFi的疗效差异三类TNFi应答率与留存率各有优势，需结合患者特征个体化选择阿达木单抗治疗应答率、疾病缓解率最高依那西普药物留存率最高英夫利昔单抗治疗应答率、药物依从性最低多项临床试验证实，TNFi对甲氨蝶呤等csDMARDs治疗失败的RA患者疗效较好在疾病早期，TNFi联用甲氨蝶呤治疗RA亦有显著疗效疗效预测：高CNS疼痛激活患者接受培塞利珠单抗治疗，57%达低疾病活动度，显著优于安慰剂组26%安全性的双重效应解析抗TNF治疗显著增加严重感染风险，但对心血管事件、心肌梗死产生有益作用，对恶性肿瘤无显著影响伞状评价整合

12项Meta分析，揭示TNFi治疗RA存在双重效应：感染风险与心血管获益并存感染与结核风险防控要点感染是TNF-α拮抗剂最常见且严重的不良反应，结核风险尤需警惕结核防控使用患者结核病风险显著升高启动治疗前须行胸部影像学、结核干扰素γ释放试验及PPD试验筛查潜伏性结核依那西普对TNF-α亲和力低于单抗类，其使用者结核感染风险较单抗略低感染管理拟行全髋或膝关节置换术患者，建议术前1周停用MTX联合TNF-α拮抗剂严重感染风险与三联csDMARDs无统计学差异2025EULAR指南与前沿取消分层，MTX失败即升级2025EULAR精简为9条核心建议042025EULAR指南核心更新指南概况50人制定主体2025EULAR指南全球多学科工作组9条核心建议5项总体原则颠覆性变化取消分层不再区分高低风险患者，废除

MTX疗效不佳后的预后分层策略升级标准MTX加短期激素失败即推荐升级

bDMARD，直接启用生物制剂停药限制持续缓解严禁直接停药，仅可个体化减量，停药后复发率高JAK定位作为替代选择，需评估心血管、恶性肿瘤、血栓风险中外指南的关键差异对比维度2025EULAR2024中国指南预后分层取消分层，MTX失败即升级对预后不良者可考虑初始联合升级策略优先加用bDMARD加用bDMARD或JAK抑制剂同等TNFi换用不推荐同类换用允许换第二种TNFi替代首选来氟米特或柳氮磺吡啶含艾拉莫德、羟氯喹两指南核心理念一致，均将

MTX

作为锚定药物，均强调早期达标治疗中国指南明确指出换用

不同机制药物

通常更有效头对头研究与生物类似药头对头研究SELECT-SWITCH研究对初始TNFi应答不佳者，乌帕替尼第12周DAS28-CRP达标率

43.3%，阿达木单抗仅

22.4%临床提示首个TNFi失败后，换用新作用机制疗法具有获益生物类似药加泰罗尼亚643例真实世界研究36%

患者使用生物类似药，与参比制剂疗效无统计学差异卫生经济学全面采用生物类似药每年可节省大量医疗成本，具备卫生经济学基础全程管理临床实践把握窗口期，规范全程管理早期干预是阻断骨侵蚀的唯一窗口期05常用TNFi给药方案速查五类TNF-α抑制剂在RA治疗中的标准给药方案药物给药方案依那西普50mg皮下注射，每周1次阿达木单抗40mg皮下注射，每2周1次英夫利西单抗3至10mg每千克静脉滴注，第0、2、6周后每8周1次戈利木单抗50mg皮下注射，每月1次培塞利珠单抗400mg皮下注射，第0、2、4周后每4周1次一种药物无效可换为另一种药物规范监测与风险筛查启动前筛查第1步结核筛查胸部影像学、结核干扰素γ释放试验及PPD试验排查潜伏性结核。启动前筛查第2步合并症评估评估乙肝等潜伏感染、心血管风险及心力衰竭情况。启动前筛查第3步禁忌判定活动性感染、重度心力衰竭患者禁用。启动后监测第4步密集实验室筛查新药前

3至6个月

密集实验室筛查，监测感染、血栓等临床事件。启动后监测第5步结核指标复查每

6个月

复查结核相关指标。启动后监测第6步随访与宣教持续缓解后可延长随访频率，同步做好复发自我识别宣教。早期应用的个体化决策规范分层与早期强化，让更多RA患者实现持续缓解早期干预是阻断骨侵蚀的唯一窗口期，避免等待抗体、影像结果延误用药治疗路径csDMARD起始确诊后尽早启动传统合成DMARD治疗，MTX为初始首选。3个月评估单一csDM