2026年医院卫生监督检查情况整改报告

2026年医院卫生监督检查情况整改报告2026年3月12日至3月18日，XX市卫生健康委员会卫生监督局对我院开展了年度综合卫生监督检查，检查范围覆盖医疗执业资质管理、传染病防控、医疗废物处置、公共场所卫生、放射诊疗防护、饮用水卫生六大核心领域，共现场核查诊疗科室、行政后勤、重点防控区域等点位87个，出具《卫生监督意见书》编号为XX卫监医检〔2026〕17号，共指出我院存在12项违规与不规范问题，我院收到监督意见书后，第一时间启动整改工作，成立专项整改领导小组，针对排查出的问题逐项梳理原因、制定整改方案，明确整改责任、整改时限和验收标准，实行销号管理，截至2026年4月25日，所有问题已全部完成闭环整改，现将具体整改情况报告如下。我院高度重视本次卫生监督检查发现问题的整改工作，第一时间完成了整改工作的组织部署与责任分解。2026年3月22日，院长主持召开专题整改部署会，会上原文传达了卫生监督意见书的内容，明确要求全体管理人员要深刻认识卫生监督管理对保障医疗质量安全、防范公共卫生风险、维护患者健康权益的重要意义，绝不允许存在麻痹懈怠、敷衍整改的情况，必须做到所有问题见底清零，形成长效管理机制避免问题复发。会议决定成立整改工作领导小组，由院长担任组长，分管医疗、感控、后勤的副院长担任副组长，医务科、感染管理科、后勤保障科、设备科、人事科、公共卫生科、放射科、口腔科、感染性疾病科等相关科室负责人为成员，领导小组下设整改办公室设在医务科，负责每日调度整改进度、核查整改质量，对整改不到位的责任部门和个人严肃问责。整改办公室对照监督意见书列出的问题，逐项梳理问题根源，明确责任科室、责任人和整改完成时限，形成《2026年卫生监督检查问题整改台账》，共列出12项问题，其中要求3个问题3日内完成立行立改，6个问题15日内完成整改，3个问题30日内完成制度完善与备案，所有问题全部明确了验收标准，完成一项销号一项，确保整改工作推进有序。针对本次监督检查发现的六大类问题，我院逐项落实整改措施，具体整改落实情况如下：第一，医疗执业资质管理领域问题整改。本次检查共发现3项不规范问题：一是3名2025年12月入职的新进住院医师，未及时完成执业地点变更注册，执业地点仍注册在原工作单位；二是心血管内科门诊2名外出多点执业医师的多点备案材料未按要求在门诊服务台公示；三是我院新开展的经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR）未按要求完成限制类医疗技术临床应用备案。针对上述问题，我院首先梳理出制度漏洞在于人事科与医务科入职衔接机制不畅，人事部门完成入职手续后未及时推送资质办理信息，导致注册延误，因此我院第一时间优化了新员工资质办理流程，明确人事部门在新员工入职手续办结后1个工作日内，必须将需要办理执业注册变更的人员信息推送至医务科，医务科安排专人跟踪办理，要求3个工作日内完成所有注册变更手续，逾期未完成的追究经办人与科室负责人责任。目前3名新进医师的执业变更注册已在3月25日全部完成，拿到了变更后的执业证书。其次，针对多点执业医师公示问题，我院已将2名多点执业医师的备案文件打印归档，在门诊服务台公示栏、医院官方网站医师介绍板块同步完成公示，同时修订了《多点执业医师管理制度》，明确所有多点执业医师上岗前必须完成现场公示和线上公示，未经公示不得开展诊疗活动，目前我院所有6名多点执业医师全部按要求完成公示，无一遗漏。第三，针对TAVR技术备案问题，我院医务科已整理好技术开展人员资质、设备条件、伦理审查文件、临床应用能力评估报告等所有备案材料，于3月30日提交至市卫健委，目前已完成备案拿到正式备案通知书。同时我院对全院现有11项限制类医疗技术进行了全面梳理排查，所有技术均已完成备案，建立了医疗技术动态管理清单，明确每年1月更新一次技术目录，新开展限制类技术提前30个工作日完成备案，未备案不得开展临床应用，本次梳理未发现其他未备案技术。本次整改完成后，我院对全院217名医师、342名护士、19名医技人员的执业资质全部进行了大清查，建立了电子动态管理台账，设置了执业证书到期提醒，所有人员资质均符合执业要求，无违规执业情况。第二，传染病防控领域问题整改。本次检查共发现4项不规范问题：一是发热门诊二次更衣区1瓶手消液过期，有效期至2026年2月，检查时仍在使用；二是感染性疾病科3包出院患者床单元织物未按要求进行双层包装并粘贴感染性标识，仅做单层包装未标注；三是PCR实验室2026年2月有5天的压力梯度监测记录缺失；四是门诊口腔科快速消毒炉生物监测记录漏填2次。针对上述问题，我院由感控科牵头开展整改，当天就将过期手消液下架封存，对全院所有临床科室、门诊、检查科室的消毒产品进行了全面清查，共清理过期手消液、碘伏、消毒棉片等产品12瓶，全部更换为合格产品。同时修订了《消毒产品效期管理制度》，明确各班次交接时必须清点消毒产品效期，效期不足1个月的提前更换，感控科每周开展抽查，发现过期产品追究科室负责人责任，目前所有病区消毒产品全部符合效期要求。针对感染性织物不规范问题，我院组织感染性疾病科护理人员、洗衣房收运工作人员开展了《医疗机构织物清洗消毒规范》专项培训，现场演示了感染性织物双层包装、标识粘贴要求，明确感染性织物必须使用双层防水包装袋，粘贴红色醒目的“感染性织物”标识，洗衣房收运时必须逐包核查，标识不规范的拒绝收运，整改后我院所有待运感染性织物全部重新包装标识，符合规范要求。针对PCR实验室记录缺失问题，我院已补全了5天的压力梯度记录，核实原因为值班人员换班时忘记交接，因此对PCR实验室所有工作人员开展了院感记录规范培训，明确所有环境参数监测记录必须当日完成，换班时逐项交接签字，感控科每周对PCR实验室的所有记录进行抽查，目前已经建立了纸质记录加电子存档双备份制度，避免记录遗漏，本次整改后未再出现记录缺失问题。针对口腔科消毒记录漏填问题，我院已补全了漏填的生物监测记录，组织口腔科所有医护人员开展了消毒隔离知识培训考核，明确所有消毒设备的监测记录必须按时填写，感控科每月对口腔科、手术室、腔镜中心等重点部门的消毒监测记录进行全面核查，目前所有消毒记录完整规范，符合要求。第三，医疗废物处置领域问题整改。本次检查共发现3项不规范问题：一是外科病区2袋感染性废物未按要求采用鹅颈结式封口，仅系活结，存在泄漏风险；二是医疗废物暂存点门口的手消自动出液器损坏，无法正常出液；三是3份病理性废物存放18天未处置，超出了15天的最长存放要求，原因为处置单位因车辆检修延期清运，我院未及时跟进协调。针对上述问题，我院当天就对不规范封口的感染性废物重新进行了鹅颈结式封口，组织全院所有病区护理人员、外包保洁人员开展了医疗废物分类收集封口专项培训，现场演示鹅颈结封口方法，考核合格后方可上岗，明确保洁人员收集医疗废物时必须逐袋核查封口质量，不合格的退回科室重新包装，感控科每周开展抽查，发现不规范封口的扣罚科室绩效。我院为外包保洁单位，针对保洁人员规范意识不足的问题，本次整改明确要求外包保洁公司每月自行开展一次医疗废物管理培训，我院感控科每月对保洁人员进行考核，考核不合格的要求保洁公司更换人员。针对暂存点手消设施损坏问题，我院当天就更换了新的自动出液器，对医疗废物暂存点的冷藏设施、防鼠设施、门禁设施、喷淋设施全部进行了检修，排查出1个损坏的防鼠网也已经更换，建立了后勤保障科每周巡检制度，每周对暂存点所有设施进行检查，确保正常运行。针对病理性废物超期存放问题，我院已经联系处置单位在整改当日完成了清运，重新和处置单位签订了清运补充协议，明确病理性废物最长存放不得超过14天，到期前3个工作日后勤保障科必须提醒处置单位清运，遇到特殊情况无法按时清运的，第一时间上报辖区卫生监督部门，同时做好低温储存记录，目前我院已经建立了病理性废物处置台账，每一份病理性废物都登记入库出库时间，做到全程可追溯，未再出现超期存放问题。第四，公共场所卫生领域问题整改。本次检查共发现3项不规范问题：一是职工食堂二次更衣室的紫外线消毒灯累计使用时间超过1000小时，未及时更换，检测紫外线强度不达标；二是门诊一楼大厅直饮机2026年第一季度出水水质检测报告未按要求公示；三是康复楼三楼会议室集中空调通风系统回风滤网三个月未清洗，清洗记录不全。针对上述问题，我院后勤保障科已经更换了新的紫外线消毒灯，对全院所有公共场所、食堂、病房的紫外线灯全部进行了统计，建立了紫外线灯使用台账，累计使用满900小时就提前更换，每半年检测一次紫外线强度，不合格立即更换，本次共检测全院27盏紫外线灯，全部合格，原因为食堂管理人员不清楚紫外线灯更换要求，因此我院组织食堂所有管理人员和工作人员开展了公共场所卫生、食品安全专项培训，考核全部合格，明确了消毒设施管理要求。针对直饮机水质公示问题，我院已经把第一季度出水水质检测报告张贴在直饮机旁的公示栏，同时在医院官网公示板块同步公示，建立了每季度检测一次出水水质，检测完成后5个工作日内完成公示的制度，目前全院12台直饮机全部按要求公示了最近一次的检测结果，所有水质检测全部合格。针对集中空调通风系统清洗问题，我院已经安排有资质的专业清洗公司对全院所有集中空调的回风滤网、送风管道进行了全面清洗消毒，补全了清洗记录，修订了《集中空调通风系统管理制度》，明确每半年清洗一次回风滤网，每年清洗一次送风管道，每次清洗留存清洗记录和消毒检测报告，建立完整的管理档案，目前所有集中空调全部符合规范要求。第五，放射诊疗防护领域问题整改。本次检查共发现3项不规范问题：一是介入手术室1名介入医师的个人剂量计超期1个月未更换，个人剂量监测报告未归档；二是CT室门口的电离辐射警示标识脱落，未及时补贴；三是新配置的数字化DR机投入使用1个月，未完成放射诊疗设备性能检测。针对上述问题，我院已经第一时间更换了超期的个人剂量计，把过去一年所有23名放射诊疗工作人员的个人剂量监测报告全部整理归档，存入个人职业健康档案，建立了个人剂量监测动态台账，设置了到期更换手机提醒，提前一周提醒科室主任和当事人更换剂量计，明确每三个月定期更换，每年开展一次职业健康检查，所有放射工作人员全部按要求完成了2025年度职业健康检查，结果全部正常，档案齐全。针对警示标识脱落问题，我院已经重新定制了符合国家标准的电离辐射警示标识，对所有放射工作场所的警示标识进行了全面排查，共补贴2个脱落的标识，明确设备科每季度检查一次所有警示标识，损坏脱落及时更换。针对DR机性能检测问题，我院已经联系有资质的放射卫生技术服务机构完成了设备性能检测和场所防护检测，拿到了合格的检测报告，修订了《放射诊疗设备管理制度》，明确所有新配置的放射诊疗设备必须完成性能检测和防护检测，合格后方可投入使用，现有所有11台放射诊疗设备每两年检测一次，检测报告全部存档，本次排查所有设备全部检测合格，符合规范要求。第六，饮用水卫生领域问题整改。本次检查发现我院二次供水水箱2026年上半年清洗消毒记录和水质检测报告未按要求公示，我院已经第一时间将清洗消毒记录和水质检测报告张贴在二次供水泵房门口的公示栏，同时在医院官网公示板块同步公示，修订了《二次供水管理制度》，明确每年开展两次清洗消毒，清洗完成后及时开展水质检测，5个工作日内完成公示，本次水质检测结果合格，符合生活饮用水卫生标准。本次整改完成后，我院组织整改领导小组对所有问题整改情况进行了验收，12项监督检查发现问题全部完成整改，整改合格率100%，同时我院组织开展了全院卫生管理全面自查，共排查出3项一般不规范问题，分别为产科产房手消架松动、急诊抢救室医疗废物标签填写不完整、行政楼会议室灭蝇灯位置不符合要求，上述问题也已经全部完成整改，做到了隐患清零。为巩固整改成果，我院建立了长效卫生监督管理机制：一是建立常态化自查机制，每月由各职能科室开展专项自查，每季度由整改领导小组开展全面督查，将卫生管理规范落实情况纳入各科室绩效考核，占比10%，出现问题扣减对应绩效，连续三个季度未出现问题的给予科室奖励，调动了科室规范管理的积极性；二是强化全员培训考核，每季度组织一次卫生法律法规专项培训，覆盖《传染病防治法》《医疗废物管理条例》《放射诊疗管理规定》《医疗机构管理条例》等所有相关法律法规，培训后开展考核，考核不合格的暂停上岗，重新培训合格后方可上岗，新员工入职培训必须包含卫生管理规范内容，考核合格方可办理入职；三是完善重点环节动态台账管理，对执业资质、医疗技术备案、消毒产品效期、医疗废物处置、放射防护、饮用水检测等重点环节，全部建立电子动态台账，每半个月