ICU质控督导检查表总结2026

ICU质控督导检查表总结202601、ICU医疗组医院感染管理质控检查表（2025年修订版）组织管理（10分）科室院感质控小组定期活动有记录,监控医生能按时完成院感科任务。对主管部门的检查反馈有整改措施及改进评价，实行闭环管理。掌握医院感染管理的相关制度和SOP，并落实到位。人员管理（8分）1.参加院感科组织的培训与考核，熟悉院感新动态；科室每两月一次院感知识学习；新入科人员进行上岗前培训与考核，并有记录。2.知晓本科前5位病原菌、感染率等数据。手卫生（5分）1.手卫生依从性≥85%，手卫生正确率≥90%；手卫生用品量≥20ml/床日。职业安全（10分）1.落实标准预防并正确使用防护用品。2.知晓职业暴露预防措施和暴露发生后的处置流程。操作管理（20分）1.换药、穿刺等操作严格遵守无菌技术/消毒隔离制度。2.发现传染病/多重耐药菌/免疫功能低下患者有隔离医嘱并落实防控措施。3.纤支镜预处理流程正确。目标监测（15分）1.落实三大导管防控措施。院感报告（10分）1.医院感染病例及时在医院感染监控系统上确认；医院感染病例漏报率≤10%。2.一周内发现≥3例症状相似或耐药谱高度相似的患者，立即上报。标本送检（20分）1.有样必采，采样时机及采样方法正确；血培养双套四瓶。2.治疗应用抗菌药物使用前送检率≥58%.3.联合使用重点药物前病原学送检率100%。4.医院感染诊断相关病原学送检率≥90%。医废管理（2分）1.医疗废物分类正确；医废包装容器符合规定；处置室执行门禁。备注1.检查方法：院感软件（病历）、翻阅资料、现场查看与随机抽考相结合。2.检查频率：每月1次，保留原始记录。3.扣分原则：每发现一项不合格扣1分至扣完，无整改扣3分。参加院感培训人员≥90%不扣分，＜90%扣1分。02、ICU护理组医院感染管理质控检查表（2025年修订版）组织管理（10分）1.科室院感质控小组齐全并定期活动有记录，按时提交院感资料。2.对主管部门的检查反馈有整改措施及改进评价，实行闭环管理。3.掌握医院感染管理的相关制度和SOP，并落实到位。环境管理（10分）1.环境整洁；定时通风，定时空气消毒；温度、相对湿度符合要求。2.环境表面、各类仪器、高频接触物表清洁消毒符合规范；床单位终末处理正确。3.抹布/拖布一用一洗一消毒，严禁二次浸泡，使用后送洗消中心处置。4.消毒液配置正确，监测浓度合格。5.紫外线灯管每半年监测辐照强度，每周用75%酒精擦拭并记录。6.床单位消毒器定期维护与检测,使用方法正确。7.空气消毒机定期维护保养并记录，使用方法正确。人员管理（6分）1.参加院感科组织的培训与考核，熟悉院感新动态；科室每两月一次院感知识学习；新入科人员进行上岗前培训与考核，并有记录。手卫生（10分）1.手卫生设施齐全；科室有手卫生依从性及正确率自查和整改措施等记录；手卫生依从性≥85%，手卫生正确率≥90%；手卫生用品量≥20ml/床日。职业安全（10分）1.防护用品配备齐全，落实标准预防并正确使用防护用品。2.知晓职业暴露预防措施和暴露发生后的处置流程。物品管理（10分）1.复用医疗器械集中送消毒供应中心处置，预处理方法正确；纤支镜送内镜中心处置,预处理流程正确。2.一次性医疗用品拆外包装后存放；一次性医疗用品一次性使用。3.物品放置洁污分开；无菌物品/消毒液专柜放置；无菌物品、卫材无过期；无菌物品遵循先进先出的原则；物品存放架或柜应距地面高度≥20cm，距离墙≥5cm，距天花板≥50cm。4.治疗车用物分层分区放置。操作管理（10分）1.无菌容器中敷料/无菌溶液/消毒液/手消毒液/消毒湿巾等标注开封及失效日，在有效期内使用。2.封管液、抗菌药物现配现用；抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液不得超过2小时；启封抽吸的各种溶媒超过8小时不得使用。3.遵守无菌技术操作规程；无菌盘每4h一换；安全注射。感染管理（10分）1.确诊或疑似传染病患者与MDRO患者防控措施落实；保护性隔离措施落实。目标监测（15分）1.三大导管防控措施落实，体现PDCA。环境监测（3分）1.每季度监测空气、物体表面、医务人员手，方法正确，记录齐全。织物管理（4分）1.工作服每天更换，有污染及时更换。2.病人被服、围帘、家属探视服等定期更换,有污染随时更换。3.脏污织物和感染性织物分类收集。脏污织物放入专用收集袋内；感染性织物就地密闭收集，放入橘红色袋子外贴标识后密闭运送。不在科室清点使用后织物。医废管理（2分）1.医疗废物分类正确；医废包装容器符合规定；处置室执行门禁。备注1.检查方法：