住院患者身体约束护理

住院患者身体约束护理规范要求·实操流程·案例解析2026年课程导览01标准规范与核心原则建立标准认知与最小化约束理念02约束指征评估体系掌握四大维度与标准化评估工具03约束实施与操作规范落地用具选择与监测记录流程04约束期间护理与并发症防控识别风险信号并实施预防05约束解除与法律伦理保障把握解除指征与知情同意要求06案例解析与质量持续改进通过典型案例复盘提升质量01标准规范与核心原则约束是最后手段，不是首选方案团体标准明确适用范围T/CNAS04-2019由中华护理学会提出并归口，2019年发布，2020年实施，属现行有效标准。适用范围适用对象与参照机构适用于各级各类医院的注册护士其他医疗机构可参照执行框架与起草环节规定与起草单位规定基本要求、约束评估、约束实施、约束解除四个核心环节由河南省人民医院牵头，北京协和医院、中日友好医院等23家机构参与起草四个核心术语界定约束边界约束是限制活动的干预手段，需审慎使用临床实践中，约束并非首选措施，须在充分评估后规范、适度地应用，保障患者安全与尊严。矫形支具、静脉固定板等治疗辅助装置，不属于约束范畴。身体约束定义定义用具或设备附加/临近患者身体，限制其自由活动。最小化约束要求要求最小范围、最短时间地限制活动。约束替代2项方式环境改变、巡视、倾听、陪伴等干预，优先于约束使用。约束用具约束带、约束手套、约束衣裤等限制工具。三条基本原则统领约束全程最小化约束原则约束替代措施无效时才实施，约束是最后手段，优先非约束干预。患者有利原则保护隐私与安全，提供心理支持，尊重尊严，避免不必要的身心伤害。动态评估与沟通原则持续评估患者状态，医护患三方及时沟通，共同调整约束决策。根本标尺判定约束是否合理的核心基准三者共同构成判定约束是否合理的根本标尺，体现护理伦理与患者权利的核心价值。用具处理遵循感染防控要求约束工具处理纳入院感管理“消毒规范是约束安全的隐形防线”三类处理要求一次性工具一人一用一消毒，杜绝交叉使用可重复使用工具执行每日终末消毒，确保使用安全全部工具标注使用与失效日期，过期立即更换消毒规范依据：执行《WS/T367—2015医疗机构消毒技术规范》，约束用具处理纳入院感管理02约束指征评估体系评估先行，约束在后评估覆盖四个关键维度从意识、肌力、行为与管路四个维度评估约束指征，并按规定时机动态复核。意识状态GCS·RASS格拉斯哥昏迷量表（GCS）量化躁动镇静评分（RASS）量化肌力分级肌力评定判断肢体活动能力据此选择约束方式行为评估风险行为关注自伤风险关注伤人风险关注拔管风险治疗设备高危管路聚焦气管插管、中心静脉导管、引流管等高危管路意识评估锁定两项核心工具量化评估，替代主观判断量化评估，替代主观判断GCS量化意识水平睁眼1–4分语言1–5分运动1–6分总分≤8分提示严重意识障碍，需结合临床指征综合判断RASS锁定躁动程度评分范围+4（攻击）至−5（昏迷）大于+2分提示中重度躁动，需增设防抓伤装置临床指征参照GCS评分结果，综合评估意识状态CAM-ICU补充识别适用范围用于急性注意力涣散与思维混乱的判别启动约束评估伴随无目的拉扯导管行为时，启动约束评估流程协同判断结合GCS与RASS结果，综合判定躁动风险等级行为与设备风险决定约束等级行为评估风险识别有自伤意图或已实施自伤者：用约束手套防抓伤，并启动精神科会诊。攻击行为三级划分分级处置言语威胁→观察记录肢体推搡→立即约束器械攻击→立即约束并记录行为细节设备评估管路防护气管插管、中心静脉导管、引流管等生命支持管路为高危对象。深静脉导管等高危装置实施双固定法，经测试可抗

15N

拉力，降低意外脱管概率。评分结果对应四级约束方案完全约束（≥17分）四级约束方案躁动患者，四肢或全身约束并维持功能位。预防性约束（12–16分）四级约束方案嗜睡、谵妄、模糊或焦虑不安者，约束后肢体可较大活动，但无法触及导管及床栏。间断性约束（9–11分）四级约束方案意识清楚能配合者，睡眠或护士不在床旁时约束。无约束（≤8分）四级约束方案昏迷或肌力1级及以下患者。评分须结合临床综合判断，避免机械套用。03约束实施与操作规范规范操作是安全的第一道防线三级干预层层递进再谈约束约束前须穷尽替代路径，三级干预层层递进。递进关系一级→二级→三级持续评估解除条件，确保约束不会成为惯性操作。约束是最后手段，不是惯性操作一级干预（首选）环境·心理·镇痛环境调整：降低噪音、适度照明心理疏导：安抚性语言与陪伴按医嘱给予镇痛药物二级干预（药物镇静）RASS评分导向根据

RASS评分选择右美托咪定等短效镇静剂，避免使用苯二氮卓类药物加重谵妄。三级干预（终选）最小限度约束上述措施无效且存在明确伤害风险时，方可采用医用约束带实施最小限度约束。用具选择坚持专用与安全专用约束带禁用绳索、布条等非医用材料替代材质透气柔软，接触皮肤部位加棉垫衬里，避免金属直接接触皮肤宽度与规格≥5cm约束带宽度不小于儿童款采用加宽设计使用前检查检查磨损、断裂或金属部件变形确保固定扣件功能正常辅助物品压舌板肘部约束防滑脱软质手套防抓伤快速解扣工具紧急情况使用固定位置与松紧度决定安全松紧度标准约束规范·护理安全约束带以能容纳1-2指为宜——过紧致血液循环障碍，过松则失去约束效果。固定位置要求约束规范·护理安全必须连接床架等不可移动部位，禁用床栏作固定点，防患者牵拉致床体移动。肢体保护要点约束规范·护理安全保持功能位，腕部中立位，关节处加衬垫。避开神经血管密集区，常选腕、踝、肩等大关节。每2小时调整固定位置一次，防局部持续受压。监测与记录形成闭环管理监测频次每2小时检查皮肤颜色、温度及循环每4小时全面评估约束必要性每2小时松解约束带5至10分钟并协助活动四肢记录要素约束时间、部位、松解频率、评估结果皮肤状况及家属签字使用专用记录单登记预警与核查约束累计超24小时未评估，系统自动预警实施前双人核查医嘱、患者身份及约束部位04约束期间护理与并发症防控动态观察，及时干预三类并发症需系统识别约束并发症按性质分三类，识别是预防的第一步。40%-60%ICU患者身体约束使用率不规范使用会显著增加上述并发症风险识别并发症，是预防并发症的前提躯体并发症血液循环障碍：肢体肿胀、皮温改变神经肌肉损伤：肌张力增高、肌肉萎缩皮肤完整性受损：压疮、擦伤关节功能障碍功能性并发症心理应激：焦虑、恐惧、抑郁认知损害：定向力障碍、记忆力减退依从性降低严重并发症深静脉血栓形成压疮坏死感染扩散神经损伤创伤后应激障碍五类措施预防约束并发症皮肤损伤三明治减压法Braden评分≤12分者采用三明治减压法，约束带下加棉垫衬里。Braden评分≤12分约束带下加棉垫循环障碍观察灌注指标观察约束部位皮温、颜色及毛细血管充盈时间，正常≤2秒，异常立即调整松紧。充盈时间≤2秒异常立即调整神经损伤监测肢体活动记录肢体活动情况，发现麻木、刺痛等神经症状立即松解约束。记录活动情况症状立即松解深静脉血栓Caprini风险评估约束时长预计>4小时者行Caprini血栓风险评估，中高危（≥3分）实施踝泵运动或间歇充气加压装置。>4小时行评估中高危≥3分肌肉挛缩被动活动关节每2小时被动活动约束关节，保持肌肉张力。每2小时一次保持肌肉张力紧急约束兼顾效率与人文流程要点·标准可回溯紧急变通可先约束、后告知，24小时内补签知情同意书双医护授权提升决策规范性操作规范·尊严保障隐私保护约束在隐私空间执行，避免暴露隐私部位躁动患者不在公共区域约束按患者类型·差异化干预人文干预清醒患者安抚性语言解释约束必要性躁动患者播放白噪音分散注意力阿尔茨海默症患者配置记忆唤醒包减轻心理应激协同照护·认知干预家属参与可24小时陪护认知障碍患者每2小时进行人物、时间、地点再定向训练05约束解除与法律伦理保障解除约束与实施约束同样重要四项指征明确解除时机解除四指征：意识清醒且情绪稳定；深度镇静状态；生命支持设备已撤除；替代方案已到位。解除后

4小时

内再次评估，确认风险是否真正解除。意识与配合意识转清、能配合治疗、躁动程度显著改善肢体与循环皮温恢复常温、毛细血管充盈时间小于2秒皮肤与感觉红肿消退、无破溃或渗出、感觉功能正常替代措施床栏、防跌倒警示等非约束性安全措施已建立知情同意是约束的合法前提告知与签字Q：约束前向患者、监护人及委托人充分告知目的、必要性、方法、风险及注意事项，取得书面知情同意书并共同决策。紧急例外Q：紧急情况下可先约束，24小时内补签。法律依据Q：《民法典》第1219条:患者知情同意权·《精神卫生法》第40条:约束使用条款·《医疗质量管理办法》第17条:高风险护理操作标准化要求排除情形：非医疗目的的惩罚性约束、心理干预可替代情形、违反知情同意权的滥用情形。时效管理与尊严保护并重隐私保护先行约束须在隐私空间执行，避免暴露身体隐私部位。躁动患者不在公共区域约束，减少心理创伤。隐私空间时效红线约束持续不超过4小时必须复评。累计超过24小时启动多学科复审并引入伦理委员会意见。超过72小时须经伦理委员会审批。时效管理全程可回溯知情同意书及护理记录区块链存证，保留期限不少于2年。确保每次约束决策均可核查。区块链存证06案例解析与质量持续改进每一次复盘都是下一次安全的起点躁动患者的拔管风险防控ICU气管插管患者因谵妄出现无目的拉扯导管行为。“约束有尺度，松紧一指间；解除要及时，尊严不缺席。”01评估先行从意识、肌力、行为、治疗设备四个维度评估02替代措施环境调整、镇痛镇静优化、家属短时探视安抚03启动约束替代无效且

RASS评分大于+2分

时，选用专用约束手套连接床架固定04规范执行约束带松紧以容纳1至2指为宜05动态监测每2小时检查皮肤与循环，每4小时复评必要性06及时解除情绪平稳后第一时间解除约束约束有尺度，松紧一指间；解除要及时，尊严不缺席。清醒患者心理评估不足的警示某三甲医院案例显示，基层护士对清醒患者心理评估不足——患者意识清楚、能配合，却因未充分沟通被长期约束，引发抵触情绪与焦虑，甚至加重躁动。风险警示问题暴露基层护士对清醒患者心理评估不足患者意识清楚、能配合，却因未充分沟通被长期约束引发抵触情绪与焦虑，甚至加重躁动三级管理3级责任护士每小时核查约束有效性高年资护士每日评估管道风险护士长每周抽查决策合理性核心启示约束前必须评估合作程度与心理状态，优先尝试非约束性措施约束期间保持医护患三方沟通，及时调整约束决策质量指标与培