肝门胆管癌护理查房last

肝门胆管癌护理查房科室：肿瘤外科时间：2023年11月17日CONTENTS01病史简介02护理评估03问题及措施04疾病相关知识讨论与总结0501病史简介01.病史简介姓名:￥￥￥

性别:男

年龄:77岁现病史：主诉:进行性排尿困难6年，加重1月。既往史：既往体质欠佳，高血压病史20余年，口服利血平1片Qd，脑梗病史8年，长期口服利伐沙班片1片Qd;房颤病史多年，2021年因右侧下肢动脉血栓在山西医科大学附属第二医院行手术治疗，10.7日收入泌尿外科初步诊断:1.前列腺增生2.尿猪留3.高血压病2级(极高危)4.陈旧性脑梗死5.心房颤动10.13术前检查，生化提示:总胆红素27.60umo1L，直接胆红素8.7umo1/L，碱性磷酶227U/L，谷氨酷基转移酶1255U/L，丙氨酸氨基转移酶270U/L。全科医疗科会诊后给予谷胱甘肤18gQd，改善肝功能10.16治疗后昨日复查肝功总胆红素87.1umo1/L，直接胆红素70.9umo1/L，提示胆红素持续升高。观察患者出现皮肤巩膜黄染，尿色呈金黄色。暂停手术，急请全科医疗科会诊后考胆道梗阻可能，核磁扫描提示:肝门部占位病变伴肝内胆管扩张，考虑占位病变，10.17肿瘤外科会诊后考虑肝占位性病变，胆道梗阻，建议转科治疗腹部CT:考虑肝门区胆管恶性占位灶伴梗阻性肝内胆管扩张10.18行左侧及右侧肝内胆管PTCD置管引流减黄，经对症治疗后，目前转氨酶下降明显，胆红素下降总胆红素88.00umo1L。可行手术治疗，术前检查存在心包积液，手术方式为全麻下行腹腔镜下高位胆管恶性肿瘤根治术，但患者左侧肝门处胆管受侵，存在左侧半肝切除可能01.病史简介患者病情平稳，生命体征稳定，食欲一般，小便色金黄，大便稀。查体，皮肤巩膜黄染，无瘙痒，留置尿管引流通畅，无肉眼血尿。腹平坦，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3-4次/分，双侧肋腰曲线存在，双肾区无叩痛，双侧输尿管走形区天压痛，耻骨上膀胱区无膨隆，双下无明显水肿。转入体格检查治疗：一级护理，禁饮食，持续吸氧3L/min，心电、血氧饱和度监测持续24小时，血糖监测Qid机械辅助排痰Qd，双下肢气压治疗BidPTCD引流管引流深黄色液留置导尿，尿道口护理Bid左沙丁胺醇雾化吸入Tid药名剂量用法作用注射用头孢唑肟纳2givgtt,bid抗感染注射用奥美拉唑40mgivgtt,bid抑酸人血白蛋白20givgtt,1/日纠正血容量不足，维持血浆胶体渗透压左沙丁胺醇雾化吸入溶液0.63mg雾化吸入,

3/日稀释痰液，湿化气道异甘草酸镁注射液200mgivgtt，qd保肝依诺肝素钠0.5mlih，qd抗凝检验结果。03问题及措施04.疾病相关知识焦虑有皮肤完整性受损的危险营养失衡-低于机体需要量

疼痛潜在并发症护理问题有静脉血栓栓塞的风险03.问题及措施营养失衡低于机体需要量与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱、手术创伤有关

护理评价:患者基本营养能够保证，未出现营养不良症状证1.护理目标:病人营养状况改善2.护理措施:①根据医嘱补充各类液体，合理安排补液顺序。②遵医嘱给予肠外营养，保证输液通畅。③准确记录24小时出入量。。03.问题及措施①协助患者采取相对舒适的卧位，给患者提供良好的病房环境。②评估疼痛的部位、性质，遵医嘱使用镇痛药物，观察药物疗效及不良反应。③妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。

疼痛与术后手术创伤及引流管多有关护理评价：患者目前无明显头痛症状03.问题及措施皮肤完整性受损与引流管处渗液多、皮肤水肿、干燥、瘙痒及长期卧床时间长有关护理评价：皮肤完整，无压疮发生1.护理目标：皮肤完好，无压疮、破溃发生2.护理措施①告知家属皮肤完整的重要性，鼓励患者床上活动。②及时更换潮湿的床单，保持床铺整洁，必要时使用气垫床等。③增加营养支持，增加皮肤弹性。④正确使用移动技巧，避免剪切力和摩擦力，每天检查皮肤情况，特别是受压部位。03.问题及措施皮肤完整性受损与引流管处渗液多、皮肤水肿、干燥、瘙痒及长期卧床时间长有关护理评价：皮肤完整，无压疮发生1.护理目标：皮肤完好，无压疮、破溃发生2.护理措施①告知家属皮肤完整的重要性，鼓励患者床上活动。②及时更换潮湿的床单，保持床铺整洁，必要时使用气垫床等。③增加营养支持，增加皮肤弹性。④正确使用移动技巧，避免剪切力和摩擦力，每天检查皮肤情况，特别是受压部位。03.问题及措施有静脉血栓栓塞的危险

与体液丢失过多、凝血功能异常、卧床时间长有关系积极询问患者主诉是否有疼痛、红肿表现。密切关注密的切监测双下肢腿围周径准确记录24小时出入量评价:未形成静脉血栓、B超显示双下肢斑块粥样硬化、双下肢血流缓慢03.问题及措施焦虑

与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关护理目标:减轻患者焦虑2.护理措施:①及时给与心理疏导和疾病知识补充。②强化家庭支持系统的重要意义③及时通知医生给与伤口敷料的更换，增加患者的舒适度。护理评价:患者能够积极配合治疗和护理03.问题及措施潜在井发症：有出血的风险、感染、肝性脑病、膈下积液等护理评价：患者无出血表现护理目标：患者不发生相关并发症2.护理措施指导患者家属活动时避免磕碰，防止出血避免咳嗽、排便过于用力保持病室空气流通，预防感染。观察患者皮肤粘膜、引流液及大小便情况积极关注患者性格行为的改变。04疾病相关知识04.疾病相关知识肝脏位于右季肋部及上腹部，上部紧贴膈肌，与右肺和心脏相邻；下面与胃、十二指肠，结肠右曲相邻；后面接触右肾、肾上腺和食管喷门部，是人体最大腺体，重1200克-1500克,左右径约25CM、前后径15CM、上下径6CM。肝脏为不规则的楔形器官，分膈、脏两面。04.疾病相关知识04.疾病相关知识第一肝门

第一肝门就是肝脏代谢物质进入和出来的第一个通道。在肝脏的脏面，H形的沟，是门静脉、肝胆管、肝动脉出入肝脏的位置，称为第一肝门。04.疾病相关知识

肝左管肝右管肝总管胆囊管胆总管胆总管分段

十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段肝外胆道系统：由肝左、右管，肝总管，胆囊，胆囊管和胆总管组成。

04.疾病相关知识04.疾病相关知识并发症护理1）出血原因：凝血机制障碍、腹内压力增高及手术缝合不佳。表现：失血性休克的表现，鲜红色血性引流液增多。护理①病情观察：监测生命体征、引流液情况。②预防：休息与活动；避免腹压增高；保持引流通畅。③处理：药物止血；输血与输液；做好手术止血准备。04.疾病相关知识2）膈下积液及脓肿原因：术后引流不畅或引流管拔除过早。表现：体温正常后再度升高，或术后体温持续不降，同时伴有上腹部或右季肋部胀痛、呃逆、脉速、白细胞计数增多，中性粒细胞比值达90%以上。04.疾病相关知识护理①引流管：固定、通畅、无菌、观察、拔管。②严密观察体温变化，做好发热护理。③协助医师行超声引导下穿刺抽脓或置管引流，后者应加强冲洗和吸引护理。④及时使用抗生素。⑤加强营养支持。04.疾病相关知识3）胆汁漏原因：肝断面小胆管渗漏或胆管结扎线脱落、胆管损伤。表现：腹痛、发热和腹膜刺激征，切口有胆汁渗出和/或腹腔引流液含胆汁。护理①通知医师，保持引流通畅，注意观察引流液的量与性质变化。②如发生局部积液，应尽早行超声引导下穿刺置管引流。04.疾病相关知识4）肝性脑病原因：肝解毒功能降低和/或手术创伤。

表现：性格行为变化。护理：①观察有无肝性脑病的早期症状。②半肝以上切除者，间歇吸氧3～4d。③避免肝性脑病的诱因。④使肠道pH保持酸性。⑤口服新霉素，抑制肠道细菌繁殖，减少氨的产生。⑥使用降血氨药物。⑦给予富含支链氨基酸的制剂或溶液。⑧限制蛋白质摄入，减少血氨的来源。⑨便秘者可口服乳果糖，促进肠道内氨的排出。新知识补充1、腹腔镜肝叶切除术因全身麻醉长时间手术体位会使患者下肢肌肉泵功能受损或丧失,从而导致血流减慢、血管痉挛,加之术中血管受损均会使纤维蛋白凝块增多,大大增加DVT的发生。年龄越大DVT的发生率越高。美国第9版预防静脉血栓指南指出,对于老年手术患者,因其主动单纯肌肉运动对增加下肢血流的依从性较弱，强列推荐采用机械疗法预防血栓形成。本研究结果表明,术中使用间歇充气加压装置可降低腹腔镜肝叶切除术老年患者DVT的发生率。[1]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志,2016,36(2):65-71。新知识补充2、术后活动a.手术当日回病房待全麻清醒,病情平稳,生命体征正常后2h抬高床头15指导患者做握拳屈肘/膝抬、拾腿、转动头部等活动,每2h1次每小时缩唇呼吸2次每2h护士或家属利用三角靠垫协助患者翻身1次,角度为30°。b.术后第1天在前一项内容的基础上,指导患者进行床上全身运动(借助床栏自行翻身)及摇高床头60°床尾15°励患者完成力所能及的事情(床上刷牙、洗脸、拿纸巾等)。c.术后第2天在前两项活动内容上协助下床床旁活动(每次10~15min,2~3次/d)完成进食穿衣如厕等内容。d.术后第3天继续上述前三项活动内容,每日病室外行走3次以上(于三餐后30min进行,每次10~15min)开始下床活动时遵循“下床活动三部曲”,即第一步为平卧3min:患者在起床之前,并且完全清醒平的情况下,睁大双眼,凝视天花板3min;第二步为半卧3min:将床头摇高60°将床尾摇高15°从病床坐起后,双眼正视前方,头颈稍作转动,持续2~3min;第三步为床边静坐3min;缓缓起身后扶助床沿站立3mir后开始行走。本研究开始前.集中项目组成员对本活动方案进行集中系统培训其金治疗与对照组相同。严明珠,邹梅.肝动脉灌注化疗及栓塞治疗原发性肝癌的围手术护理[J].肝胆外科杂志,2004,4(7):1142.新知识补充为了进一步探讨腹腔镜下肝叶切除术后体位改变对患者舒适度的影响,本研究将我院80例接受腹腔镜下肝叶切除术的患者随机分为对照组和观察组各40例,并于术后分别采用自由体位和头低臀高位,观察两组患者术后疼痛情况和睡眠质量胃肠功能和肺功能指标。结果表明.观察组术后VAS得分明显低于对照组,患者疼痛感明显改善,其原因可能是观察组采用头低臀高位使残留的气体向上缓慢移动至腹腔,减少了对隔神经的压迫和刺激,患者各种牵涉痛明显减轻:观察组舒适度明显增高,其术后睡眠质量、入睡时间和睡眠时间等均较对照组好,睡眠药物的使用量明显低于对照组,且疼痛的减轻可明显改善患者的焦躁等情绪,患者人睡更加容易,睡眠质量也高其术后的恢复效果也更好。进一步观察两组胃肠蠕动时间和肺功能指标发现.两组胃肠蠕动恢复时间和首次排便时间无明显差别.且手术前后6MWTFVC和FEV，等肺功能指标无明显差别,说明观察组采取头低臀高位并不会影响术后胃肠功能的恢复,其恢复效果良好;且能明显减少对隔肌的压迫,进而减少会呼吸系统的影响,患者呼吸功能恢复效果也较好。也有研究表明,腹腔镜手术后患者采取膝胸卧位也能明显减轻术后疼痛,且效果较好[3]05.健康教育HEALTHEDUCATION健康教育（1）饮食指导多食高热量、优质蛋白质、富含维生素和纤维素、清淡、易消化的食物。若有腹水、水肿者，应控制水和钠盐的摄入量。（2）复诊指导若出现水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸和乏力等，及时就诊（3）心理护理建立重新融入生活的信心讨论与总结THANKYOU护理问题及措施﹙讨论后补充﹚一.舒适的改变与腹痛、留置尿管、PTCD引流管有关1.护理目标：减轻患者不适2.护理措施①指导家属多与患者交谈，转移患者注意力。②协助患者取舒适卧位，遵医嘱使用镇痛药物，观察用药效果。③妥善固定引流管，保持通畅，减少不必要的牵拉。④做好口腔护理，避免口腔感染。⑤保持PTCD引流管口敷料清洁、干燥，观察有无渗血、渗液，记录引流液的量、颜色、气味、性质。3.护理评价：患者主诉不适症状有所缓解。护理问题及措施﹙讨论后补充﹚二.睡眠形态紊乱

与患者疼痛、焦虑有关1.护理目标:患者主诉每日睡眠6小时2.护理措施:①保持病室环境安静，减少不良刺激。②有计划的安排好护理活动，进行集中治疗，尽量减少对病人