医院感染管理质控度工作总结(2篇)

医院感染管理质控度工作总结(2篇)第一篇本年度我院严格落实《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染管理质量控制指标》等国家规范要求，围绕三级医院评审标准中感控质控核心条款，系统性推进全院感染管理质控体系落地，全年完成全维度感控质控检查12次，专项质控督查27次，累计排查感控风险点412项，完成整改398项，整改完成率96.6%，全年全院医院感染发生率控制在2.12%，低于国家要求的3%控制线，Ⅰ类切口手术部位感染率0.38%，呼吸机相关性肺炎发生率0.89‰，导管相关血流感染发生率0.31‰，导尿管相关尿路感染发生率0.57‰，各项感控核心指标均达标，未发生五级及以上医院感染暴发事件，有效保障了医疗质量与患者安全。今年我院首先从组织体系与制度层面完善感控质控框架，根据人员变动调整了医院感染管理委员会组成，由院长担任主任委员，分管医疗的副院长任常务副主任委员，各临床医技科室主任、护士长及相关职能部门负责人为成员，明确了委员会每季度召开一次感控质控专题会议，研究解决感控工作中存在的问题，全年累计召开专题会议4次，解决了消毒供应中心追溯系统升级、重点部门感控设备更新、感控专职人员编制增加等6项重点问题。在此基础上，进一步完善“院感科-科室感控质控组-病区感控监督员”三级感控质控网络，明确各级质控职责：院感科负责全院感控质控计划制定、全维度督查、数据汇总分析、问题跟踪整改；各科室成立由科主任、护士长牵头的感控质控组，每月开展1次科室感控自查，上报自查结果与整改情况；每个病区配备1名专职感控监督员，每周开展日常感控巡查，及时发现并上报风险隐患。为了让质控工作有章可循，今年我院结合国家最新规范要求，重新梳理修订了72项感控管理制度与质控细则，新增《软式内镜清洗消毒感控质控细则》《多重耐药菌感染预防与控制质控标准》《突发公共卫生事件医疗救治感控质控应急预案》《静脉用药调配中心感控质控要求》等12项制度，填补了新业务新技术开展后的感控制度空白，同时制定了《年度感控质控考核清单》，将感控质控指标分解为12个大类68项具体考核内容，明确每个项目的考核标准、扣分规则，考核结果直接与科室绩效、个人评优评先挂钩，今年全年累计扣减绩效12人次，奖励感控质控工作突出的科室6个，有效强化了各级人员的质控责任意识。在完成体系搭建后，我院聚焦重点部门、重点环节开展精准感控质控，针对ICU、新生儿科、血液透析中心、手术室、消毒供应中心、内镜中心、口腔科等感控高风险部门，建立了“每月专项督查、每季度目标性监测”的质控机制。针对ICU，重点围绕“三管”感染防控开展质控，每次督查逐一核查手卫生执行、无菌操作、导管维护、每日评估拔管指征等核心内容，全年累计抽查置管病例168例，发现11例存在未每日评估拔管指征、3例敷料更换不及时、2例速干手消毒液开启后未标注失效日期的问题，均当场反馈要求立即整改，对相关责任人进行再培训再考核，全年ICU三管感染发生率持续维持在较低水平，符合国家质控要求。针对血液透析中心，重点管控透析用水微生物污染、传染病患者分区透析两个核心环节，每月对透析用水、透析液进行采样监测，全年累计采样144份，合格率100%，严格落实乙肝、丙肝、梅毒、艾滋感染患者分区透析、专用器械管理要求，每次督查都核对患者分区记录、器械消毒记录，全年未发生血液透析相关感染事件。针对消毒供应中心，重点管控器械清洗、包装、灭菌、存放全流程质量，今年我院投入120万元引入了器械清洗灭菌追溯系统，实现了每一件手术器械从回收到发放全流程可溯源，质控人员可以通过系统直接查询每锅灭菌的监测数据、操作人员信息，大幅提升了质控效率，全年累计开展生物监测52锅次，化学监测12000余锅次，不合格率为0，器械清洗质量抽查合格率从去年的94%提升至今年的99.2%。针对内镜中心，今年针对既往存在的软式内镜清洗消毒不规范问题开展专项质控整改，要求每台内镜清洗必须落实“测漏-手工清洗-机械清洗-消毒-终末漂洗”全流程，安排专人每两周对内镜清洗质量进行采样监测，全年累计采样96份，合格率从整改前的89%提升至98.9%，针对2份不合格样本，立即追溯到对应的操作环节，对操作人员进行专项培训考核，整改后未再出现不合格情况。除重点部门外，我院针对核心感控措施开展常态化质控，首先是手卫生质控，手卫生是成本最低、效果最好的感控措施，今年我院将手卫生依从性作为感控质控的核心指标，加大投入在每个病床旁、诊疗台、手术间门口都配备了速干手消毒液，全年新增速干手消毒液放置点216个，满足了医护人员手卫生需求，院感科每月随机抽查不同科室医护人员的手卫生依从性，全年累计抽查医生、护士、规培生、实习生、保洁人员共计1286人次，手卫生依从性从年初的82.1%提升至年末的94.3%，针对医生群体手卫生依从性低于护士的问题，开展了手卫生专项干预，组织科室主任带头执行手卫生，将手卫生执行情况纳入医师绩效考核，有效提升了医生的手卫生执行率。其次是多重耐药菌感染防控质控，今年将多重耐药菌隔离措施落实纳入日常质控，要求发现多重耐药菌感染患者后24小时内落实接触隔离，悬挂隔离标识，配备专用诊疗器械，医务人员接触患者落实手卫生，全年累计排查多重耐药菌感染病例326例，核查隔离措施落实情况，发现12例存在未悬挂隔离标识、3例共用诊疗器械的问题，均立即整改，全年多重耐药菌医院感染暴发风险得到有效控制，未发生聚集性多重耐药菌感染事件。第三是抗菌药物合理应用感控质控，配合药学部门将抗菌药物使用纳入感控质控指标，重点查围手术期预防用药、特殊使用级抗菌药物使用，全年抽查围手术期病例268例，发现12例预防用药疗程过长、3例给药时机不对，均反馈给临床科室整改，全年Ⅰ类切口手术预防用药合格率从去年的92%提升至今年的98.5%，细菌耐药监测显示，我院主要致病菌的耐药率均维持在稳定水平，未出现异常升高。第四是医疗废物与污水感控质控，每季度开展医疗废物管理专项质控，核查分类收集、包装、转运、暂存全流程，全年累计发现5次医疗废物分类错误、3次包装袋封口不规范、2次转运登记不全的问题，对责任科室与责任人进行培训整改，医院污水每季度开展第三方监测，总余氯、粪大肠菌群等各项指标均符合国家要求，未发生因医疗废物污水管理不当导致的感控风险。感控质控的核心是依靠监测发现风险，今年我院进一步完善了院感监测体系，全面开展全院综合性监测，对所有住院患者进行院感病例监测，要求临床医生及时上报院感病例，院感科每月汇总分析全院院感发生率、感染部位分布、病原体分布，全年累计报告院感病例186例，漏报率1.08%，低于国家要求的2%漏报率标准。同时开展重点项目目标性监测，全年完成ICU三管感染监测、新生儿病房院感监测、Ⅰ类切口手术部位感染监测、血液透析相关感染监测四项目标性监测，累计监测病例2168例，获得了准确的基线数据，为感控质控改进提供了依据。建立了院感暴发预警机制，院感科每月对全院院感数据进行聚类分析，一旦发现同一科室短时间出现3例以上同源感染病例，立即启动暴发调查，今年全年先后触发2次预警，经调查排除了同源感染，及时消除了风险隐患，全年未发生院感暴发事件。为了提升全员感控质控能力，今年我院开展了分层分类的感控培训，针对院感专职人员，安排3人外出参加国家级、省级感控质控培训，提升专业能力；针对科室感控质控员与感控监督员，每两个月开展一次专项培训，培训内容包括科室感控质控方法、风险点识别、院感病例上报，全年累计培训6场次，参训人员186人次，考核合格率100%；针对全体医护人员，开展了4次院级感控培训，内容包括手卫生、消毒隔离、多重耐药菌防控、新的感控规范，全年累计参训1600余人次；针对新入职医护人员、规培生、实习生，开展岗前感控培训，考核合格后方可上岗，全年培训312人次；针对保洁、保安、转运等工勤人员，开展了2次专项感控培训，重点培训环境消毒、手卫生、医疗废物分类，全年参训270人次。今年下半年还组织了全院感控知识技能竞赛，26个科室代表队参赛，有效激发了全员学习感控知识的积极性，提升了感控意识。今年的感控质控工作虽然取得了一定成效，但仍然存在不少问题：一是部分临床科室负责人对感控质控的重视程度不足，存在重医疗业务、轻感控管理的情况，部分科室感控自查流于形式，上报的问题避重就轻，整改不彻底；二是工勤人员流动性大，感控培训难度大，部分保洁人员手卫生依从性低，环境消毒操作不规范，仍然存在物表消毒不到位的风险；三是感控专职人员配备不足，我院目前开放床位1800张，按照国家每250张床位配备1名感控专职人员的要求，应当配备7名专职人员，目前仅有4名，部分偏远病区、门诊的质控覆盖不足，存在质控盲区；四是部分老旧科室基础设施条件差，比如部分门诊诊室空间狭小，通风条件差，物表清洁消毒的难度大，存在潜在感控风险。针对这些问题，下一步我院将从四个方面推进改进：一是进一步强化三级质控责任落实，将感控质控指标纳入科室负责人年度考核，对感控质控工作不到位、发生院感事件的科室严肃追责，压实主体责任；二是优化工勤人员培训管理，建立岗前培训、月度考核制度，不合格的不予上岗，同时明确护士长为科室工勤人员感控管理的第一责任人，日常工作中随时督查纠正不规范操作；三是积极申请增加感控专职人员编制，扩充感控质控队伍，实现所有科室、所有区域质控全覆盖；四是争取资金逐步改造老旧病区的基础设施，改善感控条件，进一步降低感控风险，持续提升我院感控质控水平，保障医疗安全。第二篇本年度我院作为县域医疗中心，承担辖区内120万人口的基本医疗救治、急危重症转诊和突发公共卫生事件处置任务，为切实筑牢医疗安全底线，防范医院感染暴发风险，我院严格落实《基层医疗机构医院感染管理基本要求》《医院感染管理质量控制指标》等规范要求，结合县域医共体能力提升项目安排，全面梳理感控质控体系短板，系统性推进感控质控工作落地，全年完成全院性感控质控巡查12次，专项质控督查24次，覆盖所有临床医技科室、重点部门和医共体12家乡镇卫生院，累计整改各类感控风险隐患205项，全院医院感染发生率控制在1.87%，Ⅰ类切口手术部位感染率0.92%，各项核心感控质控指标均符合国家要求，未发生重大医院感染事件，有效保障了辖区群众的就医安全。今年我院首先从组织架构与制度建设层面补齐感控质控短板，针对既往感控质控体系不完善、责任不清的问题，调整成立了由分管医疗的副院长任组长的感控质控工作领导小组，院感科作为职能科室具体负责全院感控质控的计划制定、督查考核、问题整改，明确各临床医技科室主任为科室感控质控第一责任人，每个科室配备1名兼职感控质控员，负责日常科室感控自查和风险上报，建立了“院长分管-院感科牵头-科室具体落实”的三级感控质控体系，明确各级质控频次：院级每季度开展一次全覆盖质控检查，院感科每月开展重点科室专项督查，科室每月开展一次自查，感控质控员每周开展日常巡查，形成了层层落实的质控工作格局。为了规范质控工作，今年我院结合国家最新要求，重新梳理修订了《重点部门感控管理制度》《消毒隔离质控细则》《医疗废物分类收集管理规范》《医院感染暴发应急处置预案》《医共体感控质控帮扶工作制度》等21项制度，新增了《门诊感控质控要求》《基层常见侵入性操作感控标准》等8项制度，填补了既往门诊、基层操作感控制度空白，同时制定了《感控质控考核评分表》，将56项感控核心内容纳入考核，明确评分标准，考核结果直接与科室绩效挂钩，对考核优秀的科室给予绩效奖励，对考核不合格的给予扣减绩效，倒逼科室落实感控质控责任，今年全年累计奖励优秀科室3个，扣减不合格科室绩效5次，有效提升了各级人员的责任意识。结合基层医疗机构感控风险特点，我院聚焦高风险重点部门开展精准质控，针对消毒供应中心这个核心感控部门，既往存在布局不合理、设备陈旧、清洗质量不达标等问题，今年我院利用医共体能力提升项目资金，对消毒供应中心进行了标准化改造，严格划分去污区、检查包装区、无菌物品存放区，安装了通风和空气消毒设备，新增了半自动器械清洗机、低温灭菌锅等设备，补齐了硬件短板，在此基础上建立了全流程质控机制：操作人员每天自查清洗质量，每锅灭菌进行化学监测，每周开展生物监测，院感科每月抽查清洗灭菌质量，全年累计开展生物监测52次，合格率100%，器械清洗质量合格率从改造前的91%提升至改造后的99%，实现了所有复用器械消毒灭菌全合格，有效解决了既往器械消毒不规范的问题。针对口腔科这个感控高风险部门，基层口腔科由于诊疗操作多、器械周转快，很容易发生交叉感染，今年我院将口腔科作为感控质控的重点部门，每两周开展一次专项督查，严格落实“一人一用一消毒灭菌”要求，所有牙科手机、器械都必须经过清洗消毒灭菌方可使用，每次诊疗后立即消毒诊疗椅、物表，院感科每月采样监测口腔器械、物表，全年累计采样48批次，合格率97.9%，针对2份不合格样本，立即追溯整改，对操作人员进行专项培训，整改后未再出现不合格情况，同时要求所有侵入性操作前必须开展传染病筛查，有效降低了血源性传染病传播的风险。针对手术室，重点管控无菌技术操作、无菌物品管理、手术部位感染预防，全年开展手术部位感染目标性监测，累计监测各类手术326例，手术部位感染发生率0.92%，符合国家要求，针对部分手术医生无菌观念不强，铺巾污染后不及时更换的问题，开展了无菌技术专项培训考核，考核合格方可上台手术，整改后未再发生类似问题。针对血液透析中心，重点管控透析用水质量和传染病分区管理，每月采样监测透析用水，全年采样48份，全部合格，严格落实乙肝、丙肝等感染患者分区透析，专用器械，全年未发生透析相关感染事件。在重点部门质控基础上，我院针对核心感控措施开展常态化质控，首先是手卫生质控，针对既往基层医护人员手卫生意识淡薄、依从性低的问题，今年我院加大投入，在所有门诊诊室、病房病床旁、诊疗台都配备了速干手消毒液，新增放置点124个，解决了手卫生设施不足的问题，同时开展手卫生专项培训，每月抽查手卫生依从性，年初全院手卫生依从性仅为62%，年末提升至88%，其中医护人员依从性提升至92%，有效降低了经手传播感染的风险。其次是侵入性操作感控质控，基层医院日常开展大量静脉输液、肌肉注射、针灸、置管等侵入性操作，容易发生感染，今年我院严格落实“一人一针一管一用”要求，将侵入性操作感控纳入日常质控，每次督查都抽查操作流程，发现部分医护人员为了节省时间，存在换针不换管的情况，立即严肃整改，对相关人员进行处罚和再培训，全年未发生因侵入性操作不规范导致的感染事件。第三是多重耐药菌感染防控质控，建立了多重耐药菌筛查、报告、隔离制度，要求发现多重耐药菌感染患者后立即落实接触隔离，全年累计报告多重耐药菌感染病例48例，隔离措施落实率97.9%，未发生聚集性感染。第四是医疗废物和污水管理质控，针对既往基层医疗废物管理不规范的问题，今年我院重新改造了医疗废物暂存点，符合防渗防漏、防鼠防虫要求，建立了完整的收集转运登记制度，要求分类收集、双层包装、标识清晰，每季度开展专项质控检查，全年发现6次分类错误、2次登记不全，都立即整改到位，医院污水安装了自动消毒设备，每天监测余氯，每季度送第三方检测，各项指标均符合国家要求，未发生因医疗废物污水管理不当导致的感控风险。感控质控的核心是早发现、早干预，今年我院进一步完善了院感监测体系，建立了院感病例登记报告制度，要求临床科室发现院感病例24小时内上报院感科，院感科每月汇总分析全院院感数据，全年累计报告院感病例52例，漏报率从年初的5.2%下降到年末的1.5%，符合国家要求。建立了院感暴发预警机制，明确一旦同一科室3天内出现2例以上相同感染病例，立即启动预警调查，今年年初流感流行期间，儿科门诊短时间出现多例流感样病例，我们立即启动预警，落实发热患者分流、环境消毒、医护人员防护等措施，及时控制了疫情，未发生院内流感聚集性感染。今年我院还承担了医共体12家乡镇卫生院的感控质控指导工作，建立了“每月培训、每两月督查”的帮扶机制，每个季度组织一次乡镇卫生院感控人员集中培训，每两个月安排院感专职人员到各乡镇卫生院开展全覆盖质控督查，帮助排查风险隐患，指导整改，全年累计开展集中培训6次，培训乡镇卫生院感控人员126人次，开展督查6轮，累计帮助整改感控风险隐患78项，帮助6家乡镇卫生院完成了消毒供应中心改造，指导3家乡镇卫生院规范了医疗废物管理，有效提升了整个县域的感控质控水平，降低了基层医疗机构的感控风险。为了提升全员感控质控能力，今年我院开展了分层分类的感控培训，针对院感专职人员，安排1名专职人员到市级三甲医院进修学习3个月，提升专业能力，参加省级感控培训2次，掌握最新的质控要求；针对各科室兼职感控质控员，每月开展一次培训，培训内容包括感控风险识别、院感病例上报、科室自查方法，全年培训12次，参训56人次，考核合格率100%；针对全体医护人员，每月开展一次院级感控培训，内容包括手卫生、消毒隔离、多重耐药菌防控，全年培训12次，参训860人次；针对新入职人员、规培生、实习生，