（新）骨科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告(肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎)(2篇)

（新）骨科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告(肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎)(2篇)第一篇本次病例分析选取2021年6月我科接诊的1例47岁女性难治性肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎患者为研究对象，系统梳理其诊疗全流程、决策逻辑及预后随访结果，结合近年国内外指南进展总结诊疗经验，为同类疾病的规范化诊治提供参考。患者主诉右肩间断疼痛3个月，加重伴活动受限1周，3个月前无明显诱因出现右肩前外侧酸痛，活动后加重，休息后可部分缓解，自行外用活血化瘀类膏药、口服布洛芬后症状略有改善，未系统就诊。1周前拎重物后右肩疼痛突然加剧，夜间痛明显，影响睡眠，右上肢活动受限，无法完成梳头、穿脱套头衫等动作，遂至我科门诊就诊。患者既往体健，无糖尿病、甲状腺疾病史，无肩关节外伤、手术史，职业为家政服务人员，日常需频繁进行上肢抬举、提拉重物等操作。入院查体：右肩外观无畸形，无明显肿胀，结节间沟处压痛呈强阳性，右肩前外侧广泛轻压痛，Yergason试验阳性，Speed试验阳性，Neer征弱阳性，Hawkins征弱阳性，肩袖相关试验如落臂试验、冈上肌肌力试验、外旋抗阻试验均为阴性，右肩关节主动活动度：前屈上举100°，外展80°，体侧外旋15°，内旋可达腰3水平，右上肢感觉、血运、末梢循环正常，肱二头肌肌力4级，其余上肢肌力5级。辅助检查：X线右肩正位、腋位、Y位片显示，肱骨结节间沟上方可见类圆形高密度钙化影，边界清晰，大小约1.2cm×0.6cm，肩峰形态为Ⅰ型，无明显肩峰下骨刺，肱骨大结节无明显骨质增生，肩关节间隙正常；肌骨超声检查显示，肱二头肌长头腱走行连续，腱鞘内可见高回声团块，后方伴声影，周围腱鞘积液深度约0.3cm，动态扫描时钙化灶随肌腱同步活动，无明显撕裂征象；肩关节MRI平扫显示，肱二头肌长头腱走行区T1WI、T2WI均呈高信号，钙化灶呈低信号混杂高信号改变，周围腱鞘可见大量积液信号，冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌肌腱连续性完整，无明显撕裂信号，盂唇结构完整，无明显损伤征象。初步诊断：右肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎。诊疗过程严格遵循阶梯治疗原则，首先给予一线保守治疗方案：嘱患者避免右上肢提拉重物、过度抬举等动作，佩戴肩关节吊带制动1周，口服塞来昔布200mgbid，外用氟比洛芬凝胶贴膏1贴/12h，同时联合体外冲击波治疗，治疗能量设置为0.18mJ/mm²，冲击次数2000次，每周1次，共治疗3次，保守治疗期间同步指导患者进行钟摆运动、被动前屈爬墙等低强度康复训练，避免肩关节粘连。保守治疗4周后随访，患者疼痛VAS评分从初诊的7分降至5分，夜间痛基本消失，但活动后仍有明显酸痛，右肩关节主动活动度改善不明显，复查X线显示钙化灶体积无明显缩小，密度无降低，提示钙化灶为成熟期，自行吸收难度较大。经科室病例讨论后，给予二线微创治疗方案：超声引导下钙化灶穿刺灌洗联合糖皮质激素注射治疗。操作时患者取坐位，患肢外展30°，超声探头沿结节间沟长轴定位钙化灶，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，采用18G穿刺针沿超声引导路径进针，穿刺至钙化灶中心位置，回抽无血后注入0.9%生理盐水反复加压冲洗，共冲洗生理盐水20ml，直至冲洗液从初始的乳白色浑浊状态转为清亮，最后注入复方倍他米松1ml+2%利多卡因1ml混合液，拔针后局部按压5min，无菌敷料覆盖。术后嘱患者悬吊制动3d，3d后逐步恢复康复训练。术后2周随访，患者疼痛VAS评分降至3分，右肩关节活动度改善为前屈130°、外展110°、体侧外旋30°，术后4周复查X线显示钙化灶吸收约70%，仍残留少量散在钙化影，患者结节间沟仍有轻压痛，Speed试验弱阳性，活动后酸痛症状无进一步缓解，肌骨超声显示肱二头肌长头腱局部纤维退变明显，腱鞘仍有少量积液。再次与患者充分沟通病情，告知目前残留症状与长头腱本身退变、结节间沟慢性炎症相关，可选择继续保守观察，或行关节镜下钙化灶清除联合肱二头肌长头腱固定术，患者因日常需承担家务劳动，对肩关节功能要求较高，希望获得更彻底的治疗效果，自愿选择手术治疗。患者入院后完善术前常规检查，排除手术禁忌症，全麻成功后取侧卧位，患肢采用牵引架牵引，牵引重量3kg。常规建立肩关节后方观察入路，置入关节镜探查关节腔，可见盂唇结构完整，肩袖止点无明显撕裂，肱二头肌长头腱入点处约30%纤维磨损退变，表面附着白色钙化结晶，滑膜增生明显。建立前方操作入路，采用刨刀清理增生的滑膜组织，暴露钙化灶后用刮匙彻底刮除所有钙化组织，生理盐水反复冲洗清除残留钙化碎屑，再次探查长头腱，可见肌腱退变范围约1.5cm，无明显全层撕裂，评估长头腱稳定性，被动活动时肌腱在结节间沟内无明显脱位，但结节间沟骨面有明显退变磨损。为避免术后长头腱进一步退变、脱位或疼痛复发，选择行肱二头肌长头腱结节间沟固定术，于结节间沟近端拧入2枚3.0mm带线锚钉，采用不可吸收缝线将长头腱缝合固定于骨面，检查固定牢固，张力适中，再次冲洗关节腔，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。术后处理：悬吊制动2周，术后24h开始进行腕关节、肘关节主动活动，2周后拆除吊带，开始肩关节被动活动训练，6周后逐步开展主动活动及力量训练，3个月后恢复正常体力活动。术后随访结果：术后3个月患者疼痛VAS评分降至1分，右肩关节活动度完全恢复正常，前屈上举170°，外展160°，体侧外旋45°，内旋可达T12水平，Yergason试验、Speed试验均为阴性，肱二头肌肌力恢复至5级，X线复查显示钙化灶完全消失，锚钉位置良好；术后12个月随访，患者无疼痛复发，肩关节功能正常，ASES评分96分，日常活动无任何受限。病例分析部分首先聚焦诊断准确性，肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎的临床表现与肩袖损伤、肩峰下撞击综合征、粘连性肩关节囊炎等疾病高度相似，临床误诊率可达30%以上，本病例通过特异性体格检查结合多模态影像学检查明确诊断：Yergason试验、Speed试验对肱二头肌长头腱病变的特异性可达85%以上，X线作为初筛手段可快速识别钙化灶，肌骨超声可动态观察肌腱活动情况、判断钙化灶的质地与位置，MRI可清晰显示周围软组织合并损伤，三者联合应用有效避免了漏诊误诊，明确患者无肩袖撕裂、盂唇损伤等合并病变，为治疗方案的选择提供了精准依据。其次梳理治疗决策的逻辑合理性，本病例严格遵循国内外指南推荐的阶梯治疗原则，一线保守治疗对于钙化灶直径<1cm、急性期的患者有效率可达70%，但本患者钙化灶直径超过1cm，处于成熟期，质地坚硬，自行吸收难度大，因此保守治疗效果有限；超声引导下穿刺灌洗是目前保守治疗无效患者的首选二线方案，有效率可达75%-85%，其原理是通过机械冲洗破坏钙化灶、促进吸收，联合糖皮质激素注射可快速缓解炎症反应，本患者经穿刺治疗后症状明显改善，但因长头腱本身存在明显退变，钙化灶嵌入肌腱纤维内部，无法通过穿刺完全清除，因此残留慢性疼痛症状，具备明确的手术指征。手术方案选择方面，目前对于肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎的手术方式主要包括单纯钙化灶清除、长头腱固定、长头腱切断三种，单纯钙化灶清除仅适用于年轻、肌腱质量好、无明显退变的患者，术后存在疼痛复发、长头腱撕裂的风险；长头腱切断操作简单，术后恢复快，但可能出现Popeye畸形、肱二头肌肌力下降等并发症，更适合高龄、对功能要求低的患者；本患者为中年女性，对外观及上肢肌力要求较高，长头腱虽有退变但无严重撕裂，因此选择钙化灶清除联合长头腱固定术，既彻底清除了病变组织，又保留了肱二头肌的正常功能，避免了远期并发症，与患者的需求高度匹配。讨论部分结合近年研究进展分析，肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎的发病机制目前尚未完全明确，主流观点认为与肌腱反复微损伤、局部缺血缺氧、羟基磷灰石晶体沉积密切相关，好发于30-50岁人群，女性发病率略高于男性，长期从事上肢反复抬举职业的人群发病率是普通人群的2.3倍，本患者作为家政服务人员，长期频繁的上肢活动导致肱二头肌长头腱在结节间沟内反复摩擦，出现慢性退变，是发病的主要诱因。目前体外冲击波治疗的应用越来越广泛，其通过空化效应破碎钙化灶、促进局部血液循环，对于急性期、钙化灶较小的患者效果显著，本病例因钙化灶处于成熟期、质地坚硬，冲击波治疗效果不佳，提示临床应用时要根据钙化灶的分期选择合适的适应症。超声引导下穿刺灌洗的操作要点在于精准定位，避免损伤肌腱纤维，糖皮质激素注射的剂量不宜超过1ml，一年内注射次数不超过3次，避免诱发肌腱变性。关节镜手术的优势在于创伤小、恢复快，可同期处理合并的肩袖损伤、肩峰下撞击等病变，临床有效率可达90%以上，是难治性病例的首选治疗方案。本次病例诊疗过程中，我全程参与了患者的接诊、保守治疗方案制定、超声引导下穿刺操作、手术配合及术后随访，深刻体会到规范化阶梯治疗与个性化方案选择的重要性，治疗过程中要充分与患者沟通，结合患者的职业特点、功能需求制定最适宜的方案，而不是机械套用指南。同时多模态影像学的联合应用是精准诊疗的前提，术前通过X线、超声、MRI全面评估病变情况，可有效避免漏诊合并损伤，提高治疗效果。术后规范化的康复训练是保证疗效的关键，本病例术后根据康复阶段逐步调整训练方案，是患者功能完全恢复的重要保障，也为我后续处理同类病例积累了宝贵的临床经验。第二篇本次病例分析选取2022年2月我科接诊的1例62岁男性2型糖尿病合并双侧肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎患者为研究对象，针对其基础疾病复杂、症状反复、双侧发病的特殊性，梳理诊疗决策的难点与优化路径，总结老年合并基础疾病患者同类疾病的诊疗经验。患者主诉双侧肩关节间断疼痛1年，左侧加重2周，1年前无明显诱因出现双侧肩关节酸痛，活动后加重，休息后可缓解，当地医院诊断为“肩周炎”，给予口服止痛药、针灸理疗等治疗后症状时轻时重，未系统检查。2周前受凉后左侧肩关节疼痛突然加剧，夜间痛明显，无法左侧卧位，左上肢抬举受限，无法自行吃饭、穿衣，遂至我科就诊。患者既往2型糖尿病史12年，长期口服二甲双胍0.5gtid、格列美脲2mgqd，空腹血糖波动在8-11mmol/L，血糖控制不佳；原发性高血压病史5年，口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg；无肩关节外伤、手术史，退休前为搬运工，长期从事重体力劳动，退休后日常爱好打太极拳。入院查体：双侧肩关节外观无畸形，左侧结节间沟压痛强阳性，右侧结节间沟压痛弱阳性，左侧Yergason试验、Speed试验均为强阳性，右侧为弱阳性，双侧肩袖相关试验均为阴性，左侧肩关节主动活动度：前屈上举80°，外展70°，体侧外旋10°，内旋可达腰4水平，肱二头肌肌力4-级；右侧肩关节主动活动度：前屈上举120°，外展110°，体侧外旋35°，内旋可达T12水平，肱二头肌肌力5级，双侧上肢感觉、血运正常。辅助检查：X线双侧肩关节正位片显示，左侧肱骨结节间沟旁可见不规则高密度钙化影，大小约1.5cm×0.8cm，密度不均，右侧结节间沟旁可见小圆形高密度影，大小约0.6cm×0.4cm，双侧肩峰无明显骨刺，肩关节间隙正常；肌骨超声显示，左侧肱二头肌长头腱增粗，腱内可见高回声钙化灶，后方伴声影，周围腱鞘积液深度约0.5cm，肌腱连续性尚完整，右侧肱二头肌长头腱内可见高回声小结节，周围腱鞘少量积液；肩关节MRI显示，双侧肱二头肌长头腱走行区信号增高，左侧钙化灶部分突入关节腔，长头腱近止点处约60%纤维退变，部分纤维撕裂，冈上肌肌腱上表面部分磨损，无全层撕裂，肩峰下滑囊少量积液，盂唇结构完整。初步诊断：双侧肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎；2型糖尿病；原发性高血压2级（中危）。诊疗过程首先针对基础疾病进行优化管控，患者入院时空腹血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白8.7%，血糖控制不佳，一方面会影响钙化灶的吸收，另一方面会增加有创操作的感染风险，因此请内分泌科会诊调整降糖方案，改为门冬胰岛素30早18U、晚16U皮下注射，联合二甲双胍0.5gtid口服，监测空腹血糖控制在7mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下；请心内科会诊调整降压方案，加用缬沙坦80mgqd口服，血压控制在130/80mmHg左右，为后续治疗创造安全条件。针对双侧病变采取差异化治疗方案，右侧病变较轻，钙化灶直径<0.6cm，疼痛症状不明显，首先给予一线保守治疗：口服依托考昔60mgqd，连用2周，外用洛索洛芬钠贴剂1贴/12h，联合体外冲击波治疗，能量设置为0.16mJ/mm²，冲击次数1800次，每周1次，共治疗4次，同时指导患者进行居家康复训练，避免上肢过度用力、抬举重物，注意肩部保暖。左侧病变较重，钙化灶直径超过1cm，疼痛明显，活动受限严重，首先尝试超声引导下钙化灶穿刺灌洗治疗，操作过程同常规流程，共冲洗生理盐水25ml，冲洗液可见大量白色钙化颗粒，术后注入复方倍他米松1ml+2%利多卡因1ml，术后2周随访患者左侧疼痛VAS评分从初诊的8分降至4分，活动度略有改善，但术后4周患者疼痛再次加重，VAS评分回升至7分，复查X线显示左侧钙化灶仅吸收约30%，仍有大量残留，肌骨超声显示长头腱退变明显，腱鞘积液再次增多，提示保守治疗效果不佳。经科室病例讨论及与患者充分沟通，患者希望彻底解决左侧疼痛问题，改善生活质量，自愿选择关节镜手术治疗。完善术前相关检查，排除手术禁忌症，全麻成功后取侧卧位，患肢牵引重量3kg，建立后方观察入路，关节镜探查可见左侧肱二头肌长头腱近止点处约60%纤维撕裂，钙化灶嵌入撕裂的肌腱纤维内，表面附着大量白色结晶，滑膜增生充血明显，冈上肌肌腱上表面磨损，肩峰下间隙狭窄，存在轻度撞击，盂唇无明显损伤。建立前方操作入路，首先刨除增生的滑膜组织，暴露钙化灶后用刮匙彻底刮除所有钙化组织，生理盐水反复冲洗清除钙化碎屑，清理长头腱退变撕裂的纤维组织，评估肌腱长度与质量，剩余健康肌腱组织足够进行固定，同期行肩峰下成形术，打磨肩峰前外侧骨刺，扩大肩峰下间隙，处理冈上肌肌腱磨损部位。随后于结节间沟中上部拧入1枚3.0mm带线锚钉，采用不可吸收缝线将长头腱缝合固定于骨面，检查固定牢固，张力适中，再次冲洗关节腔，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。术后处理：悬吊制动3周，术后常规应用抗生素24h预防感染，密切监测血糖、血压，维持血糖、血压稳定，术后24h开始进行腕关节、肘关节主动活动，3周后拆除吊带，在康复师指导下逐步进行肩关节被动活动训练，6周后开展主动活动训练，8周后逐步进行力量训练，术后3个月恢复正常活动。随访结果：术后1个月左侧肩关节疼痛VAS评分降至2分，主动活动度改善为前屈上举130°，外展110°，体侧外旋30°，肱二头肌肌力4+级；右侧保守治疗3个月后随访，疼痛VAS评分降至1分，活动度完全正常，X线复查显示右侧钙化灶完全吸收，左侧钙化灶完全清除，锚钉位置良好；术后6个月随访，双侧肩关节无明显疼痛，左侧活动度完全恢复正常，前屈上举170°，外展160°，肱二头肌肌力5级，ASES评分左侧92分，右侧98分，患者可正常进行打太极拳等日常活动；术后18个月随访，无疼痛复发，血糖控制稳定，糖化血红蛋白6.8%，肩关节功能良好。病例分析首先聚焦诊断难点，老年合并糖尿病的双侧肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎临床较为少见，症状与粘连性肩关节囊炎、糖尿病性周围神经病高度相似，本病例初诊曾被误诊为肩周炎，延误了诊疗。三者的鉴别要点在于：粘连性肩关节囊炎表现为全方向的肩关节活动受限，结节间沟无局限性压痛，Yergason试验、Speed试验阴性；糖尿病性周围神经病表现为双侧上肢对称性麻木、疼痛，呈手套样分布，无明确的压痛点，神经传导速度检查可见神经损伤；而肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎以结节间沟局限性压痛为主要特点，Yergason试验、Speed试验阳性，影像学可见明确的钙化灶，本病例通过体格检查结合多模态影像学检查明确诊断，避免了误诊。其次分析治疗决策的合理性，本病例的核心难点在于患者合并糖尿病，双侧发病，基础疾病复杂。首先，高血糖是钙化性肌腱炎的独立危险因素，糖尿病患者的发病率是普通人群的3-4倍，其机制在于高血糖会导致肌腱胶原纤维糖化变性，局部血供减少，羟基磷灰石晶体更容易沉积，且糖尿病患者的钙化灶体积更大，质地更硬，保守治疗的有效率仅为40%左右，远低于普通人群，因此对于糖尿病合并钙化性肌腱炎的患者，治疗首先要严格管控血糖，将血糖控制在合理范围，既可以提高保守治疗的有效率，也可以降低有创操作的感染风险，本病例术前调整血糖2周，达到安全标准后才开展有创操作，围手术期未出现感染等并发症。针对双侧病变的差异化治疗是本病例的另一核心要点，临床对于双侧发病的患者，要根据病变的严重程度、症状特点选择不同的治疗方案，避免过度医疗。本病例右侧病变较轻，钙化灶小，处于亚急性期，因此选择保守治疗就获得了理想的效果，避免了不必要的有创操作；左侧病变较重，钙化灶大，合并长头腱部分撕裂，保守治疗及穿刺灌洗效果不佳，因此选择手术治疗，同期处理合并的肩峰下撞击、肩袖磨损，彻底解决了病变问题，符合个性化治疗的原则。手术方案选择方面，本病例为老年男性，对上肢功能有一定要求，希望保留肱二头肌的肌力，避