急性缺血性卒中再灌注治疗时间窗

卒中专题·医学教育急性缺血性卒中再灌注治疗时间窗溶栓·取栓·组织窗·时间就是大脑汇报时间2026年内容导览01时间就是大脑再灌注治疗的紧迫性与病理生理基础02静脉溶栓时间窗从4.5小时到24小时的证据演进03血管内取栓时间窗大血管闭塞的窗口扩展与影像筛选04组织窗与流程质控影像分层决策与救治体系改进时间就是大脑每延误一分钟，190万神经元不可逆死亡再灌注治疗是急性期救治的核心策略01卒中疾病负担严峻卒中已跃居我国居民死亡和成人残疾的首位病因缺血性卒中占比占全部卒中的80%以上，是急性期救治的主要对象。年新发规模我国每年新发脑梗约394万例。救治缺口其中67%至75%的患者超过4.5小时时间窗，致残率高达70%以上。首位病因卒中已跃居我国居民死亡和成人残疾的首位病因。抢救窗口由半暗带决定卒中后每分钟约190万个神经细胞死亡不可逆坏死完全缺血超过5分钟即开始不可逆坏死功能损失每延误1小时大脑功能损失相当于正常衰老3.6年缺血半暗带梗死核心区周围存在缺血半暗带可挽救区域半暗带细胞功能受损但未坏死及时恢复血流仍可挽救再灌注现状与救治缺口再灌注治疗是急性缺血性卒中急性期治疗的关键策略，目标是尽早恢复脑血流、挽救缺血半暗带“时间窗内到达”与“时间窗内治疗”之间仍存在显著缺口院前延误持续缩短4.8小时2019年院前延误中位数↓缩短至3.2小时2025年院前延误中位数中国卒中登记Ⅲ期溶栓率提升有限4.6%2019年静脉溶栓率↑提升至7.9%2025年静脉溶栓率提升幅度有限静脉溶栓时间窗从4.5小时到24小时的证据跨越药物升级与影像筛选共同拓宽救治机会02越早溶栓获益越大溶栓获益与出血风险均与发病时长密切相关，越早治疗获益越大发病时长决定溶栓获益与风险超时间窗的影像筛选溶栓4.5小时以后，溶栓决策从时间依赖转向影像依赖RECOMMEND推荐溶栓人群发病4.5至9小时、NIHSS评分4至26分、存在梗死核心/低灌注不匹配者，推荐阿替普酶静脉溶栓（Ⅰ类推荐，A级证据）醒后卒中或距最后正常时间超过4.5小时，MRI提示DWI-FLAIR不匹配者，推荐阿替普酶静脉溶栓（Ⅰ类推荐，A级证据）≠MISMATCH不匹配量化标准梗死核心体积小于70ml低灌注体积与梗死核心体积比大于1.2不匹配体积大于10ml发病时间判定以最后被看见正常的时间为起点4.5至24小时仍可溶栓90天功能结局对比40.3%▲+14pp90天mRS0至1分阿替普酶组vs标准治疗组26.3%55.4%90天mRS0至2分阿替普酶组vs标准治疗组45.7%HOPE研究概况372例患者，来自中国

26家

卒中中心入选标准核心体积≤70ml、低灌注与核心体积比≥1.2、体积差≥10ml溶栓药物1+3格局药物推荐级别剂量与用法阿替普酶Ⅰ类推荐，A级0.9mg/kg，最大90mg，10%静推、余量1小时滴完替奈普酶Ⅰ类推荐，A级0.25mg/kg，最大25mg，单次静脉推注瑞替普酶Ⅱa类推荐，B级10U静推，30分钟后重复一次重组人尿激酶原Ⅱa类推荐，B级50mg，30分钟滴完血管内取栓时间窗血管再通率可达80%至90%时间窗不再是排除取栓的唯一标准036小时内取栓适应证发病

6小时

内，机械取栓血管再通率可达

80%至90%，效果优于单纯静脉溶栓闭塞部位前循环颈内动脉近端或大脑中动脉

M1段

闭塞入选标准NIHSS≥6分，卒中前mRS0至1分，ASPECTS3至10分（Ⅰ类推荐，A级证据）桥接策略4.5至6小时内同时符合溶栓与取栓条件者，先溶栓、后取栓6至24小时仍可获益影像筛选下，超时间窗取栓获益明确DAWN研究NNT为2.8DEFUSE3研究NNT为3.6组间良好预后比例对比取栓患者分层标准ASPECTS分值越高，推荐等级越强；时间窗不再是排除取栓的唯一标准。时间窗影像与临床条件推荐等级6小时内ASPECTS3至10分、NIHSS大于等于6分、mRS0至1分

Ⅰ类推荐，A级

6至24小时ASPECTS6至10分、NIHSS大于等于6分、mRS0至1分

Ⅰ类推荐，A级

6至24小时ASPECTS3至5分、年龄小于80岁、影像无占位效应

Ⅰ类推荐，A级

6小时内ASPECTS0至2分、年龄小于80岁

Ⅱa类推荐，B-R

组织窗与流程质控脑组织是否还活着才是关键影像分层与流程质控决定最终获益04组织窗量化标准梗死核心与低灌注的量化定义，治疗决策依据从时间转为脑组织状态梗死核心定义CTP显示rCBF小于30%且CBV低于2.0ml/100g低灌注定义rCBF小于30%且Tmax大于6秒取栓与溶栓筛选标准筛选指标血管内取栓静脉溶栓核心体积小于

70ml小于

70ml低灌注/核心比大于等于

1.8大于

1.2不匹配体积大于等于

15ml大于

10mlDWI-FLAIR不匹配DWI序列可见缺血性病变，而FLAIR序列无实质高信号溶栓取栓并行推进核心原则：并行推进，不延迟取栓安全性双指征者静脉溶栓总体安全且推荐使用，Ⅰ类推荐，A级证据时效性尽早启动静脉溶栓应尽快启动，不应为观察临床反应而延迟血管内治疗时间窗4.5至6小时内符合双条件者，建议先溶栓、后取栓救治质量关键指标将时间窗理念落到可考核的质量目标将时间窗理念落到可考核的质量目标≤30minDNT中位数到院至静脉溶栓用药时间时间窗核心指标≤70minDPT中位数血管内治疗穿刺时间再灌注关键指标≥50%90天预后良好率mRS0至1功能预后指标≤25%致死致残率