成人Still病教学查房完整课件

教学查房成人Still病教学查房完整课件发热·皮疹·关节痛·铁蛋白升高汇报人风湿免疫科日期2026年09月课程导览01疾病概述与流行病学认识AOSD本质与疾病负担02病因与发病机制剖析固有免疫过度激活03临床表现与识别掌握三联征及系统受累04诊断标准与鉴别精通两大核心诊断标准05治疗进展与预后规范分层治疗与长期管理疾病概述与流行病学认识AOSD本质与疾病负担01AOSD的定义与本质特征一种少见的、病因不明的全身性自身炎症性疾病AOSD是一种少见的全身性自身炎症性疾病，病因不明，以反复高热、皮疹、关节炎及白细胞增高为核心表现。定核心特征与定义核心表现发热、皮疹、关节炎或关节痛、咽痛，伴肝脾及淋巴结肿大、外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高病因尚不明确，目前认为是遗传易感个体在环境触发因素作用下引发的异常免疫反应属性该病不产生自身抗体，不具备经典自身免疫病的血清学特征机制反复高热、炎症小体激活、对IL-1β抑制剂反应良好，更接近自身炎症性疾病范畴意义AOSD是临床上发热待查的主要病种之一，早期识别具有重要意义sJIA与AOSD的统一认知两者被视为

同一种疾病

，仅发病年龄不同19世纪末Still首次发现在儿童中发现该病英国儿科医生

Still

首次报告20世纪70年代初Bywaters提出成人概念在年轻成人中描述类似表现提出

成人斯蒂尔病

概念1997年儿童期形式更名sJIA更名为幼年特发性关节炎系统型即

sJIA当前EULAR与PReS联合建议统一命名统一命名为Still病不再按年龄区分核心共识sJIA发病年龄在16岁以内，表现为每日发热、皮疹和关节炎；以往认为超过16岁即诊断为AOSD目前普遍认为sJIA和AOSD具有相似的临床特征和免疫病理学特征流行病学特征与疾病负担发病率低、年龄集中，却是发热待查的重要病种约0.16～0.4/10万全球发病率处于低水平，但AOSD是发热待查的重要病种约70%病例集中于20～40岁发病高峰呈15～25岁与36～46岁双峰流行病学核心指标流行病学指标关键数据全球发病率约（0.16～0.4）/10万患病率约（0.73～6.77）/10万高发年龄20～40岁最高，约占

70%发病高峰15～25岁、36～46岁双峰60岁后起病约占

7%～10%性别差异女性发病率稍高于男性临床特征非特异性，容易误诊和漏诊50岁以上出现典型症状时，应优先排除血液病或肿瘤10%～20%AOSD占不明原因发热患者的比例发热待查重要病种病因与发病机制剖析固有免疫过度激活02固有免疫过度激活是核心发病的中心环节是IL-1β的过量生成遗传背景触发多基因全身性自身炎症性疾病AOSD是典型的多基因全身性自身炎症性疾病，致病基因尚不明确。危险信号PAMP·DAMP病毒及细菌感染产生感染产生危险信号：PAMP

与

DAMP。识别激活TLRToll样受体结合，激活炎症小体危险信号与巨噬细胞、中性粒细胞的

Toll样受体

结合，激活

NLRP3炎症小体。核心效应caspase生成活化的IL-1β炎症小体激活导致

caspase

激活，生成活化的

IL-1β。级联放大炎症多种促炎细胞因子过度生成这一中心环节引发强烈的先天免疫细胞激活，并导致多种促炎细胞因子过度生成。细胞因子风暴与抗炎缺陷促炎过度与抗炎不足，共同推动炎症风暴促炎因子过度放大与抗炎机制功能缺陷并存，共同导致炎症失控。促促炎放大机制IL-1β激活过度生成IL-6、IL-18、IL-8、IL-17、TNF等多种促炎细胞因子逆行激活IL-1逆行激活作用进一步加重级联反应报警素参与放大：S100蛋白与糖基化终产物（AGEs）抗抗炎机制缺陷细胞缺乏调节性T细胞和NK细胞缺乏IL-10不足IL-10生成不足清除障碍脂质介质清除障碍受体不足可溶性AGEs受体等缓解相关分子模式产生不足遗传易感与感染触发遗传易感个体在感染等环境因素触发下发病遗传易感与感染触发共同构成AOSD发病的双重驱动遗遗传背景关键位点HLA-DRB1第37位点与HLA-DQA1第34位点是中国人群AOSD最重要的遗传易感位点研究一致HLA-DQB1*06:02、HLA-DRB1*15:01、HLA-DQA1*01:02亦与易感性相关，与日本研究报道一致器官受累HLA-DRB1*15等位基因与肺部受累及药物疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状样反应相关感感染触发咽部前驱细菌或病毒感染是AOSD高危因素，患者常在起病前或复发前出现咽痛或咽炎报道病原已报道相关病原包括EB病毒、巨细胞病毒、细小病毒B19、风疹病毒，以及耶尔森菌、弯曲杆菌、支原体等临床表现与识别掌握三联征及系统受累03临床表现与识别掌握三联征及系统受累03弛张热是最突出表现见于84.7%～100%的患者，可为早期唯一症状典型热型为弛张热，通常傍晚或夜间体温开始上升热发热特征体温与寒战体温迅速达到或超过39℃，伴或不伴寒战热峰与自行退热每日一次热峰，偶有两个热峰；部分患者未经退热处理，次日体温可自行降至正常持续时间发热持续时间大于1周况一般情况与提示热退后状态热退后患者活动自如，一般情况尚可临床提示发热可以是AOSD早期唯一的临床症状，遇不明原因发热患者时应想到本病可能三文鱼色皮疹热起疹消约见于51.8%～87.1%的患者典型皮疹呈橙红色三文鱼色斑疹，热起疹出、热退疹消，与发热相伴随。皮肤病理提示非特异性炎症，真皮浅层及血管周围轻度多种炎细胞浸润，无明确血管炎典型皮疹外观一过性不痛不痒的三文鱼色斑疹或斑丘疹，呈橙红色分布主要分布于躯干或肢体近端，偶见于面部、手足掌伴随规律热起疹出、热退疹消，与发热相伴随非典型皮疹变异类型持续性色素样丘疹、瘙痒性荨麻疹样皮疹伴皮肤划痕症、鞭笞样皮疹等临床警示患者常具较高铁蛋白水平，易合并严重系统性并发症，并对糖皮质激素治疗抵抗关节症状与特征性体征第二常见症状，与发热有一定相关性AOSD关节症状是AOSD的核心表现，关节液分析与特征性体征为诊断提供关键依据特征性体征累受累特点5项患病率关节痛或关节炎见于超过2/3的患者，可为多关节或单关节炎热型关联发热时加重、热退后缓解，可累及任意关节好发关节膝、腕、踝、肘、近端指间关节最常累及，部分呈双侧对称性多关节炎，与类风湿关节炎相似关节液白细胞计数增多，大于2000细胞/立方毫米，中性粒细胞占40%～95%滑膜活检呈非特异性滑膜炎进进展风险与特征性体征2项关节破坏随着疾病进展，约1/3的患者会出现关节破坏特征性体征双侧腕关节强直，而无掌指关节或近端指间关节结构性损伤，高度支持AOSD诊断多系统受累与实验室特征三联征之外，多系统表现与实验室异常共同构成诊断线索全景多系统受累，实验室异常构成关键线索症状多样但指向明确，铁蛋白显著增高是重要诊断提示其他常见症状4项肌痛见于56.2%～83.9%患者，常不伴肌酶升高、肌电图改变咽痛多见于疾病早期，发热时加重、热退后缓解，咽拭子培养阴性脾肿大及弥漫对称性淋巴结肿大淋巴结活检多为反应性增生，需排除恶性淋巴瘤肝肿大或肝酶升高81.3%患者表现，多数经治疗2个月内完全恢复实验室特征4项外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高血沉明显增快、C反应蛋白升高血清铁蛋白显著增高是重要诊断线索类风湿因子与抗核抗体通常阴性诊断标准与鉴别精通两大核心诊断标准04Yamaguchi主要标准国内最常用的诊断标准，量化指标明确主要条件具体内容条件一发热≥39℃

并持续

1周以上条件二关节痛持续

2周以上条件三典型皮疹，非瘙痒性斑丘疹，粉红色与发热同时存在条件四白细胞≥10×10⁹/L

，伴中性粒细胞分类≥80%确诊要求：符合

至少5条标准

，其中至少包括

2项主要标准

，且经除外标准四项主要条件中，发热与关节痛的

持续时间

是重要鉴别维度；每项临床表现均非AOSD特有，需结合次要条件与排除结果综合判断次要条件与排除性诊断AOSD诊断的核心特质是排除性诊断成人Still病（AOSD）的诊断依赖排除性诊断策略：先识别次要条件，再系统排除三大方向。确诊后仍应在治疗与随访中随时注意排除感染、肿瘤和其他疾病，及时修订诊断。次要条件4项咽炎或咽痛发热伴随的咽部表现淋巴结病和/或脾肿大网状内皮系统受累征象肝酶异常即转氨酶升高类风湿因子与抗核抗体阴性均阴性必须排除的三大方向3项感染性疾病败血症、传染性单核细胞增多症、结核及深部真菌感染等恶性肿瘤尤其恶性淋巴瘤、白血病其他风湿病系统性红斑狼疮、血管炎、有明确关节外征象的风湿性疾病Fautrel标准对比解读Fautrel标准敏感度80.60%、特异度98.50%Yamaguchi标准主要条目4项主要条件次要条目4项次要条件判定规则至少5条且含2项主要客观指标白细胞、中性粒细胞比例Fautrel标准主要条目6项主要标准次要条目2项次要标准判定规则至少4条主要，或3条主要加2条次要客观指标多核白细胞比例、糖化铁蛋白比率Fautrel主要标准：峰热≥39℃、关节痛、一过性红斑、咽炎、多核白细胞比例≥80%、糖化铁蛋白比率≤20%更侧重炎症客观指标，不以类风湿因子和抗核抗体阴性、肝酶异常为前提其他可供参考的标准还有Cush标准与ARA标准诊断流程与临床思维先考虑、再排除、后确诊AOSD诊断遵循

先纳入、再排除、后确诊

的五步递进路径，全程依赖临床综合判断。1纳入鉴别不明原因发热、皮疹、关节痛，尤其青年女性，应将AOSD纳入鉴别诊断。2采集病史详细记录发热曲线、皮疹与发热的时序关系、关节受累特点。3完善检查血常规、血沉、C反应蛋白、血清铁蛋白、类风湿因子、抗核抗体。4系统排除排除感染、肿瘤及其他风�湿病，必要时行血培养、影像学、骨髓穿刺、淋巴结活检。5逐条比对按Yamaguchi或Fautrel标准逐条比对，得出诊断结论。血清学与影像学均无特异性指标任何单一检查都不能确诊诊断是动态过程随访中病情变化时应重新评估诊断治疗进展与预后规范分层治疗与长期管理05治疗目标与达标节奏目标不止于退热，终局是

无药缓解第7天体温下降，C反应蛋白下降一半以上第4周无发热，关节肿痛明显减轻，C反应蛋白正常第3个月达到临床无疾病活动，泼尼松减至每日不超过0.1毫克每公斤体重第6个月达到临床无疾病活动并完全停用激素三层递进目标L1临床无疾病活动：某时间点无任何症状，血沉和C反应蛋白正常L2缓解：临床无疾病活动状态持续至少6个月，不论是否用药L3无药缓解：停用所有药物后仍无症状、炎性指标正常，并维持至少6个月关键达标时间表时间节点达标内容第7天体温下降，C反应蛋白下降一半以上第4周无发热，关节肿痛明显减轻，C反应蛋白正常第3个月达到临床无疾病活动，泼尼松减至每日不超过0.1毫克每公斤体重第6个月达到临床无疾病活动并完全停用激素分层治疗与药物选择药物类别定位与要点非甾体抗炎药适用于轻症；2024EULAR/PReS建议无循证证据支持疗效，诊断评估期间应限制使用糖皮质激素中重度首选，快速控制炎症；定位为救火队，目标半年内减停传统合成DMARDs甲氨蝶呤最常用，推荐

7.5～17.5毫克

每周，可帮助激素减量生物制剂IL-1或IL-6抑制剂，确诊后应尽早启用，而非常规药失败后的补救高白细胞计数、高铁蛋白血症和多脏器受累是激素临床反应的阴性预测因子甲氨蝶呤无法控制疾病时，可考虑环磷酰胺、硫唑嘌呤等其他DMARDs生物制剂与靶向治疗进展IL-1或IL-6抑制剂是Still病治疗的核心药物因IL-1抑制剂阿那白滞素2023年10月通过NMPA罕见病药物快速审评，2025年3月正式在国内上市，获批适应证含斯蒂尔病代表药物卡那单抗、利纳西普亦为IL-1抑制剂的代表药物早期使用可能比后期给药更有效，可减少糖皮质激素依赖策IL-6抑制剂托珠单抗可控制疾病活动性并减少糖皮质激素用量，早期给药缓解率更高疾病评估部分患者C反应蛋白恢复正常后仍可能存在疾病活动和关节炎，需仔细评估新新型靶点方向新选择IL-18靶向治疗、依马利尤单抗、JAK抑制剂等为难治性病例提供新选择并发症预警与处理要点潜在致命并发症可能随时出现巨噬细胞活化综合征（MAS）2