中国原发性肝细胞癌放射治疗指南

中国原发性肝细胞癌放射治疗指南适应证·靶区·剂量·技术·联合2026课程导览01背景与放疗定位共识框架与临床价值02适应证与禁忌证CNLC分期锁定获益人群03靶区与剂量处方GTV至PTV与BED约束04技术与联合治疗技术选择与靶免协同05评估与随访mRECIST与随访闭环01指南背景与放疗定位放疗是继手术、肝移植之后的重要治疗选择放疗在肝癌治疗中的定位放疗已从辅助手段走向根治性选择，适应证正随技术与循证证据扩展而持续前移。疾病负担沉重年新发每年新发约36.77万例年死亡年死亡约31.65万例排位居国内第4位常见恶性肿瘤、第2位肿瘤致死病因5年生存率5年生存率仅14.4%确诊多数患者确诊时已处中晚期，失去手术机会共识框架落地总体推荐10条推荐意见制定单位中国医师协会肝癌专业委员会2025年《肝细胞癌外放射治疗专家共识》五大要素覆盖放疗目的与患者获益、靶区与剂量、放疗技术、联合药物治疗、放疗后随访SBRT循证依据研究基础基于近5年32项高质量临床研究，含Ⅲ期RCT7项制定标准按牛津循证医学中心2011版证据分级与ASCO推荐强度制定核心价值为放疗科实施标准化SBRT提供直接依据版本配套《肝细胞癌体部立体定向放射治疗专家共识（2025版）》共识框架与五要素体系把握这一框架，即可在

MDT讨论中快速定位放疗的角色与边界：判断患者处于哪一分期、放疗想达成何种目的、剂量能否达标、正常肝能否耐受。寡转移与癌栓等复杂情景下，正是这五要素的逐项核对，决定了放疗方案是否成立。放疗目的与患者获益明确目标明确根治、新辅助、辅助、姑息、桥接的各自目标。放疗靶区与剂量规范勾画规范

GTV、CTV、ITV、PTV

与处方剂量、OAR

限量。放疗技术精准实施强调图像引导与呼吸运动管理。放疗联合药物治疗联合指征界定靶向、免疫联合的适用条件与风险。放疗后随访疗效评估统一疗效评估节点与复查方案。02适应证与禁忌证分期精准，获益可期按CNLC分期锁定放疗适应证放疗适应证以CNLC分期

为锚分层判断，各期获益路径不同。Ⅲa期分层01可切除者术前新辅助放疗

18Gy/6Fx，4周后手术，1、2年生存率及无疾病生存率显著优于直接手术02不可切除者TACE联合放疗姑息治疗Ⅲb期对症01骨转移姑息放疗止痛有效率

70%–80%02淋巴结转移推荐IGRT03肺、肾上腺转移姑息放疗联合靶向药物桥接治疗01SBRT可作为肝移植前桥接治疗，适合Child-PughC级患者早期根治CNLCⅠa、部分Ⅰb期，不能手术或消融、或拒绝有创治疗者，SBRT可作为根治性手段（推荐级别2B）早期小肝癌定义：单发最大径≤5cm，或多病灶≤3个且最大径≤3cm，无血管侵犯或肝外转移，Child-PughA或B级中期联合CNLCⅡa、Ⅱb期不能手术的大肝癌，推荐TACE联合放疗（1A级推荐），疗效优于单纯TACE禁忌证与肝功能动态评估肝储备临界者，宁可降低单次剂量或增加分次，不以肝功能失代偿换取肿瘤控制。绝对禁忌Child-PughC级、全肝弥漫播散＞70%、ECOG≥3分或预期生存＜3个月、癌栓侵犯肠系膜上静脉/下腔静脉、INR＞1.5或血小板＜50×10⁹/L逐项核对，任一满足即不作为放疗对象相对禁忌既往肝脏大剂量放疗史、门静脉主干完全阻塞伴侧支循环不足、活动性肝炎未控制须MDT讨论后谨慎实施，必要时剂量由50Gy下调至35–40Gy动态评估治疗前72小时内复查肝功能及凝血功能治疗前72小时内复查肝功能及凝血功能治疗中每2周监测一次，及时调整方案03靶区勾画与剂量处方靶区精准，剂量达标靶区勾画：从GTV到PTV处方剂量报告以原始PTV为准；危及器官须同时精确勾画，这是剂量约束成立的先决条件。GGTV·影像可辨识的肿瘤病灶须包含肝内肿瘤、血管癌栓及肝外转移灶GGTV·精准界定基于多模态MRI评估，优先采用CT-MRI图像融合结合多期相影像精准界定癌栓勾画需融合动态增强CT/MRI与DSA影像CCTV·潜在亚临床微浸润区域SBRT中通常不需常规外扩癌栓放疗时CTV在GTV外扩3–5mm，避开正常肝组织IITV·补偿呼吸运动等器官位移采用4D-CT评估运动幅度国内常用腹部加压结合4D-CT确定ITVPPTV·补偿分次间摆位误差尚无统一标准，通常外扩3–10mm个体化制订剂量处方与BED达标处方以BED为核心约束·SBRT24–60Gy/3–10次（推荐

BED≥80Gy）SBRT：24–60Gy/3–10次›癌栓共识：BED≥100Gy›常规分割：50–75Gy/1.8–2.0Gy每次正常肝限量保留功能性肝体积>700mlChild-PughA·肝平均剂量<15Gy40–50Gy/3次：正常肝>700ml且V15Gy<50%癌栓按程氏分型梯度给量4项Ⅰ型：45–50Gy/5次Ⅱ型：35–40Gy/5次Ⅲ型：30Gy/3次门静脉癌栓姑息：30–50Gy/10–25次消化道与脊髓限量胃肠道受照<25Gy时出血概率约

3.0%精细分割可降至1.6%：3次V24Gy<0.5ml或5次V27.5Gy<0.5ml脊髓最大剂量≤45Gy；十二指肠/胃≤50Gy剂量达标与OAR守限并重，方案才能通过物理与临床双重审核。04放疗技术与联合治疗技术赋能，联合增效放疗技术选择与呼吸管理共识推荐肝内病灶或转移灶放疗尽可能采用图像引导调强放疗（IG-IMRT）SBRT五项条件4D-CT影像引导或实时肿瘤动态追踪高精度个性化体位固定治疗前个体化位置校正高度适形剂量分布靶区外剂量梯度快速跌落TOMO优势门静脉癌栓大分割放疗平均

19.4次（2.5–4.0Gy/次）对比3D-CRT平均

25.5次（2.0Gy/次）中位生存期更优，放疗时间缩短呼吸管理肝脏受膈肌运动影响大4D-CT定位结合腹部加压为国内常用方案门控、实时追踪、呼吸控制技术可选骨转移96.7%大分割疼痛缓解率91.2%常规分割疼痛缓解率大分割可缩短治疗时间3周以上联合治疗与靶免协同策略联合靶向适应证MVI等不良预后或部分CNLCⅢ期可获益慎用放疗同步使用需谨慎联合免疫机制ICI联合放疗协同增效RTOG1112SBRT+索拉非尼组OS延长趋势TACE联合靶免获批24个月OS率

75%中位PFS14.6个月SIRT联合方案SIRT+PD-1Ⅰ级证据，CR达

20%+仑伐替尼中位生存>24个月三联方案巨块型肝癌

73.3%显著缩小转化治疗不可切除→可切除比例提升至约

40%放疗角色缩瘤降期中扮演关键角色05疗效评估与随访评估有据，随访闭环疗效评估标准与随访节点评估体系：mRECIST

联合

AFP/PIVKA-Ⅱ

动态监测随访不是终点动作，而是闭环管理——三重监测共同决定后续是否调整治疗策略或衔接系统治疗。随访监测三重并行影像、标志物、肝功能三重并行监测，动态追踪疗效肿瘤坏死率与放射性肝病RILD

为关注重点腹水/黄疸/肝功异常及时保肝处理SBRT疗效