结节性硬化症培训课件

结节性硬化症（TSC）临床诊疗培训从基因突变到多系统受累的识别与管理培训对象：临床医生内容导览01疾病总览流行病学、遗传机制与发病原理02精准诊断诊断标准、基因检测与多系统识别03系统治疗mTOR抑制剂与对症管理策略04全程管理多学科协作与长期随访体系疾病总览疾病总览一种基因突变引发的全身多系统错构瘤病从罕见病认知到机制理解，建立TSC的完整疾病画像从罕见病认知到机制理解，建立TSC的完整疾病画像01流行病学与疾病负担罕见病不罕见，漏诊误诊远比疾病本身更值得警惕患者规模100万+全球患者预估确诊延迟2.8年首症到确诊中位时间漏诊原因多科室症状分散难以确诊发病率与患者规模全球患者预估超

100万我国患者约

14～20万2018年纳入国家第一批罕见病目录确诊延迟与确诊率儿童确诊率约

68%成人确诊率不足

40%首症到确诊中位时间

2.8年漏诊核心原因症状分散于神经科、皮肤科、肾内科等多科室单一系统症状不足以确诊是漏诊的核心原因遗传机制：新发为主约2/3的TSC病例为新发突变，家族史缺失不排除诊断致病基因为TSC1（9q34）与TSC2（16p13.3），外显率接近100%TSC遗传来源占比50%父母一方患病时，子女患病概率不能排除父母基因完全正常，不能排除TSC诊断2/3新发突变占比家族遗传

约1/3mTOR通路异常激活生长刹车失灵，是TSC多器官结节形成的共同根源1分子基础TSC1/TSC2基因正常状态下抑制mTOR信号通路编码

错构瘤蛋白与结节蛋白二者形成

复合物发挥抑癌功能2致病机制基因致病性变异复合物功能缺失mTORC1过度激活驱动细胞

异常增殖、分化与迁移3临床结局病理改变多器官受累以

良性错构瘤为主恶性转化少见，但需关注

SEGA

等高风险病灶精准诊断精准诊断抓住分散线索，拼出完整诊断掌握诊断标准与识别要点，缩短从症状到确诊的距离掌握诊断标准与识别要点，缩短从症状到确诊的距离02诊断标准十一项主征依据

2012年国际TSC共识

及

2025版指南，保留

11项

主要特征序号主要特征判定要点1色素脱失斑>=3处，直径>=5mm2面部血管纤维瘤>=3处或前额斑块3甲周纤维瘤>=2处4鲨革斑>=1处5视网膜错构瘤>=2处6皮质发育不良皮质结节及移行线7室管膜下结节>=2处8室管膜下巨细胞星形细胞瘤室间孔区强化结节9心脏横纹肌瘤>=1处10肺淋巴管肌瘤病双肺弥漫囊性改变11肾血管平滑肌脂肪瘤>=2处或单发>=3cm每项均需结合影像学及临床检查确认六项次要特征与确诊规则确诊需满足

≥2项主要特征，或

1项主要特征+≥2项次要特征；疑诊为

1项主要特征

或

≥2项次要特征仅有肺淋巴管肌瘤病与肾血管平滑肌脂肪瘤两项并存时，尚不能单独确诊1斑驳状皮肤色素沉着2牙釉质多发凹陷（≥3处）3口腔黏膜纤维瘤（≥2处）4骨囊肿5非肾性错构瘤6多发视网膜色素脱失斑基因检测：关键手段检出致病性突变即可确诊，未检出不能排除诊断基因检测是确诊的独立依据，但阴性结果需谨慎解读关键手段检测策略检出致病性突变即可独立确诊检出

TSC1/TSC2致病性突变

即可独立确诊，包括无义突变、大片段缺失及功能验证的错义突变检出率70%～80%二代测序（NGS）联合MLPA检出率约

70%～80%，约

10%～25%

患者常规检测未检出突变解读要点阴性不能否定诊断嵌合体突变可致假阴性，阴性结果需结合临床特征综合判断，不能据此否定诊断多系统受累发生率对比90%以上皮肤——色素脱失斑90%约90%肾脏——血管平滑肌脂肪瘤80~90%神经系统——癫痫47~67%心脏——横纹肌瘤50%约50%视网膜——错构瘤35%约35%肺（育龄女性）——淋巴管肌瘤病三大典型系统临床表现皮肤、神经、肾脏三大系统最常受累，掌握各系统特征性表现是临床识别的关键。皮肤表现色素脱失斑出生后即现，伍德灯可提高检出率面部血管纤维瘤多在

4～10岁

出现，最具标志性神经系统表现婴儿痉挛症为典型发作形式，伴皮质结节与室管膜下结节SEGA可致脑积水，属急症肾脏表现肾血管平滑肌脂肪瘤随年龄增长扩大，超过4cm有破裂出血风险是晚期肾衰竭首要原因系统治疗系统治疗从对症到对因，靶向治疗改变病程以mTOR抑制剂为核心，构建分层分系统的治疗策略以mTOR抑制剂为核心，构建分层分系统的治疗策略03mTOR抑制剂靶向治疗从对症走向对因，mTOR抑制剂是TSC治疗的里程碑mTOR抑制剂直击致病通路，实现对因治疗核心疗效2项依维莫司、西罗莫司抑制mTOR通路，缩小室管膜下巨细胞星形细胞瘤与肾血管平滑肌脂肪瘤体积，改善皮肤血管纤维瘤癫痫控制减少TSC相关发作频率，但对皮质结节无充分证据显示明显逆转作用安安全性管理不良反应口腔溃疡、痤疮样皮疹、高脂血症定期监测监测血药浓度与肝肾功能停药警示停药后癫痫易复发癫痫的对症治疗癫痫控制不良将加重认知损害，早发难治性癫痫是

智能减退

的重要预测因素婴儿痉挛症首选氨己烯酸，TSC相关疗效确切、国内可及性受限；部分性/全面性发作各有优选药物婴儿痉挛症首选氨己烯酸首选氨己烯酸对

TSC相关痉挛

疗效确切可及性受限国内可及性受限，需关注其他发作类型难治性癫痫部分性发作可选用

卡马西平、奥卡西平全面性发作可选

丙戊酸、托吡酯、左乙拉西坦药物难治性癫痫需综合评估

生酮饮食、迷走神经刺激及癫痫灶切除手术各系统对症与手术干预对症处理各系统受累，把握手术时机解除梗阻对症干预各系统受累肾脏·心脏·皮肤·肺部肾血管平滑肌脂肪瘤以mTOR抑制剂为主，>4cm或出血风险高者可行栓塞或手术心脏横纹肌瘤多自发消退，定期随访观察面部血管纤维瘤可激光治疗改善外观肺淋巴管肌瘤病可用mTOR抑制剂，关注自发性气胸并警惕复发手术指征室管膜下巨细胞星形细胞瘤致脑积水或快速增大者，需及时手术解除梗阻及时手术解除梗阻全程管理全程管理多学科协作，守护终身健康建立长期随访与遗传咨询体系，改善患者长期预后建立长期随访与遗传咨询体系，改善患者长期预后04多学科协作管理单一科室难以覆盖全局，多学科协作是管理的基石四大核心系统神经系统·神经科皮肤·皮肤科肾脏·肾内科肺脏·呼吸科儿科、产科参与早期筛查，眼科、口腔科、心内科按需介入。建立以神经科为核心的多学科诊疗团队，统一随访计划，减少患者辗转就诊。联合主导核心受累系统随访监测与遗传咨询从单次诊疗走向终身管理，动态监测与遗传咨询并重影随访监测定期影像监测，动态评估病灶变化脑部MRI监测SEGA与结节变化肾脏影像评估错构瘤体积HRCT及肺功能女性自18岁起按周期高风险病灶缩短复查间隔，无症状者按每2～