(14.1)-移植免疫医学免疫学

医学免疫学移植的基本概念及类型同植种异基因移植排斥反应的机制同种异基因移植排斥反应的临床分型同种异基因移植排斥反应的防治原则常见临床同种移植移植免疫TransplantationImmunity公元4世纪罗马教堂主要内容移植（transplantation）:指应用异体或自体正常的细胞、组织或器官置换病变或功能缺损的细胞、组织或器官，以维持和重建机体的生理功能，包括细胞移植、组织移植或器官移植。移植物（graft）：被移植的细胞、组织或器官供者(donor)：提供移植物的个体受者（recipient）或宿主（host）：接受移植物的个体移植的基本概念供者受者移植物自体移植(autologoustransplantation)移植物取自受者自身的移植，不发生移植排斥反应。移植的类型同系移植(syngeneictransplantation)遗传基因完全相同或基本相似的个体间移植，一般不发生移植排斥反应。移植的类型同种（异体/异基因）移植(allogeneictransplantation）同种内遗传基因不同的个体间移植，一般都会发生移植排斥反应。目前临床最常见的移植类型。异种移植(xenogeneictransplantation)不同种属个体间的移植，可发生严重的排斥反应。移植排斥反应的本质：主要是受者免疫系统针对供者移植物抗原的免疫应答，其强弱取决于供者、受者双方的遗传背景差异程度。同种异基因移植排斥反应的机制移植排斥反应与特异性免疫应答的共同点抗原特异性免疫记忆性区分“自我”和“非我”a

次要组织相容性抗原（mH抗原）：包括性别相关的Y染色体基因编码产物（H-Y抗原）和常染色体编码的mHA抗原（HA-1~5)。其引起的排斥反应一般较弱。bABO血型抗原：红细胞及其它细胞表面的ABO血型抗原。c同种异基因移植排斥反应的机制组织特异性抗原：特异性表达于某一器官、组织或细胞表面的抗原，如血管内皮细胞抗原、皮肤抗原等。d主要组织相容性抗原（MHC分子/抗原）：供者、受者间MHC抗原差异是发生排斥反应的主要原因。其可引起快速而强烈的排斥反应。诱导移植排斥反应的抗原（即移植抗原）同种异基因移植排斥反应的机制同种异基因移植排斥反应：主要是受者免疫系统特异性识别移植物细胞表面的同种异型MHC抗原而引起的细胞免疫应答。其中，受者同种反应性T细胞是关键效应细胞。排斥反应能够通过T细胞被动转移细胞学基础主要是受者T细胞介导的、针对移植抗原的免疫应答。

直接识别（directrecognition）

受者T细胞直接识别供者APC表面抗原肽-供者的同种异型MHC分子复合物。

间接识别（indirectrecognition）

受者T细胞识别自身APC提呈的供者同种异型抗原即供者移植物的脱落细胞或MHC抗原经受者APC摄取、加工、处理后以供者MHC来源的抗原肽-受者MHC分子复合物的形式提呈给受者T细胞识别。同种异基因移植排斥反应的机制受者T细胞识别同种异型MHC抗原的机制同种异基因移植排斥反应的机制同种异型MHC抗原直接识别与间接识别的比较比较内容直接识别间接识别被识别分子的形式完整的同种异型MHC分子经处理的同种异型MHC分子来源的抗原肽抗原提呈细胞（APC)供者APC受者APC被激活的T细胞主要为CD8+CTL主要为CD4+Th反应强烈程度非常激烈较弱或未知主要作用引起急性排斥反应引起慢性排斥反应对CsA的敏感性敏感不敏感CD4+Th1细胞和CD8+CTL介导的细胞免疫应答在移植排斥反应中发挥主要作用。

非特异性免疫效应：主要包括巨噬细胞、NK细胞、补体系统、细胞因子等介导的非特异性免疫应答。移植排斥反应的效应机制特异性T细胞介导的细胞免疫效应特异性抗体介导的体液免疫效应主要见于ABO血型不符引起的超急性排斥反应。宿主抗移植物反应（host-versus-graftreaction，HVGR）1移植物抗宿主反应（graft-versus-hostreaction,GVHR）2同种异基因移植排斥反应的临床分型宿主抗移植物反应（HVGR）

概念：

指移植术后，受者免疫系统识别移植物抗原并产生免疫应答，对移植物发动攻击而导致移植物被排斥的过程。

分型：超急性排斥反应急性排斥反应慢性排斥反应宿主抗移植物反应（HVGR）*急性排斥反应----最常见的类型

移植后数天至两周左右出现的排斥反应，主要由细胞免疫应答介导的急性间质炎和体液免疫应答介导的急性血管炎所致。*超急性排斥反应

移植物血液循环恢复后数分钟至24小时内发生的排斥反应，主要由受者体内预存抗体介导的血管内凝血所致。宿主抗移植物反应（HVGR）*慢性排斥反应

发生于移植术后数月甚至数年的移植排斥反应，由免疫学及非免疫学因素共同介导的间质纤维化及血管硬化等所致。*急性排斥反应----最常见的类型

*超急性排斥反应

宿主抗移植物反应（HVGR）相关因素：

移植物中含一定数量的成熟淋巴细胞；供者、受者间组织相容性抗原不符；受者处于免疫无能或免疫功能极度低下等。移植物抗宿主反应(GVHR)

指移植物中抗原特异性淋巴细胞识别宿主组织抗原而发生的一种排斥反应，常见于骨髓、胸腺、脾等免疫器官移植或大量输血后。主要机制：移植物中成熟T淋巴细胞在移植前未被净化清除，进入机体后被受者组织相容性抗原激活，增殖分化为效应T淋巴细胞，并随血循环游走至全身，对受者组织或器官发动免疫攻击而引起的。移植物抗宿主反应(GVHR)同种异基因移植排斥反应的防治原则HLA型别匹配程度是决定供、受者间组织相容性的关键因素。在HLA尽量相近的前提下，其它因素如性别、红细胞血型抗原等同种抗原差异也应考虑，以尽可能选择较理想的供者。合理清除移植物中的过客白细胞或成熟T、B细胞，有助于减轻或预防GVHR的发生；而移植前，对受者进行预存抗体清除、放化疗、脾切除等预处理，也可减轻或预防HVGR的发生。

选择理想的供者

移植物和受者的预处理抑制受者免疫应答诱导受者对移植物的耐受移植后的免疫监测同种异基因移植排斥反应的防治原则同种异基因移植后，一般均会发生不同程度的排斥反应。目前，临床常用化学药物免疫抑制剂（如CsA、他克莫司FK506等）、中草药（如雷公藤、川芎等）等免疫抑制措施，以减轻或防止排斥反应的发生。理论上诱导受者对移植物的免疫耐受，如封闭同种反应性T细胞、阻断T细胞活化的协同刺激信号等技术，是克服移植排斥反应的理想策略，但目前多处于实验研究阶段。移植后，对受者免疫功能的检测有助于及时采取相应的防治措施。常见临床同种移植

肾移植是临床开展最早、例数最多、技术最成熟的大器官移植。1954年12月，美国波士顿医生约瑟夫·默里成功地实行首例同卵双生姐妹的肾移植手术。1960年，我国吴阶平院士在国内率先实行人体肾移植；70年代肾移植全国正式展开。目前，肾移植后的患者1年肾存活率为90%-95%，5年肾存活率为70%。肾移植约瑟夫·默里常见临床同种移植

1963年美国科学家托马斯·斯塔泽尔等实施首例人原位肝移植。1977年，我国上海瑞金医院在国内率先实行临床肝移植。目前，肝移植后1年生存率为80.5%，5年生存率为65.9%。

托马斯·斯塔泽尔肝移植常见临床同种移植

1967年南非开普敦大学克里斯琴·巴纳德教授首次成功地实施人心脏移植手术。1978年，我国上海瑞金医院张世泽等医师在国内率先实行心脏移植。目前，心脏移植后1年存活率为88%，5年存活率为70%。克里斯琴·巴纳德心脏移植常见临床同种移植唐纳尔·托马斯骨髓及造血干细胞移植1955年美国科学家唐纳尔·托马斯首先开展骨髓移植。目前，造血干细