感染科医师晋升副主任医师职称病例分析专题报告(长奈瑟菌致感染性心内膜炎)2篇

感染科医师晋升副主任医师职称病例分析专题报告(长奈瑟菌致感染性心内膜炎)(2篇）第一篇患者男性，62岁，因“反复发热伴胸闷乏力18天，加重伴呼吸困难3天”于2023年3月12日收入我院感染性疾病科。入院前18天患者无明显诱因出现发热，最高体温达39.2℃，伴活动后胸闷、全身乏力，无咳嗽咳痰、腹痛腹泻、皮疹关节痛等不适，于社区医院查血常规示白细胞11.2×10^9/L、中性粒细胞占比86.3%，C反应蛋白（CRP）121mg/L，予头孢呋辛钠静脉滴注5天，体温稍回落但仍波动在37.5~38.5℃之间，未行进一步检查。3天前患者上述症状加重，平卧时出现呼吸困难，伴双下肢轻度凹陷性水肿，遂至我院门诊就诊，门诊听诊闻及心尖部3/6级收缩期吹风样杂音，以“发热待查、感染性心内膜炎待排”收入院。既往史：患者有高血压病史8年，平素口服硝苯地平控释片30mg每日1次，血压控制尚可；慢性牙周炎病史7年，间断牙龈出血，未规律口腔护理；否认心脏病史、手术外伤史及药物过敏史。入院查体：体温38.4℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压126/76mmHg。神志清楚，贫血貌，口唇轻度发绀，颈静脉充盈，心界不大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，双肺底可闻及少量湿性啰音，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：入院时血气分析示pH7.42，动脉血氧分压78mmHg，动脉血二氧化碳分压39mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧2L/min）；血常规示白细胞12.3×10^9/L、中性粒细胞占比89.2%，血红蛋白92g/L，血小板231×10^9/L；炎症指标示降钙素原（PCT）12.6ng/ml，CRP187mg/L，红细胞沉降率（ESR）72mm/h；肾功能示肌酐112μmol/L，尿素氮7.8mmol/L；肝功能示丙氨酸氨基转移酶58U/L，天门冬氨酸氨基转移酶72U/L，白蛋白32g/L；尿常规示蛋白（+），红细胞5~8/HP；心电图示窦性心动过速，V3~V6导联ST段压低0.1mV。入院当日送检两套血培养（需氧瓶+厌氧瓶），置于全自动血培养仪中孵育，前5天无细菌生长信号。入院第3天行经胸超声心动图（TTE）检查：左心室舒张末期内径56mm，左心室射血分数58%，二尖瓣后叶脱垂，瓣叶上可见一大小约12mm×8mm的不规则赘生物附着，伴中度二尖瓣反流，未见瓣膜穿孔及心包积液。结合患者发热、心脏杂音、超声心动图异常，初步诊断为感染性心内膜炎（IE），予哌拉西林他唑巴坦4.5g每8小时静脉滴注经验性抗感染治疗，同时给予呋塞米20mg每日1次利尿、重组人促红细胞生成素纠正贫血等支持治疗。入院第7天，其中一套血培养的需氧瓶出现细菌生长信号，转种至血琼脂平板后培养24小时可见灰白色细小、光滑、不溶血的菌落，革兰染色示革兰阴性球菌，呈长链状排列，氧化酶试验阳性，触酶试验阳性。经基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOFMS）鉴定为长奈瑟菌（Neisseriaelongata）elongata亚种，进一步行微量肉汤稀释法药敏试验：头孢曲松最低抑菌浓度（MIC）0.125μg/ml，万古霉素MIC0.5μg/ml，左氧氟沙星MIC2μg/ml，氨苄西林MIC1μg/ml。结合药敏结果，停用哌拉西林他唑巴坦，调整为头孢曲松钠2g每日1次静脉滴注抗感染治疗。调整治疗方案后第3天，患者体温降至正常，胸闷、呼吸困难症状明显缓解，双下肢水肿消退；入院第10天复查血常规示白细胞6.8×10^9/L、中性粒细胞占比72.3%，CRP降至23mg/L，PCT降至0.8ng/ml，肾功能恢复至肌酐98μmol/L。治疗期间患者未再出现发热、呼吸困难等不适，心尖部杂音较前减弱。入院第42天（抗感染治疗满6周）复查经食管超声心动图（TEE）：二尖瓣赘生物大小约3mm×2mm，较前明显缩小，二尖瓣反流程度减轻至轻度，左心室舒张末期内径恢复至50mm，射血分数62%。患者临床症状完全缓解，准予出院，出院后继续口服头孢克肟100mg每日2次巩固治疗2周，同时于口腔科行牙周基础治疗，改善口腔卫生状况。出院后随访3个月，患者无发热、胸闷等不适，复查超声心动图示二尖瓣赘生物完全消失，瓣膜功能正常，血红蛋白恢复至125g/L，血压、血糖控制均达标。本病例的临床分析需结合感染性心内膜炎的诊断标准与长奈瑟菌感染的特殊性展开。按照2023年欧洲心脏病学会（ESC）发布的《感染性心内膜炎管理指南》中的杜克诊断标准，该患者符合2项主要标准：①两次血培养均检出典型IE病原菌，本次血培养鉴定为长奈瑟菌，该菌为口咽部定植菌，符合IE的病原菌感染途径；②经食管超声心动图发现心脏瓣膜赘生物，符合IE的影像学特征。同时符合2项次要标准：①发热体温≥38℃；②存在血管征象（脾大）及免疫复合物相关表现（贫血、尿常规异常），因此可明确诊断为自体瓣膜感染性心内膜炎。长奈瑟菌属于奈瑟菌属，为人类口咽部、上呼吸道的正常定植菌群，以往被认为致病性极低，但近年来逐渐有其引起IE、肺炎、脑膜炎、败血症等严重感染的报道。长奈瑟菌所致IE占所有IE的比例不足0.5%，属于罕见病原菌感染，其感染途径多为口腔黏膜破损后，定植于口咽部的病原菌入血并定植于受损心脏瓣膜，形成赘生物。该患者有长期慢性牙周炎病史，口腔卫生状况差，存在明确的感染诱因。本病例诊疗过程中存在两个核心难点：一是病原菌检出率低，长奈瑟菌为苛养菌，生长缓慢，常规3~5天的血培养孵育时间极易导致假阴性，该患者在社区医院及入院初期的血培养均未检出病原菌，直至延长孵育至7天才获得阳性结果。这提示临床对于疑似IE的患者，尤其是合并口腔卫生差、牙周疾病的患者，应将血培养孵育时间延长至7~14天，必要时采用苛养菌专用培养瓶，以提高罕见病原菌的检出率。二是经验性抗感染方案的选择，长奈瑟菌的药敏谱与其他奈瑟菌属相似，对β内酰胺类抗生素敏感性较高，但部分菌株可对氨苄西林产生耐药，因此经验性治疗应优先选择覆盖革兰阳性及革兰阴性菌的广谱抗生素，或直接选用三代头孢菌素，待药敏结果回报后再调整为目标性治疗。本病例初始经验性使用哌拉西林他唑巴坦虽覆盖了常见病原菌，但未完全覆盖长奈瑟菌的药敏特点，调整为头孢曲松后感染得到有效控制，印证了目标性治疗的重要性。此外，该患者合并轻度心力衰竭及肾前性肾功能不全，经利尿、抗感染治疗后快速缓解，未出现瓣膜穿孔、脑栓塞等严重并发症，得益于早期诊断与及时的抗感染治疗。结合2023年ESC指南，自体瓣膜IE若病原菌为长奈瑟菌等苛养菌，且无严重并发症，疗程推荐为4~6周，该患者的治疗疗程符合指南要求，随访期间未出现复发，证明治疗方案的合理性。作为感染科医师，对于发热伴心脏杂音的患者，无论病程长短，均应高度警惕IE的可能，需完善血培养、超声心动图等核心检查，同时需关注罕见病原菌的感染可能，避免漏诊误诊。第二篇患者女性，71岁，因“间断发热伴关节疼痛22天，发现心脏杂音5天”于2022年11月5日收入我院感染性疾病科。患者22天前无明显诱因出现发热，最高体温达39.5℃，伴双侧膝关节、踝关节对称性疼痛，无关节红肿、活动受限，自行服用布洛芬退热后症状无明显缓解；12天前于当地医院就诊，查血常规示白细胞10.9×10^9/L、中性粒细胞占比85.7%，CRP176mg/L，予左氧氟沙星0.5g每日1次静脉滴注治疗10天，体温仍波动在37.8~38.9℃之间，且关节疼痛无明显改善；5天前于我院门诊行心脏听诊，发现主动脉瓣区及心尖部可闻及收缩期杂音，为进一步诊治收入院。既往史：2型糖尿病病史10年，平素口服二甲双胍0.5g每日3次，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8~12mmol/L之间；慢性牙周炎病史5年，间断牙龈出血，未规律口腔治疗；15年前曾行胆囊切除术；否认心脏病史、传染病史及药物过敏史。入院查体：体温38.7℃，脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压130/82mmHg。神志清楚，贫血貌，口腔黏膜可见2处直径约0.3cm的溃疡，牙龈红肿，可见少量脓性分泌物；颈静脉无充盈，心界不大，心率108次/分，律齐，主动脉瓣区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，向颈部传导，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；肝脾肋下未触及，双下肢无水肿；双侧膝关节、踝关节轻度压痛，无红肿、畸形，活动范围正常。辅助检查：入院时血气分析示pH7.40，动脉血氧分压82mmHg，动脉血二氧化碳分压40mmHg，血氧饱和度96%（室内空气）；血常规示白细胞11.8×10^9/L、中性粒细胞占比87.5%，血红蛋白87g/L，血小板221×10^9/L；炎症指标示PCT8.9ng/ml，CRP213mg/L，ESR98mm/h；肾功能示肌酐108μmol/L，尿素氮7.2mmol/L；肝功能示ALT62U/L，AST78U/L，白蛋白30g/L；空腹血糖11.3mmol/L，糖化血红蛋白8.2%；自身抗体全套（抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体）均为阴性，类风湿因子18IU/ml（正常参考值<20IU/ml）；双侧膝关节穿刺抽液行关节液常规及细菌培养，关节液白细胞计数50×10^6/L，以单核细胞为主，细菌培养阴性。入院当日送检三套血培养：需氧瓶、厌氧瓶及苛养菌专用培养瓶，置于全自动血培养仪中孵育，前3天无细菌生长信号。入院第3天行经胸超声心动图检查：左心室舒张末期内径54mm，左心室射血分数60%，主动脉瓣叶增厚，可见一大小约10mm×7mm的不规则赘生物附着于左室侧瓣叶，伴轻度主动脉瓣反流，二尖瓣未见明显异常。结合患者发热、心脏杂音、超声心动图异常，初步诊断为感染性心内膜炎待查，初始经验性抗感染方案为万古霉素1g每12小时静脉滴注，联合头孢哌酮舒巴坦3g每8小时静脉滴注，同时给予门冬胰岛素30每日2次皮下注射控制血糖，监测血糖波动在7~9mmol/L之间。入院第7天，苛养菌培养瓶及需氧瓶均出现细菌生长信号，转种至血琼脂平板后培养24小时可见灰白色细小、光滑、不溶血的菌落，革兰染色示革兰阴性球菌，呈长链状排列，氧化酶试验阳性，触酶试验阳性。经MALDI-TOFMS鉴定为长奈瑟菌elongata亚种，药敏试验示头孢曲松MIC0.06μg/ml，万古霉素MIC0.3μg/ml，左氧氟沙星MIC4μg/ml，氨苄西林MIC2μg/ml。结合药敏结果及患者既往左氧氟沙星治疗无效的病史，调整抗感染方案为头孢曲松钠2g每日1次静脉滴注，联合甲硝唑0.5g每12小时静脉滴注以覆盖牙周感染，同时每日予生理盐水冲洗口腔、局部应用碘甘油改善口腔炎症。调整治疗方案后第3天，患者体温降至正常，关节疼痛明显缓解；入院第10天复查血常规示白细胞6.5×10^9/L、中性粒细胞占比70.2%，CRP降至19mg/L，PCT降至0.6ng/ml。治疗期间患者未再出现发热、关节疼痛等不适，主动脉瓣区杂音较前减弱。入院第7天行经食管超声心动图检查：确认主动脉瓣赘生物大小约11mm×8mm，赘生物活动度较大，可见轻度摆动，主动脉瓣反流程度较前加重，未见瓣膜穿孔及心包积液。入院第56天（抗感染治疗满8周）复查经食管超声心动图：主动脉瓣赘生物完全消失，瓣叶增厚较前减轻，主动脉瓣反流程度轻度，左心室舒张末期内径恢复至52mm，射血分数61%。患者临床症状完全缓解，准予出院，出院后继续口服头孢克肟100mg每日2次巩固治疗2周，同时于口腔科行牙周基础治疗，规律监测血糖。出院后随访6个月，患者无发热、关节疼痛等不适，复查超声心动图主动脉瓣功能正常，糖化血红蛋白降至7.1%，血糖控制达标。本病例的临床分析需聚焦于特殊人群的IE诊疗及罕见病原菌的鉴别要点。首先需明确鉴别诊断：该患者以发热、关节疼痛为主要表现，需与多种疾病鉴别。其一为感染性疾病，如肺部感染、泌尿系统感染、胆道感染等，但患者无相应呼吸道、尿路、胆道症状，查体无相应体征，辅助检查未发现明确感染灶，可排除。其二为结缔组织病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等，但患者自身抗体全套阴性，类风湿因子正常，无皮疹、脱发、淋巴结肿大等其他结缔组织病表现，关节液检查无感染证据，可排除。其三为其他病原菌所致IE，如草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等，此类病原菌所致IE较为常见，但该患者血培养检出长奈瑟菌，且药敏结果符合长奈瑟菌的药敏特点，结合患者口腔卫生差、牙周炎病史，可明确诊断为长奈瑟菌所致自体瓣膜IE。本病例存在两个特殊诊疗难点：一是患者合并2型糖尿病，血糖控制不佳，这是感染难以控制的核心因素。糖尿病患者中性粒细胞吞噬及杀菌功能受损，机体免疫力下降，不仅易发生感染，且感染后更难控制，同时高血糖环境可促进赘生物形成及细菌繁殖。该患者在抗感染治疗的同时，通过强化胰岛素治疗将血糖控制在合理范围内，为感染控制提供了基础，最终顺利完成全疗程抗感染治疗。二是长奈瑟菌的检出依赖于延长血培养孵育时间，该患者在当地医院及入院初期的血培养均仅孵育3天，未检出病原菌，直至采用苛养菌专用培养瓶并延长孵育至7天才获得阳性结果。这提示临床对于疑似IE的老年患者，尤其是合并糖尿病、牙周疾病的患者，应常规延长血培养孵育时间至7~14天，必要时加用苛养菌培养瓶，以提高罕见病原菌的检出率。结合2023年ESC发布的I