2025年护理文书书写规范试题(及答案)

2025年护理文书书写规范试题(及答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.依据2025年版全国护理文书书写基本规范要求，因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，当班护士应当在抢救结束后（）内据实补记，补记内容需客观描述抢救全过程，并注明“补记”字样及补记时间。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.护理文书书写过程中出现错别字时，正确的修改方式是（）。A.用修正液覆盖错字后书写正确内容B.用单线划在错字上，在原字旁边书写正确内容并签全名、注明修改时间C.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，在错字上方书写正确内容并签全名、注明修改时间D.将错字涂黑遮盖，在旁边书写正确内容3.体温单中大便记录的频次为每24小时记录1次，其中大便失禁的记录符号为（）。A.*B.※C.

D.E4.即刻医嘱（st）的有效执行时限为医师开具医嘱后（）内，执行后需即刻记录执行时间及执行者签名。A.5分钟B.15分钟C.30分钟D.60分钟5.下列关于体温单40~42℃栏目的记录要求，说法错误的是（）。A.该区域需纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间节点，时间精确到分钟B.手术时间记录以手术切皮开始时间为准C.死亡时间以经治医师正式宣告患者临床死亡的时间为准D.患者外出未测量体温时，需在该区域对应时间点标注“外出”，返院后补测的体温记录在对应时间栏6.电子护理文书的管理需符合国家医疗数据安全管理要求，下列操作符合规范的是（）。A.因工作繁忙，可将个人电子病历系统账号临时借给低年资护士使用，记录后代为签字B.电子护理文书录入完成提交后，如发现错误可直接在系统内无痕修改，无需留痕C.电子护理文书需每日进行异地备份，存储时间符合病历保管要求，所有操作日志保留至少3年，鼓励有条件的机构采用区块链技术存证，确保护理记录不可篡改、可追溯D.打印后的纸质护理文书需由记录者手写签名，签名后的纸质版与电子版本内容不一致时，以电子版本为准7.危重患者护理记录中，24小时出入量的统计周期截止时间为（）。A.每日晨7:00B.每日晨8:00C.每日晚19:00D.每日午夜24:008.药物过敏试验结果判断为阳性时，除了在医嘱单、皮试登记本上标注阳性结果及红“+”标识外，还需在哪些位置做醒目标识（）。A.体温单、床头卡、患者腕带、门诊/住院病历首页B.护理记录单、入院告知书C.床头卡、家属知情同意书D.体温单、检查申请单9.护理记录书写中，下列表述符合客观书写要求的是（）。A.“患者情绪低落，估计是担心治疗费用”B.“患者夜间睡眠好，未诉不适”C.“患者右上肢静脉穿刺点可见直径0.5cm范围皮下瘀斑，按压不褪色，患者诉穿刺点轻微压痛，NRS疼痛评分1分”D.“患者今天状态不错，应该很快就能出院”10.长期备用医嘱（prn）的记录要求是（）。A.开具后记录在长期医嘱单上，每次执行后无需额外记录B.开具后记录在长期医嘱单上，每次执行后需在临时医嘱单和护理记录单上记录执行时间、剂量、患者反应C.开具后记录在临时医嘱单上，有效期24小时D.开具后未执行时无需标注，超过有效期自动失效11.体温记录中，当患者体温低于35℃（体温不升）时，正确的记录方式是（）。A.在35℃线对应的位置用蓝笔绘制蓝叉，相邻体温之间不连线B.在35℃线对应的位置用红笔绘制红点，与相邻体温用蓝线连接C.在35℃线以下相应时间栏内纵向标注“体温不升”，本次体温记录不与前后次体温连线D.不记录本次体温，在体温单备注栏说明即可12.手术护理记录单中，手术器械、敷料清点记录的要求是（）。A.手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后四个节点由巡回护士和器械护士双人清点，核对无误后双签字B.只需要在关闭体腔前清点一次，确认无误后签字C.由器械护士单独清点后记录，无需双人核对D.术中添加的敷料、器械不需要记录，手术后统一清点即可13.输血护理记录要求，输血开始前、输血开始后15分钟、输血结束时、输血结束后30分钟均需记录患者的生命体征及输血反应，且输血全过程需由（）携带病历共同到患者床旁核对姓名、住院号、血型、血袋信息等内容，无误后方可开始输血。A.一名护士B.两名医护人员C.一名护士和一名实习护士D.一名医师和一名护工14.出院护理记录的完成时限为患者出院后（）内，记录内容包括出院时间、出院时的病情评估、出院健康指导内容、患者及家属的知晓情况、随访告知内容等。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时15.下列关于压力性损伤记录的要求，说法错误的是（）。A.需记录压力性损伤的发生部位、分期、创面大小（长×宽×深，单位cm）B.需记录创面渗出情况、有无潜行或窦道、周围皮肤情况C.仅在首次发现压力性损伤时记录即可，后续换药及创面变化不需要重复记录D.需记录采取的处理措施、效果评价，上报护士长及经治医师的时间16.依据《医疗机构病历管理规定（2023年修订版）》，护理文书作为住院病历的核心组成部分，保管期限为患者最后一次住院出院后不少于（）。A.15年B.20年C.30年D.永久17.临时备用医嘱（sos）的有效时限为（），过期未执行需用红笔在医嘱栏标注“未用”并签全名。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时18.患者实施保护性约束期间，护理记录的频次要求为至少每（）记录一次约束部位的皮肤情况、末梢循环、约束松紧度，每2小时记录松解约束的时间、皮肤受压情况、肢体活动情况。A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时19.疼痛评估记录要求，术后患者返回病房后前3天需至少每（）评估一次疼痛数字评分（NRS），NRS评分≥4分的患者需按镇痛护理规范每1小时评估一次，直至评分<4分后恢复常规评估频次。A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时20.下列护理文书资料中，不需要归入患者住院病历按规定年限统一保存的是（）。A.体温单B.医嘱单C.病重（病危）患者护理记录单D.科室内部护理交接班记录本二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.2025年版全国护理文书书写基本规范明确的护理文书书写基本原则包括（）。A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.可根据风险防控需要调整记录内容、规避责任2.下列关于体温单记录的内容，说法正确的有（）。A.新入院患者当日需测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、体重B.住院患者每周至少测量一次体重，因病情不能站立或测量体重的需标注“卧床”C.手术患者术前一日需测量3次体温，术后前三日每日测量4次体温，体温恢复正常3天后改为每日测量2次D.患者出现脉搏短绌时，需同时记录脉率和心率，脉率以红圆点表示，心率以红圈表示，同一时间的脉率与心率之间用红直线填充连接3.下列临床场景中，护理记录需要两名具备执业资质的医护人员核对并双签字的有（）。A.为患者输入悬浮红细胞、血浆、血小板等血液制品时B.为患者注射哌替啶、吗啡等毒麻类及第一类精神药品时C.手术患者进入手术室前的三方安全核查记录D.为患者进行PICC、CVC等中心静脉导管置管操作后的记录4.护理记录中，24小时入量统计范畴包括经各类途径进入血液循环的液体总量，下列需纳入入量统计的有（）。A.静脉输注的液体、血液制品、静脉推注的药物溶媒B.经口摄入的水、饮品、食物中折算的含水量C.鼻饲注入的营养液、水分、药物溶解液D.膀胱冲洗时经尿管冲入的生理盐水5.24小时出量统计范畴包括经各类途径排出体外的液体总量，下列需纳入出量统计的有（）。A.尿量、粪便含水量B.呕吐物、咯血量C.胸腔、腹腔、盆腔及切口引流管引出的液体量D.手术创面渗出量、胃肠减压引出液量6.电子护理文书的安全管理要求包括（）。A.实行权限分级管理，不同岗位人员对应不同的操作权限，个人账号和密码由本人妥善保管，严禁转借他人使用B.所有录入、修改、查阅操作均需自动留存操作日志，记录操作人、操作时间、操作内容，修改时需保留原记录痕迹，不得进行无痕篡改C.电子护理文书需定期多节点异地备份，防止数据丢失，涉及患者隐私的内容需加密存储D.因科研、教学需要查阅电子护理文书的，需经医疗机构病案管理部门批准，严格保护患者隐私，不得擅自复制、传播患者信息E.鼓励有条件的医疗机构采用区块链技术对护理文书进行存证，确保记录不可篡改、全程可追溯7.下列关于医嘱处理和记录的说法，正确的有（）。A.无执业资质的实习护士、规培护士书写的护理记录，需由具备执业资质的带教护士审阅、修改并双签字后方可生效B.除抢救急危患者外，护士不得随意执行口头医嘱；抢救时执行的口头医嘱，需复诵确认无误后方可执行，保留用药安瓿经双人核对后方可丢弃，抢救结束后即刻督促医师补开医嘱，并据实记录C.医嘱需每班核对、每日由护士长组织总核对，核对后签署核对人姓名；发现医嘱存在疑问或错误时，需及时告知开具医嘱的医师，不得盲目执行错误医嘱D.长期医嘱停止后，需在各类执行单上及时注明停止时间，后续不再执行，停止医嘱的执行护士需签全名及时间8.手术患者的护理记录需覆盖全流程节点，下列内容需准确记录的有（）。A.术前准备完成情况、术前生命体征、术前用药执行情况、送入手术室的时间B.术后返回病房的时间、返回时的意识状态、生命体征、切口敷料情况、各类引流管固定及引流情况C.术后各类管路的护理情况、疼痛评估及镇痛措施落实情况、术后并发症的观察及护理措施D.术后患者的饮食、活动、康复指导落实情况，患者及家属的配合度9.下列护理记录的表述不符合规范要求的有（）。A.“患者血压偏高，未做特殊处理”（未记录具体血压测量数值、测量时间）B.“患者引流液较多，已通知医师”（未记录引流液的量、颜色、性状，未记录通知医师的时间、医师姓名、具体处理意见）C.“患者诉腹痛，遵医嘱给予止痛药后好转”（未记录腹痛的部位、性质、NRS疼痛评分，未记录止痛药的名称、剂量、给药途径、给药时间、用药后效果评估）D.“患者骶尾部可见3cm×2cmⅡ期压力性损伤，创面有少量淡黄色渗出，给予水胶体敷料覆盖，指导患者每2小时翻身减压，告知家属压力性损伤相关注意事项，护士长已查看并指导护理措施”10.护理不良事件发生后，护理记录需要客观记载的内容包括（）。A.不良事件发生的时间、具体经过、患者当时的状态B.事件发生时患者的生命体征、事件造成的具体影响C.事件发生后采取的紧急处理措施、通知医师及管理人员的时间D.患者及家属的情绪反应、后续的观察要点及护理措施落实情况11.输血护理记录的核心内容包括（）。A.输血前的双人核对信息：患者姓名、住院号、血型、交叉配血试验结果、血袋号、血液种类、剂量、有效期、血液外观质量B.输血开始的精确时间、初始输血速度、输血前测量的生命体征C.输血过程中的观察情况，重点记录输血开始后15分钟的生命体征、有无皮疹、发热、呼吸困难等输血反应D.输血结束的精确时间、实际输血量、输血结束后30分钟的生命体征、有无迟发性不良反应12.SBAR标准化交接班记录是2025年版规范推荐使用的交接记录模式，其核心记录要素包括（）。A.S（现状）：患者当前的床号、姓名、主要诊断、当前核心护理问题B.B（背景）：患者的入院原因、既往史、手术史、重要辅助检查结果、当前主要治疗措施C.A（评估）：当前对患者的护理评估结果，包括生命体征、各类风险评分（压力性损伤、跌倒、坠床、管路滑脱等）、现存的异常指标和安全风险点D.R（建议）：后续需要重点观察的内容、需落实的护理措施、需告知患者及家属的注意事项13.下列关于护理记录签字的要求，说法正确的有（）。A.记录者需签署本人全名，签字清晰可辨，不得仅签姓氏或由他人代签B.实习护士、规培护士记录的内容，必须由带教老师审阅后签署带教老师全名及记录者姓名C.护士长需按要求审阅病区护理记录，对病危患者的护理记录每日审阅，病重患者每3日审阅，普通患者每周抽查审阅，审阅后签字确认D.符合《电子签名法》要求的电子签名与手写签名具有同等法律效力14.下列关于24小时出入量记录的要求，说法正确的有（）。A.记录要准确、及时，固体食物需按照统一的食物含水量表换算成含水量后记录，不得随意目测估算B.引流液、尿液等需使用带刻度的计量容器准确测量，不得按照引流袋标识刻度粗略估算C.出入量记录需每班小结，每日7:00汇总24小时总出入量，准确记录在体温单和危重患者护理记录单上D.患者静脉输入的液体量要按照实际输入量记录，不能直接按照医嘱开具的液体量登记，避免因漏输、余量未输等导致记录偏差15.下列属于护理文书书写中严格禁止的行为有（）。A.虚构护理记录内容，提前书写尚未实施的护理措施B.篡改、销毁护理记录，对已记录的错误内容采用刮、粘、涂、修正液覆盖等方式掩盖原记录C.隐匿患者病情变化的相关记录，刻意规避护理责任D.使用非统一的医学术语、自创符号记录，内容含糊不清、存在歧义三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确打√，错误打×）1.护理文书记录时为了提高工作效率，可以适当提前记录尚未实施的护理措施，只要后续按照要求完成护理操作即可。（）2.抢救急危患者时执行的口头医嘱，执行后需保留用药安瓿，经双人核对无误后方可丢弃，抢救结束后6小时内督促医师补开医嘱，据实补记抢救过程。（）3.患者住院期间擅自外出未归，为了保持体温单记录的连续性，可以根据患者日常的体温数值估算填写外出期间的体温、脉搏数据。（）4.护理记录中所有涉及时间的记录需精确到分钟，采用24小时制记录，不得使用12小时制的“上午、下午、晚上”等模糊时间表述。（）5.患者留置导尿期间，尿量记录可以按照引流袋上的印刷刻度大概估算，不需要使用精确容器测量。（）6.电子护理文书打印成纸质版后，需经记录者核对无误后手写签名，纸质版记录需与电子版本内容完全一致，不得出现纸质版与电子版内容不符的情况。（）7.护理记录中可以详细记录患者及家属的家庭隐私、与诊疗无关的私人信息，方便后续开展护理沟通。（）8.为患者进行侵入性护理操作（如导尿、胃管置入、中心静脉导管置管等）后，需记录操作的时间、操作过程、患者的反应、操作后的局部情况，操作者签署全名。（）9.长期医嘱的有效时间在24小时以上，当医师开具停止医嘱并转抄至执行单后，医嘱即刻失效，护士无需再执行对应医嘱内容。（）10.发生护理不良事件后，护理记录中需要明确写明责任归属，标注“护士存在过错、承担全部责任”等判定性内容，明确问题责任。（）四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.简述2025年版护理文书书写规范明确的书写基本原则。2.简述体温单40~42℃栏目的记录内容及具体记录要求。3.简述临床处理、记录医嘱时的核心注意事项。4.简述危重患者护理记录的记录频次要求及核心记录要素。五、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.患者张某，男，72岁，因“急性广泛前壁心肌梗死”于2025年3月18日8:15急诊收入心内科CCU，入院时意识清楚，胸痛NRS评分7分，血压90/56mmHg，心率114次/分，呼吸25次/分，血氧饱和度90%（未吸氧状态），医嘱予病危通知、持续心电监护、吸氧3L/min、生理盐水250ml+硝酸甘油10mg以5ml/h静脉泵入、急查心肌酶谱、凝血功能。当班护士小周处理医嘱后，于8:32为患者建立左上肢静脉通路开始泵入硝酸甘油，连接心电监护，给予鼻导管吸氧，因同时收治其他3名新患者，小周未即刻记录上述护理操作。9:05患者突发意识丧失，心电监护显示心室颤动，小周立即呼叫值班医师，予胸外按压、双向波200J电除颤、静脉推注肾上腺素等抢救措施，9:38患者恢复窦性心律，意识转清，生命体征趋于平稳。小周因后续持续抢救新入患者，于当日16:10补写抢救过程及入院后的护理记录，记录中描述“患者突发室颤，经积极抢救后病情好转，目前生命体征平稳”；书写时发现之前记录的吸氧浓度误写为5L/min，遂用修正液覆盖错字后改为3L/min。请结合2025年版护理文书书写规范，指出该护士在护理文书书写中存在的问题，并说明正确做法。2.患者王某，女，46岁，因“多发子宫肌瘤”于2025年4月12日在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，12:05术毕返回妇科病房，当班护士小吴接诊后测量生命体征：血压116/70mmHg，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%；腹部切口敷料干燥固定，留置盆腔引流管1根接无菌引流袋，当时引出血性液体8ml，留置尿管通畅，尿色淡黄，小吴将上述内容记录在护理记录单上。14:00小吴巡视病房时测量患者血压92/54mmHg，脉搏112次/分，查看盆腔引流袋内血性液体累计125ml，患者诉切口轻微疼痛，小吴认为是术后正常反应，未通知值班医师，在护理记录上记录“患者术后一般情况可，无特殊不适”。16:10患者诉明显头晕、心慌、出冷汗，测量血压78/46mmHg，脉搏130次/分，引流袋内血性液体累计360ml，小吴立即通知值班医师，遵医嘱加快静脉输液速度、急查血常规、交叉配血、联系手术室准备二次手术，最终确诊为腹腔镜术中血管结扎线脱落导致腹腔内出血，经二次手术止血后患者病情平稳。请结合护理文书书写规范，指出护士小吴在护理记录中存在的缺陷，并说明此类记录缺陷可能带来的风险。参考答案一、单项选择题1.C2.C3.B4.B5.B6.C7.A8.A9.C10.B11.C12.A13.B14.C15.C16.C17.B18.C19.A20.D二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABCDE7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABCD11.ABCD12.ABCD13.ABCD14.ABCD15.ABCD三、判断题1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.×8.√9.√10.×四、简答题1.护理文书书写的基本原则包括6项核心要求：①客观：记录内容需为护士观察到、实施过的客观事实，不得加入主观臆断、猜测性内容；②真实：所有记录必须与患者实际病情、实施的护理行为完全一致，不得虚构、篡改、隐瞒相关信息；③准确：记录的时间、数据、剂量、部位等信息精准无误，使用统一的医学术语、法定计量单位、规范符号，无歧义；④及时：严格按照规定时限完成记录，不得提前记录、延迟漏记，抢救急危患者未及时记录的需在规定时限内补记；⑤完整：所有记录项目填写齐全，内容连贯，不漏项、不缺页，签署全名清晰可辨；⑥规范：按照统一格式书写，文字工整、字迹清晰、标点正确，修改行为符合规范要求，严禁采用刮、粘、涂等方式掩盖原记录。2.体温单40~42℃区域为特殊时间记录栏，记录内容及要求为：①记录内容：患者的入院、转入、手术、分娩、出院、死亡、外出拒试等特殊时间节点，不得记录其他无关内容；②记录要求：使用红笔（电子文书采用红体字）在对应时间格内纵向填写，时间精确到分钟；其中手术时间以患者进入手术室开始麻醉的时间为准，分娩时间以胎儿娩出时间为准，死亡时间以经治医师正式宣告临床死亡的时间为准，转入时间以转入科室护士接诊时间为准，入院、出院时间以患者到达/离开病区的时间为准；患者外出未测量生命体征时，需在该区域对应时间点标注“外出”，返院后补测的生命体征记录在对应测量时间栏内。3.医嘱处理及记录的核心注意事项包括：①资质合规：医嘱必须由具备合法执业资质的医师开具，无医师资质人员开具的医嘱不得执行；实习、规培护士执行医嘱及记录后，需由带教护士核对双签字。②核对严谨：执行医嘱前需双人核对信息，对存在疑问的医嘱必须与开具医师确认无误后方可执行，不得盲目执行错误医嘱；医嘱执行“先急后缓、先临时后长期”原则，即刻医嘱需在15分钟内执行。③分类管理：长期备用医嘱每次执行后需在临时医嘱单、护理记录单上记录执行情况；临时备用医嘱12小时内有效，未执行需红笔标注“未用”并签名；抢救时执行的口头医嘱需复诵确认，抢救结束后即刻督促医师补开医嘱。④签署规范：医嘱执行后及时签署执行者全名、执行时间，不得代签、漏签；电子医嘱需使用个人专属账号操作，严禁转借账号；医嘱需每班核对、每日总核对，核对后签字确认。⑤记录衔接：医嘱执行后的患者反应、疗效变化需同步记录在护理记录单上，保证医嘱执行记录与护理记录内容一致。4.（1）记录频次要求：①病危患者至少每1小时记录1次，病情变化随时记录；②病重患者至少每2小时记录1次，病情稳定后可遵医嘱调整为每4小时记录1次；③实施特殊治疗、特殊用药、侵入性操作后需即刻记录，之后根据患者病情每15~30分钟记录1次，直至病情平稳；④疼痛评分≥4分、有活动性出血、生命体征不稳定的患者需每30分钟评估记录1次，直至异常情况纠正。（2）核心记录要素：①生命体征、意识状态、瞳孔大小及对光反射、血氧饱和度等基础评估数据；②24小时出入量分类统计记录，包括入量（静脉输液、输血、进食、鼻饲等）、出量（尿量、引流液、呕吐物、出血、粪便等）；③实施的护理措施（吸氧、吸痰、约束、皮肤护理、管路护理等）及实施后的效果评价；④特殊药物（血管活性药、镇静镇痛药、化疗药等）的给药剂量、速度、途径及患者用药后的反应；⑤皮肤情况、各类管路的固定通畅情况、压力性损伤/跌倒等风险评估及预防措施落实情况；⑥病情变化时通知医师的时间、医师到场时间、采取的处理措施及转归；⑦患者及家属的知情告知情况、配合程度。五、案例分析题1.存在的问题及正确做法：（1）抢救记录补记超时：规范要求抢救结束后6小时内必须据实补记记录，该患者9:38抢救结束，最晚需在15:38前完成补记，护士16:10才完成记录，超出规定时限，属于延迟记录。正确做法为抢救结束后合理安排工作时间，在规定时限内客观、完整补记抢救全过程，避免因工作繁忙导致记录超时。（2）记录内容缺乏客观要素，表述笼统：护士仅记录“突发室颤，经抢救好转”，未记录患者室颤发生的具体时间、发作时的生命体征、呼叫医师的时间、医师到场时间、具体抢救措施（除颤能量、胸外按压参数、给药剂量及时间）、抢救过程中的生命体征变化、复苏成功的具体