2025年医保知识考试题库及答案：医保定点医疗机构管理规定详解试题

2025年医保知识考试题库及答案：医保定点医疗机构管理规定详解试题一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.医疗机构申请医疗保障定点资格，需满足正式运营至少（）的基本条件。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月2.根据定点医疗机构管理相关规定，申请定点的医疗机构至少需配备（）名第一注册地在本机构的符合资质的执业医师，方可满足准入基本条件。A.1B.2C.3D.53.医保经办机构受理定点医疗机构申请后，应当按规定开展综合评估，评估工作最长不超过（）完成。A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月4.医保经办机构与定点医疗机构签订的医疗保障服务协议，原则上有效期为（）；对信用等级为A级及以上的定点医疗机构，协议有效期可适当延长，最长不超过3年。A.6个月B.1年C.2年D.3年5.根据2025年医保信息化建设工作要求，二级及以上定点医疗机构医保电子凭证直接结算占比应当不低于（），基层定点医疗机构不低于60%。A.60%B.70%C.80%D.90%6.根据定点医疗机构医保精细化管理要求，床位规模在100-500张的定点医疗机构，应当设立独立医保管理部门，至少配备（）名专职医保管理人员。A.1B.2C.3D.57.根据定点医疗机构信息变更管理要求，定点医疗机构名称、法定代表人、注册地址、诊疗科目、大型设备配置、床位规模等重大信息发生变更的，应当自有权部门批准变更之日起（）个工作日内向医保经办机构报备。A.10B.15C.30D.608.定点医疗机构在为参保人员提供异地就医直接结算服务时，应当严格执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则，其中医保支付目录的执行标准是（）。A.参保地目录B.就医地目录C.全国统一目录D.患者自愿选择目录9.根据2025年国家医保谈判药品落地工作要求，三级定点医疗机构国家医保谈判药品配备率应当稳定在（）以上，二级定点医疗机构配备率不低于80%。A.70%B.80%C.90%D.100%10.定点医疗机构为参保人员提供住院医疗服务时，为患者开具的出院带药中，急性疾病药品用量一般不得超过（）天；慢性病药品一般不超过30天用量，符合长期处方管理规范的最长不超过12周。A.3B.7C.14D.3011.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医疗机构存在串换药品、诊疗项目、医用耗材等违规行为，造成医保基金损失的，除责令退回损失资金外，可对涉事责任科室采取（）的处理。A.仅约谈提醒B.暂停6个月以上1年以下医保结算服务C.永久停止医保结算D.处10万元以下定额罚款12.定点医疗机构因欺诈骗保、严重违规被解除医保服务协议的，（）内不得再次申请医保定点资格。A.1年B.2年C.3年D.5年13.定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，对需要由参保人员个人全额自费承担的医药费用，应当履行（）程序。A.口头告知即可B.事先告知并经参保人员或其家属签字确认，急诊抢救等特殊情形除外C.费用结算后告知D.无需告知，直接纳入结算14.在DRG/DIP医保支付方式改革下，定点医疗机构下列行为符合管理规定的是（）。A.高靠诊断分组提高付费标准B.推诿危重参保患者C.严格按照诊疗规范提供服务，规范填写病案首页D.分解住院次数增加结算人次15.定点医疗机构下列行为中，属于欺诈骗取医保基金行为的是（）。A.因系统故障暂时无法直接结算，引导参保人员现金缴费后回经办机构按规定报销B.虚构参保人员住院记录、伪造医疗文书，套取医保基金C.因医师疏忽记错药品编码导致结算错误，发现后主动退回D.未按规定在大厅公开医保报销流程16.根据医保信用管理相关规定，对信用等级为C级（失信级）的定点医疗机构，医保部门应当采取的监管措施是（）。A.减少日常监督检查频次B.将其纳入失信重点监管对象，增加检查频次，加大稽核力度C.直接解除服务协议D.给予医保资金拨付奖励17.“双通道”药品管理机制是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的需求，下列关于定点医疗机构“双通道”管理要求说法错误的是（）。A.应当畅通国谈药品进院渠道，不得以医保总额限制、药占比考核等理由影响国谈药品配备B.参保人员在定点医疗机构开具的外配处方，应当真实、规范，按要求流转至定点零售药店C.为控制院内药品费用，可以要求所有使用国谈药品的参保人员必须到定点零售药店购药D.应当按要求做好国谈药品使用的追溯管理，实现药品流向可查18.定点医疗机构下列服务场景中，不符合医保便民服务要求的是（）。A.针对老年人、残疾人等特殊群体保留人工服务窗口B.支持医保电子凭证、实体社保卡、身份证等多种介质结算C.为提高线上服务占比，强制要求所有参保人员必须通过移动支付完成缴费，拒收现金D.在门诊大厅设置医保政策咨询岗，配备专人解答参保人员疑问19.定点医疗机构应当严格执行药品和医用耗材集中带量采购中选结果，下列行为不符合集采管理要求的是（）。A.优先使用集采中选药品和耗材B.按要求完成约定采购量C.以“中选产品效果不佳”为由，无正当理由引导患者使用价格更高的非中选产品D.按规定执行中选产品的医保支付标准20.根据医保服务协议管理要求，定点医疗机构因自身业务调整需要主动提出解除服务协议的，应当提前（）向医保经办机构提出书面申请，并按规定做好后续工作衔接，保障参保人员就医权益。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月单项选择题参考答案：1.B2.A3.C4.B5.C6.B7.C8.B9.C10.B11.B12.C13.B14.C15.B16.B17.C18.C19.C20.B二、多项选择题（共15题，每题2分，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.医疗机构申请医保定点资格，应当满足的基本条件包括（）。A.正式运营至少3个月，取得合法有效的执业资质文件B.至少配备1名第一注册地在本机构的符合资质要求的执业医师（含乡村医生、中医专长医师）C.建立符合医保管理要求的内部管理制度，包括医保管理、财务、医疗质量安全、信息管理等制度D.具备与医保信息系统联网对接的技术能力，使用统一医保编码，能够实时上传数据、实现医保费用直接结算2.下列关于定点医疗机构医保管理人员配备要求，说法正确的有（）。A.100张床位以下的定点医疗机构应当配备至少1名专（兼）职医保管理人员B.100-500张床位的定点医疗机构应当设立内部医保管理部门，配备至少2名专职医保管理人员C.500张床位以上的定点医疗机构，每增加300张床位应当增配至少1名专职医保管理人员D.医保管理人员无需经过政策培训，可直接上岗开展工作3.定点医疗机构在提供医保服务过程中，应当履行的基本义务包括（）。A.严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录，合理诊疗、合理收费B.核验参保人员医保凭证，做到人证相符，防止冒名就医C.主动公开医保服务流程、医药价格、报销比例、咨询投诉电话等信息D.按要求及时、准确上传医保结算数据，为符合条件的参保人员提供直接结算服务4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构下列行为中，属于违规使用医保基金、将被依法处理的有（）。A.挂床住院、分解住院、低标准入院B.重复收费、超标准收费、串换诊疗项目和药品C.过度检查、过度诊疗、超量开药D.将不属于医保支付范围的费用纳入医保结算5.定点医疗机构在开展异地就医直接结算服务时，应当严格落实的管理要求包括（）。A.执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的结算规则B.对异地参保人员和本地参保人员提供同等的医疗服务和结算服务，不得设置差异化报销门槛或收取政策规定外的额外费用C.不得拒绝为符合条件的异地参保人员提供直接结算服务D.准确、完整上传异地参保人员的就医、费用信息，保障结算数据准确6.根据2025年定点医疗机构精细化管理要求，定点医疗机构应当建立的内部医保管理机制包括（）。A.医保基金使用日常审核机制，对科室医保政策执行情况进行定期巡查B.医保政策内部培训机制，定期对医师、护士、收费、药学岗位人员开展医保政策培训C.医保违规行为内部追责机制，对科室和人员的医保违规行为进行内部处理D.参保人员医保投诉处理机制，及时回应解决参保人员的医保服务诉求7.定点医疗机构下列行为中，属于欺诈骗取医保基金、将被解除服务协议并追究法律责任的有（）。A.虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，套取医保基金B.为非定点医疗机构、暂停医保服务的机构提供医保费用结算端口或结算服务C.协助参保人员套现医保个人账户资金，或为参保人员倒卖药品提供便利D.因系统操作失误导致多结算医保费用，发现后及时主动退回并整改8.在DRG/DIP支付方式改革背景下，定点医疗机构应当规范开展的工作包括（）。A.规范病案首页填写，确保疾病诊断、手术操作编码准确，反映真实诊疗情况B.严格执行诊疗规范，不得推诿重症患者、分解住院、强制未愈患者出院C.建立内部成本管控机制，在保障医疗质量的前提下控制不合理费用增长D.通过高靠诊断、升级诊断等方式人为提高结算标准，获取更多医保资金9.关于国家医保谈判药品“双通道”管理，定点医疗机构应当落实的要求有（）。A.畅通国谈药品进院渠道，按要求配备国谈药品，提升药品可及性B.规范医师处方行为，对符合用药指征的参保人员及时开具处方，不得无正当理由随意要求患者外购药品C.支持处方顺畅流转至定点零售药店，做好处方真实性、合规性审核D.对国谈药品使用情况进行动态监测，定期开展处方点评，防止不合理用药10.定点医疗机构在医保便民服务方面，应当落实的要求包括（）。A.支持医保电子凭证、实体社保卡等多种介质进行医保结算B.为老年人、残疾人等特殊群体保留人工服务窗口，不得拒收现金C.优化医保结算流程，缩短参保人员排队等候时间D.推进医保移动支付建设，逐步实现挂号、就诊、缴费、查询全流程线上服务11.医保经办机构对定点医疗机构开展年度绩效考核时，考核内容通常包括（）。A.医保政策执行情况、医保基金使用合规性B.医疗服务质量、医疗费用控制情况C.医保信息系统运行稳定性、结算数据准确性D.参保人员满意度、投诉处理情况12.根据医保信用管理相关规定，医保部门对信用等级优秀（A级）的定点医疗机构，可以采取的激励措施包括（）。A.适当延长医保服务协议有效期，最长不超过3年B.减少日常监督检查频次，实行“非现场监管为主”的管理模式C.在医保资金拨付、改革试点项目安排上给予优先支持D.豁免所有医保违规责任13.定点医疗机构下列关于自费项目管理的做法，符合规定的有（）。A.对医保目录外的药品、耗材和诊疗项目，事先告知参保人员费用标准和医保不予支付的政策B.参保人员同意使用自费项目的，签署自费项目知情同意书后方可使用C.为降低医保费用占比，将医保目录内的项目转为自费项目要求患者承担D.急诊抢救等特殊情况下无法及时取得患者或家属签字的，按规定做好病程记录，事后及时告知14.定点医疗机构应当严格执行药品和医用耗材集中带量采购政策，落实的要求包括（）。A.优先采购和使用集采中选产品，按协议完成约定采购量B.严格执行集采中选产品的医保支付标准，不得随意提高患者自付比例C.不得以费用控制、药占比考核等为由，限制中选产品的合理临床使用D.对集采中选产品和非中选产品实行同等的临床使用管理要求，客观告知患者产品差异，引导患者合理选用15.定点医疗机构出现下列哪些情形时，医保经办机构有权单方面解除医保服务协议？（）A.被吊销《医疗机构执业许可证》或注销主体资格的B.通过虚构医疗服务等方式骗取医保基金，情节严重的C.连续3个月未开展医保服务，或暂停执业6个月以上，无法继续履行协议义务的D.因医保管理不到位，发生1次涉及金额1000元以下的结算错误且及时整改的多项选择题参考答案：1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABC9.ABCD10.ABCD11.ABCD12.ABC13.ABD14.ABCD15.ABC三、判断题（共20题，每题0.5分，正确选“√”，错误选“×”）1.医疗机构只要取得《医疗机构执业许可证》，就可以自动获得医保定点资格，无需单独申请评估。（）2.定点医疗机构应当按照医保协议约定向参保人员提供医疗服务，不得推诿、拒绝参保人员合理的医保结算需求。（）3.定点医疗机构可以根据参保人员的参保类型（如职工医保、居民医保、异地参保）设置不同的收费标准，提供差异化的医疗服务。（）4.定点医疗机构的医保医师存在严重违规行为，造成医保基金重大损失的，定点医疗机构应当及时将其移出医保医师服务名录，并向医保经办机构报备。（）5.在开展异地就医直接结算时，参保人员的医保报销比例、起付线、封顶线按照就医地政策执行，与参保地政策无关。（）6.定点医疗机构因信息系统故障暂时无法提供直接结算服务的，应当第一时间向参保人员告知，并向医保经办机构报备，系统恢复后及时为参保人员办理补结算，不得随意要求参保人员全额现金垫付。（）7.为提高医保资金使用效率，定点医疗机构可以将DRG/DIP付费结余的部分资金，按现金方式返还给参保人员。（）8.定点医疗机构应当妥善保管参保人员的医保结算数据、病历等相关资料，配合医保部门开展监督检查，不得拒绝提供或伪造、篡改相关资料。（）9.定点医疗机构可以将本机构的医保结算端口出借给合作的体检中心、养老机构，方便相关人员使用医保结算。（）10.定点医疗机构为参保人员提供门诊慢特病服务时，应当严格执行慢特病认定标准，不得为不符合条件的人员办理慢特病资格，也不得超范围为慢特病患者开具与病情无关的药品。（）11.参保人员住院期间，定点医疗机构可以要求参保人员到门诊或定点零售药店购买医保目录内的药品、耗材，相关费用由患者自行承担。（）12.根据医保基金使用监管要求，定点医疗机构应当在显著位置设置医保基金监管举报投诉电话，接受社会监督。（）13.定点医疗机构开展新的诊疗项目、新增医疗服务价格项目时，不需要向医保部门报备，可直接纳入医保结算范围。（）14.医保电子凭证与实体社保卡具有同等的医保结算效力，定点医疗机构不得拒绝参保人员使用医保电子凭证进行结算。（）15.定点医疗机构为了完成医保基金结余考核指标，可以在参保人员病情未痊愈的情况下，要求患者提前出院或间隔短时间再次住院。（）16.定点医疗机构应当定期对本机构医保基金使用情况开展自查，发现问题及时整改，主动退回违规使用的医保基金。（）17.对于医保目录内的国家集中带量采购中选药品、国家医保谈判药品，定点医疗机构可以根据自身盈利情况，自主决定是否配备并纳入医保结算，无需执行统一配备要求。（）18.定点医疗机构的工作人员不得诱导、协助他人冒名就医、购药，不得参与骗取医保基金的活动。（）19.定点医疗机构和医保经办机构签订服务协议时，对协议内容有合理异议的，可在符合国家医保政策规定的前提下与经办机构协商确定条款，并非必须完全照搬经办机构提出的所有内容。（）20.定点医疗机构应当针对医保服务中的风险点建立防控机制，重点监控高值耗材使用、大额费用支出、重复检查等不合理医疗行为。（）判断题参考答案：1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.×8.√9.×10.√11.×12.√13.×14.√15.×16.√17.×18.√19.√20.√四、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述申请医保定点医疗机构应当满足的基本条件。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及定点医疗机构管理相关规定，定点医疗机构在提供医疗服务过程中，哪些行为属于医保违规行为，将面临相应处理？3.结合2025年医保异地就医结算服务要求，简述定点医疗机构在异地就医直接结算工作中应当履行的核心职责。4.简述定点医疗机构内部医保管理体系建设的主要内容。简答题参考答案：1.申请医保定点医疗机构应当满足以下基本条件：一是运营资质合规，正式运营至少3个月，取得《医疗机构执业许可证》或相关执业批准文件，诊疗范围符合医保服务供给要求；二是人员配置达标，至少有1名取得合法执业资质且第一注册地在本机构的执业医师，由主要负责人牵头负责医保工作，100张床位以下机构配备专（兼）职医保管理人员，100张床位以上机构设立独立医保管理部门，按床位规模配备足额专职医保管理人员；三是内部制度健全，建立符合医保管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度，具备完善的医保基金风险防控机制；四是技术能力适配，使用全国统一的医保编码，信息系统符合国家医保信息平台对接标准，能够实时、准确、完整上传医疗服务数据，实现医保费用直接结算，支持医保电子凭证、实体社保卡等多介质结算；五是信用记录良好，无重大违法违规失信记录，符合省级及以上医保行政部门规定的其他条件。2.定点医疗机构的医保违规行为主要分为四类：一是结算类违规，包括分解住院、挂床住院、低标准入院，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品/医用耗材/诊疗项目/服务设施，将不属于医保支付范围的费用纳入医保结算，拒绝为符合条件的参保人员提供直接结算等；二是诊疗类违规，包括违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，提供不必要的医药服务，无指征住院、无指征检查、无指征用药，推诿重症患者、分解住院次数，出院带药超出规定剂量等；三是欺诈骗保类违规，包括虚构医疗服务、伪造变造医疗文书或票据套取医保基金，为非定点机构或暂停医保服务的机构提供医保结算，协助参保人员套取个人账户资金或倒卖药品，冒用参保人员身份结算医保费用等；四是管理类违规，包括未按规定配备医保管理人员、未建立医保内部管理制度，未按要求落实集采、国谈药配备、医保电子凭证推广等政策，未按规定公开医保服务信息、未履行自费项目知情同意义务，拒绝配合医保部门监督检查等。存在上述行为的机构将按照违规情节轻重，依次受到约谈、退回违规资金、罚款、暂停医保服务、解除协议等处理，涉嫌违法犯罪的移送司法机关。3.定点医疗机构在异地就医直接结算中的核心职责包括：一是严格执行结算规则，落实“就医地目录、参保地政策、就医地管理”要求，对异地参保人员执行与本地参保人员一致的服务标准，不得设置差异化门槛或收取额外费用；二是优化结算服务，在各服务窗口明确标识异地就医直接结算提示，不得推诿、拒绝符合条件的异地参保人员的直接结算需求，减少参保人员全额垫付压力；三是规范数据上传，严格按照国家医保信息平台数据标准，及时、准确、完整上传异地参保人员的门诊、住院、购药等费用明细和诊断信息，因数据上传错误导致结算差错的要及时主动纠正；四是做好服务衔接，在院内开展异地就医政策宣传，安排专人解答异地参保人员的报销疑问，协助参保人员处理结算异常问题；五是强化费用管控，严格审核异地参保人员医疗费用的合理性，防止违规费用纳入医保结算，配合医保部门开展异地就医费用核查、跨区域稽核工作。4.定点医疗机构内部医保管理体系建设主要包括五方面内容：一是组织体系建设，明确主要负责人为医保管理第一责任人，按要求设立独立医保管理部门、配备专职医保管理人员，明确临床科室医保管理责任人，形成院、科两级医保管理责任体系；二是制度体系建设，制定医保政策学习培训、医保费用日常审核、处方病历点评、医保违规内部追责、医保数据安全管理、参保人员投诉处理等制度，实现医保管理全流程有章可循；三是运行管控机制，建立医保费用事前提醒、事中审核、事后追溯的全流程管控机制，在医师工作站嵌入医保规则智能提醒，定期对在院、出院结算费用开展审核，及时纠正各类违规行为；四是培训考核机制，定期对各岗位人员开展医保政策培训，将医保政策执行情况纳入科室和人员绩效考核，与职称评定、绩效分配直接挂钩；五是风险防控机制，定期开展医保基金使用自查，聚焦高值耗材使用、大额费用支出、DRG/DIP分组合规性、国谈药使用等重点风险环节建立问题台账，及时整改清零，主动退回违规医保基金。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.某二级综合医院开放床位120张，2024年12月当地医保行政部门开展日常基金监管检查时，查实该院存在以下问题：一是2024年3-11月期间，医保科未建立日常费用审核机制，临床科室存在将普通彩色多普勒超声检查串换为“血管超声检查”（医保支付比例更高）的情况，涉及参保人员132名，违规医保基金支出22.1万元；二是存在26例参保人员无明确住院指征、仅因“参保患者要求”办理入院的情况，涉及低标准入院违规金额13.4万元；三是在21例参保人员住院期间，临床科室要求患者到门诊自费购买医保目录内的抗生素、医用敷料等，涉及患者自付金额4.6万元，相关费用未纳入住院费用结算；四是该院未按规定设立独立医保管理部门，仅由行政办公室1名工作人员兼职负责医保工作，全年未组织医护人员开展医保政策培训，也未建立医保违规追责机制。请结合医保定点医疗机构管理相关规定，说明该院存在哪些违规行为，医保部门可采取哪些处理措施，以及该院需要完成的整改要求。2.某三级甲等综合医院为当地医保“双通道”药品定点医疗机构，2025年2月医保部门开展国谈药落地专项检查时，查实该院存在以下问题：一是该院国谈药品配备率仅为63%，远低于三级医疗机构90%的配备要求，37种协议期内国谈药品未进院，药事部门以“医保总额不足、药品占比考核要求”为由，多次延迟国谈药进院审批流程；二是临床医师对116名符合国谈药用药指征的参保患者，未告知患者院内可选择的药品情况，直接要求患者到定点零售药店购药，且有17份外配处方未按规定上传至医保处方流转平台，存在处方真实性核查风险；三是检查中发现2例医师将国谈药品串换为其他普通药品纳入医保结算的情况，涉及违规金额2840元；四是该院未按规定开展国谈药使用监测，存在8例无指征开具国谈药品、超量开药的情况，涉及违规金额7620元。请结合2025年定点医疗机构管理和国谈药落地相关规定，分析该院存在的问题及对应的处理要求。案例分析题参考答案：1.（1）该院存在的违规行为包括：一是串换诊疗项目套取医保基金，将低支付标准的普通彩超串换为高支付标准的血管超声，违规侵占医保基金；二是违反诊疗规范低标准入院，将不符合住院指征的参保人员收治入院，造成医保基金不合理支出；三是未落实住院费用结算要求，强制住院参保人员在门诊自费购买医保目录内的药品耗材，损害参保人员合法医保权益；四是内部医保管理体系不健全，未按100张以上床位机构的管理要求设立独立医保管理部门、配备足额专职医保管理人员，未建立医保培训、日常审核、违规追责机制，违反定点医疗机构内部管理规定。（2）医保部门可采取的处理措施：一是针对串换项目、低标准入院造成的35.5万元基金损失，责令该院全额退回违规资金，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，处违规金额1倍以上2倍以下罚款；二是根据违规情节，暂停涉事临床科室3-6个月的医保结算服务，对该院主要负责人、医保管理负责人进行医保约谈；三是将该院年度医保信用等级下调为B级，提高日常检查频次，将其纳入重点监管对象；四是针对内部管理不健全问题下达整改通知书，要求3个月内完成整改，整改期间暂停医保费用拨付，整改验收不合