2025年医保培训考试试题库(答案+解析)

2025年医保培训考试试题库(答案+解析)一、单项选择题（共20题，每题2分，每题只有1个正确答案）1.根据《国家医保局财政部关于做好2024年城乡居民基本医疗保障工作的通知》要求，2025年待遇享受期内，城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准不低于每人每年（）元，个人缴费标准同步提高至每人每年不低于（）元。A.640；380B.670；410C.670；380D.700；410【答案】B【解析】2024年7月国家医保局、财政部印发通知，明确2025年城乡居民医保筹资标准人均新增60元，其中财政补助部分新增30元，达到每人每年不低于670元，重点向基层医疗卫生机构、门诊保障倾斜；个人缴费同步新增30元，达到每人每年410元，同步完善困难群众参保资助政策，对特困人员、低保对象等重点群体参保个人缴费部分给予分类资助，确保应保尽保。2.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》于2025年1月1日起在全国范围正式执行，本次目录调整后，纳入医保支付范围的西药、中成药总数共计（）种，新增谈判的独家药品平均降价幅度达61.7%。A.2967B.3088C.3159D.3211【答案】C【解析】2024年国家医保目录调整共新增126种临床价值高、患者需求迫切的药品，涵盖肿瘤、罕见病、儿童用药、慢性病等领域，调出55种临床价值低、不良反应多、性价比差的药品，调整后目录内西药、中成药总数达3159种，中药饮片892种，谈判药品协议有效期内按照谈判确定的支付标准纳入医保报销，大幅降低患者用药负担。3.参保人员办理跨省异地就医备案后，在定点医药机构发生的符合医保支付范围的住院、普通门诊、门诊慢特病费用办理直接结算时，药品、诊疗项目、医疗服务设施的支付范围执行（）规则。A.参保地目录B.就医地目录C.参保地与就医地目录择高享受D.全国统一独立目录【答案】B【解析】跨省异地就医直接结算严格执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的核心规则：其中药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付范围按照就医地的医保目录标准执行；起付线、报销比例、最高支付限额等待遇标准按照参保地政策执行；费用审核、稽核管理、定点服务协议约束按照就医地医保部门的管理规则执行，确保参保人员异地就医结算便捷、待遇公平。4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2024年出台的行政处罚裁量基准，定点医药机构通过虚构医药服务、伪造医疗文书、串换药品耗材等方式骗取医疗保障基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基金，并处骗取金额（）的罚款，对定点医药机构的相关责任人员依法给予处分。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下【答案】B【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确规定，定点医药机构通过欺诈骗取医保基金的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；2024年配套出台的裁量基准进一步明确，定点医药机构主动通过内部自查发现违规问题、主动退回基金、未造成严重后果的，可依法从轻、减轻或免予行政处罚；对拒不整改、串通参保人员套取基金、涉及金额较大的，依法按高限处罚，直至解除定点服务协议，涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任。5.按照职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革的全国统一部署，2025年底前各地需全面实现职工普通门诊统筹保障全覆盖，政策范围内在职职工普通门诊费用统筹基金支付比例不低于（），退休人员支付比例适当提高，原则上高于在职职工比例不低于5个百分点。A.40%B.50%C.60%D.70%【答案】B【解析】职工医保门诊共济改革将原个人账户承担的普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，2025年要求各地普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，政策范围内在职职工支付比例不低于50%，基层医疗机构报销比例适当提高，年度普通门诊统筹最高支付限额不低于当地职工年平均工资的2%左右，同时个人账户资金可实现家庭共济，用于配偶、父母、子女的合规医药费用支出及参保缴费。6.2025年是DRG/DIP支付方式改革从“扩面”转向“提质”的关键年份，国家医保局要求所有开展DRG/DIP付费的统筹地区，实现符合条件的提供住院服务的定点医疗机构覆盖率不低于（），住院病种入组覆盖率不低于（），DRG/DIP付费覆盖的住院医保基金支出占比不低于70%。A.70%；70%B.80%；80%C.90%；90%D.100%；100%【答案】C【解析】2024年底全国所有统筹地区已全部启动DRG/DIP住院支付方式改革，2025年核心工作目标是提升改革质量：符合条件的住院定点医疗机构覆盖率达90%以上，病种入组率稳定在90%以上，同时完善新技术除外、特殊病例单议、中医优势病种付费等配套政策，防范推诿重症患者、分解住院、高套诊断编码、诊疗不足等新型违规行为，落实“结余留用、超支合理分担”的激励机制，引导医疗机构主动规范诊疗行为、控制不合理成本。7.2025年国家医保局明确要求全国所有统筹地区必须实现跨省直接结算全覆盖的5类门诊慢特病病种不包含（）。A.高血压、糖尿病B.恶性肿瘤门诊放化疗C.尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗D.类风湿性关节炎【答案】D【解析】2025年需实现跨省直接结算全覆盖的门诊慢特病为高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5类群众需求最迫切的病种，各地可结合基金承受能力逐步扩大跨省直接结算的慢特病病种范围，力争2025年底前各省平均实现不少于20种常见慢特病跨省直接结算覆盖，同时推动慢特病认定资格省内互认、跨省互认，减少患者跑腿。8.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，以下药品可纳入基本医疗保险药品目录支付范围的是（）。A.主要起滋补保健作用的参茸、阿胶类制剂B.急救、抢救场景下按临床路径使用的人血白蛋白C.具有保健功能的复合维生素类保健食品D.非公共卫生项目覆盖的预防性HPV疫苗【答案】B【解析】基本医保用药范围严格执行排除规则，主要起滋补保健作用的药品、保健食品、预防性疫苗、避孕药品、果味制剂、酒制剂等不得纳入目录范围；血液制品、蛋白类制品在急救、抢救等特殊临床适应症下，可按规定纳入医保支付范围。9.按照医保电子凭证推广应用的工作要求，2025年底全国所有定点医药机构需实现医保电子凭证全场景接入，医保电子凭证结算占医保总结算量的比例不低于（），实现参保人员无需携带实体卡即可刷码就医购药。A.50%B.60%C.70%D.90%【答案】C【解析】医保电子凭证是全国统一的医保身份标识，与实体社保卡具有同等法律效力，支持参保缴费、异地备案、就医结算、药店购药、信息查询等全业务场景，2025年目标是实现定点医药机构接入率100%，结算使用率不低于70%，同时优化老年人等特殊群体的服务保障，保留实体卡、身份证等多种结算渠道。10.2024年修订的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》明确，对举报查证属实的欺诈骗取医保基金线索，按照查实金额的一定比例给予举报人奖励，单次举报最高奖励金额为（）万元。A.5B.10C.20D.50【答案】C【解析】为鼓励社会力量参与医保基金监管，新修订的举报奖励办法将最高奖励额度从10万元提高至20万元，对举报重大违法违规线索、为国家挽回大额基金损失的，可按规定给予上浮奖励，同时严格落实举报人信息保密制度，严禁泄露举报人个人信息。11.参保人员在基层定点医疗机构发生的高血压、糖尿病“两病”门诊用药费用，政策范围内统筹基金支付比例不低于（），不设起付线，进一步减轻慢性病患者长期用药负担。A.40%B.50%C.60%D.70%【答案】B【解析】“两病”门诊用药保障机制专门针对未纳入慢特病保障范围的高血压、糖尿病患者，在基层定点医疗机构就诊时开具的降压、降糖药品费用，统筹基金支付比例不低于50%，2025年要求实现符合条件的“两病”患者应保尽保，长处方政策覆盖所有签约“两病”患者，单次处方用药量可放宽至3个月。12.医疗救助制度是医保三重保障制度的托底环节，2025年要求对特困人员、低保对象等重点救助对象，政策范围内住院及门诊慢特病个人自付费用的年度救助比例不低于（），对经三重保障后个人负担仍然较重的困难群众给予倾斜救助。A.50%B.60%C.70%D.90%【答案】C【解析】医疗救助对重点救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予分类资助，其中特困人员给予全额资助，低保对象、返贫致贫人口给予定额资助；对重点救助对象政策范围内个人自付医疗费用，年度救助限额内救助比例不低于70%，特困人员救助比例适当提高，切实防范因病返贫致贫。13.医疗机构申请成为医保定点医疗机构的基本条件之一是，正式运营时间不少于（）个月，具备符合医保管理要求的信息系统、医护人员和管理制度。A.1B.3C.6D.12【答案】B【解析】2023年修订的《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》将医疗机构申请定点的运营时限要求从6个月缩短至3个月，简化申请流程，将评估时限压缩至3个月以内，将符合条件的民营医疗机构、基层医疗机构、零售药店及时纳入定点范围，为参保人员提供更多就医购药选择。14.长期护理保险制度2025年进入深化试点阶段，重点解决重度失能人员的基本护理保障需求，政策范围内护理费用基金支付比例总体不低于（），减轻失能人员家庭的照护负担。A.50%B.60%C.70%D.90%【答案】C【解析】长期护理保险试点坚持“保基本”定位，重点保障重度失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用，政策范围内基金支付比例不低于70%，鼓励居家护理、社区护理，引导护理资源向基层倾斜。15.参保人员办理跨省临时外出就医备案后，在就医地定点医疗机构发生的住院费用直接结算时，政策范围内报销比例相比参保地同级别医疗机构待遇，降低幅度不得超过（）个百分点，避免待遇差距过大。A.5B.10C.15D.20【答案】B【解析】2024年国家医保局统一规范异地就医待遇政策，跨省临时外出就医人员办理备案后，报销比例降低幅度不超过10个百分点；未办理备案直接跨省就医的，报销比例降低幅度原则上不超过15个百分点，逐步缩小备案与未备案人员的待遇差距，方便群众异地就医。16.职工医保参保人员满足累计缴费年限要求的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受退休人员医保待遇。全国统一要求的累计缴费年限底线为男职工满（）年、女职工满（）年，各地可在国家底线基础上结合本地实际合理确定本地年限标准。A.20；15B.25；20C.30；25D.30；20【答案】B【解析】2023年国家医保局印发通知，统一规范职工医保缴费年限政策，要求各地逐步将职工医保累计缴费年限统一到男职工25年、女职工20年的国家基准，对退休时未达到累计缴费年限的人员，可通过一次性补缴或逐年缴费的方式达到年限要求后，享受退休人员医保待遇。17.医保目录中部分药品设置了限定支付范围，以下关于限定支付范围的说法正确的是（）。A.限定支付范围是医保部门额外设置的报销门槛，目的是减少基金支出B.参保人员使用医保目录内药品时，无论是否符合限定支付范围都可以报销C.限定支付范围根据药品说明书、临床诊疗指南、医保基金承受能力设定，明确医保支付的具体临床场景D.限定支付范围一旦设定就不能调整【答案】C【解析】医保药品限定支付范围是根据药品临床适应症、诊疗指南、医保基金承受能力科学设定的，目的是确保药品用于符合临床需求的患者，避免不合理用药造成基金浪费，目录动态调整时会根据临床证据变化及时调整限定支付范围，参保人员使用药品符合限定支付范围的，方可按规定纳入医保报销。18.2025年要求全面实现医保智能监控系统对定点医药机构的全覆盖，建立“事前提醒、事中拦截、事后审核”的全链条监管机制，以下不属于智能监控重点识别的违规行为是（）。A.超量开药、重复开药B.串换药品、耗材、诊疗项目C.高套DRG/DIP诊断编码D.医疗机构按临床路径合理开具处方【答案】D【解析】医保智能监控系统将所有定点医药机构的结算数据纳入实时审核范围，重点识别超量开药、重复收费、串换项目、分解住院、高套编码、虚假就医等违规行为，对合理诊疗、合规收费的费用不得违规拦截，智能监控发现的疑似违规线索需经人工复核、机构申诉后再作出处理决定，保障医疗机构和参保人员的合法权益。19.城乡居民医保门诊统筹2025年要求政策范围内普通门诊费用支付比例不低于50%，重点向基层医疗机构倾斜，基层医疗机构报销比例比二级、三级医院高（）个百分点以上，引导分级诊疗。A.5B.10C.15D.20【答案】B【解析】居民医保门诊统筹实行差异化报销政策，基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）报销比例最高，比二级医院高10个百分点以上，比三级医院高15个百分点以上，通过待遇杠杆引导常见病、慢性病患者优先到基层就诊，推动形成合理的就医秩序。20.参保人员以下哪种医疗费用不纳入基本医保支付范围（）。A.在定点医疗机构因突发急性心梗住院发生的急救费用B.在定点零售药店购买医保目录内慢性病用药的费用C.因打架斗殴、酗酒吸毒导致伤害发生的医疗费用D.异地就医备案后在异地定点医院住院发生的政策范围内费用【答案】C【解析】基本医保支付范围排除应当由工伤保险、第三人负担、公共卫生负担的费用，以及因违法犯罪、酗酒、吸毒、自残自杀（精神疾病除外）等原因发生的医疗费用，打架斗殴导致的伤害属于第三人或个人违法责任承担的范围，不纳入医保支付。二、多项选择题（共10题，每题3分，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2025年全国医疗保障工作的重点任务包含以下哪些内容（）A.持续深化职工医保门诊共济保障机制改革，完善个人账户家庭共济政策B.推进DRG/DIP支付方式改革提质增效，同步开展门诊支付方式改革C.扩大异地就医直接结算覆盖范围，简化备案流程，提升结算便捷性D.加强医保基金常态化监管，严厉打击欺诈骗保行为，守好人民群众的“看病钱”【答案】ABCD【解析】2025年医保工作坚持“保基本、惠民生、防风险、促改革”的总体思路，重点覆盖待遇保障优化、支付方式改革、异地就医便民、基金监管、药品耗材集采、医保公共服务提升等领域，持续提升参保群众的获得感。2.职工医保个人账户资金可用于支付以下哪些费用（）A.参保人员本人在定点医疗机构就医、定点药店购药发生的个人负担医疗费用B.参保人员配偶、父母、子女在定点医药机构发生的个人负担合规医疗费用C.参保人员本人及近亲属参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的个人缴费部分D.参保人员近亲属购买商业健康保险的费用【答案】ABC【解析】职工医保个人账户归个人所有，可结转使用、依法继承，家庭共济范围覆盖参保人员的配偶、父母、子女，可用于支付合规医药费用及参保个人缴费，但不得用于购买日用品、保健品、商业健康保险等非医保支付范围的支出。3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构不得实施以下哪些违规行为（）A.分解住院、挂床住院、推诿重症患者B.重复收费、超标准收费、分解项目收费C.为非定点医药机构提供医保记账结算服务D.串换药品、医用耗材、诊疗项目骗取基金【答案】ABCD【解析】定点医疗机构应当严格遵守医保服务协议，按照诊疗规范为参保人员提供合理必要的医疗服务，上述行为均属于条例明确禁止的违规行为，根据情节轻重可给予追回基金、处违约金、罚款、暂停医保结算、解除协议等处理。4.目前官方认可的跨省异地就医备案渠道包含以下哪些（）A.国家医保服务平台APP、“国家异地就医备案”微信/支付宝小程序B.参保地医保经办服务窗口、乡镇（街道）医保服务站C.参保地授权的定点医疗机构、村（社区）代办点D.国家政务服务平台等跨省通办渠道【答案】ABCD【解析】2025年全面推行异地就医备案“掌上办、网上办、就近办”，参保人员可通过各类官方渠道办理备案，实行承诺制备案的地区无需提供居住证明、工作证明等纸质材料，提交个人承诺即可即时完成备案，备案信息全国同步生效。5.DRG/DIP支付方式改革下，定点医疗机构应当遵守以下哪些管理要求（）A.严格执行诊疗规范，不得为了控制费用推诿重症患者、分解住院、降低出院标准B.不得将住院期间应当由医保基金支付的检查、药品费用转移到门诊让患者自费承担C.规范病案首页填写和编码上传，不得高套诊断编码、升级病组骗取更高标准的医保支付D.建立内部成本管控机制，优化诊疗流程，通过规范服务获得的结余资金可按规定留用【答案】ABCD【解析】DRG/DIP付费通过“结余留用、超支合理分担”的机制激励医疗机构规范诊疗、控制不合理成本，医疗机构要平衡好成本控制和医疗质量的关系，严禁出现诊疗不足、损害患者权益的行为，内部病案质控、成本管控形成的合规结余可按协议约定留用，用于医疗机构发展和人员绩效激励。6.以下关于门诊慢特病保障政策的说法正确的有（）A.各地要统一门诊慢特病认定标准，简化认定流程，推行“一站式”认定B.门诊慢特病患者发生的与病种相关的合规药品、诊疗费用，可享受比普通门诊更高的报销比例C.门诊慢特病认定资格实行参保地全域互认，逐步推动省内互认、跨省互认D.跨省直接结算的门诊慢特病费用，执行参保地的待遇支付标准【答案】ABCD【解析】2025年要求各地进一步优化慢特病管理服务，减少患者申请认定的材料和等待时间，认定结果在定点医疗机构互认，避免患者重复检查、重复申请，跨省慢特病直接结算严格执行“就医地目录、参保地政策”的规则，保障患者待遇不降低。7.国家医保药品目录动态调整坚持“临床必需、安全有效、价格合理”的原则，以下类型的药品可优先纳入目录范围（）A.国家基本药物、集中带量采购中选药品B.儿童用药、罕见病用药、职业病防治用药C.临床价值明确、价格合理的创新药品D.通过一致性评价的仿制药【答案】ABCD【解析】医保目录调整优先覆盖群众需求迫切、临床价值高的药品，对临床价值不高、存在重大安全风险、价格明显偏高且无合理理由的药品，按程序及时调出目录，实现目录药品“有进有出”的动态优化。8.以下关于医疗救助制度的说法正确的有（）A.对特困人员参加居民医保的个人缴费部分给予全额资助，对低保对象、返贫致贫人口给予定额资助B.对重点救助对象政策范围内的住院、门诊慢特病个人自付费用，在年度救助限额内按规定给予救助C.经基本医保、大病保险、医疗救助报销后个人负担仍然较重的因病致贫重病患者，可按规定享受倾斜救助D.医疗救助不设年度救助限额，对所有困难群众的医疗费用给予全额报销【答案】ABC【解析】医疗救助根据筹资水平合理设定年度救助限额，重点保障困难群众的基本医疗需求，不是无限额、全额报销，对不同困难群体实行分层分类救助，既要防范因病返贫，也要避免过度保障造成基金不可持续。9.以下关于定点零售药店医保管理的说法正确的有（）A.定点零售药店应当严格执行实名购药规定，核验参保人员医保凭证B.定点零售药店不得串换药品、日用品、保健品套取医保基金C.定点零售药店应当按规定做好医保药品供应，保障慢性病患者的用药需求D.定点零售药店可根据参保人员要求，将非医保支付范围的商品串换成医保药品结算【答案】ABC【解析】定点零售药店要严格遵守医保协议，严禁串换商品套取基金，对违规的药店视情节给予扣款、罚款、暂停结算、解除协议等处理，同时鼓励定点药店做好长处方、异地购药直接结算等服务，方便群众购药。10.以下关于居民医保待遇保障的说法正确的有（）A.稳定居民医保住院待遇水平，政策范围内住院费用统筹基金支付比例稳定在70%左右B.完善居民医保普通门诊统筹，政策范围内普通门诊费用支付比例不低于50%C.巩固“两病”门诊用药保障，确保符合条件的高血压、糖尿病患者全部纳入保障范围D.居民医保年度最高支付限额稳定在当地居民人均可支配收入的6倍以上，且不低于15万元【答案】ABCD【解析】居民医保坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，稳定住院保障水平，优化门诊保障，通过差异化报销引导分级诊疗，年度最高支付限额保持在合理水平，防范高额医疗费用导致的家庭支出风险。三、判断题（共10题，每题1分，对的打√，错的打×）1.参保人员办理跨省长期居住异地就医备案后，备案有效期内回参保地就医的，必须先撤销备案才能享受医保结算待遇。（）【答案】×【解析】2025年全面执行新的异地就医备案规则，长期居住备案人员在备案有效期内回参保地就医的，无需撤销备案，可直接在参保地定点医药机构正常结算医保待遇，解决了过去“备案后回参保地不能报销”的痛点。2.定点医疗机构在DRG/DIP付费模式下，通过优化诊疗路径、减少不必要的药品耗材使用、提升服务效率形成的医保基金结余，可按协议约定由医疗机构留用。（）【答案】√【解析】DRG/DIP付费的激励机制就是鼓励医疗机构主动规范诊疗行为，控制不合理医疗成本，合规形成的结余资金按协议留用，不纳入违规扣款范围，可用于医疗机构发展和医护人员绩效激励。3.职工医保个人账户资金归个人所有，只能由参保人员本人使用，不得用于家庭成员的医疗费用支出。（）【答案】×【解析】职工门诊共济改革后，个人账户资金可以共济给参保人员的配偶、父母、子女使用，支付合规的医疗费用和参保缴费，提升个人账户资金的使用效率。4.所有纳入国家医保药品目录的药品，都没有支付范围限制，参保人员任何情况下使用都可以报销。（）【答案】×【解析】部分目录内药品根据临床适应症、诊疗规范设定了限定支付范围，只有符合限定支付条件的费用才能纳入医保报销，比如部分药品限定二线使用、限定重度疾病状态使用、限定住院期间使用等。5.定点零售药店允许参保人员刷医保电子凭证购买米面油、化妆品、保健品等非医药商品的行为，属于欺诈骗取医保基金的行为。（）【答案】√【解析】医保基金只能用于支付符合规定的医药费用，串换非医药商品属于套取基金的违规行为，按照条例规定处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，情节严重的解除定点协议。6.医保待遇政策对基层医疗机构实行倾斜，基层医疗机构的起付线更低、报销比例更高，引导参保人员常见病、慢性病在基层就诊。（）【答案】√【解析】分级诊疗的医保配套政策就是通过差异化的起付线和报销比例，引导患者优先选择基层医疗机构首诊，推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序。7.医保电子凭证是全国统一的医保身份标识，与实体社会保障卡具有同等的医保结算效力。（）【答案】√【解析】医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，全国通用，支持所有医保业务场景，与实体卡等效，参保人员可根据自身需求选择使用实体卡或电子凭证结算。8.所有参加职工医保的退休人员，都不需要缴纳基本医疗保险费，自动享受退休人员医保待遇。（）【答案】×【解析】退休人员享受职工医保退休待遇需要满足累计缴费年限要求，未达到规定年限的，可按规定一次性补缴或逐年缴费至规定年限后，才能享受退休人员医保待遇。9.定点医药机构主动开展内部自查，发现医保违规问题并主动退回违规基金、及时整改的，医保部门可依法依规从轻、减轻或免予行政处罚。（）【答案】√【解析】医保基金监管坚持“宽严相济”的原则，鼓励定点医药机构建立内部风控和自查机制，对主动发现、主动整改、主动退回的违规问题，符合法定从轻、减轻或免罚情形的，依法从宽处理。10.灵活就业人员以个人身份参加职工基本医疗保险的，只能享受住院医保待遇，不能享受普通门诊统筹和门诊慢特病待遇。（）【答案】×【解析】灵活就业人员参加职工医保的，与单位在职职工享受同等的普通门诊统筹、住院、门诊慢特病、大病保险等待遇，不得对灵活就业人员设置歧视性的待遇差异。四、案例分析题（共2题，每题10分）1.某市医保局2025年3月在日常稽核中发现，辖区内某社区卫生服务中心存在三项违规行为：一是虚构118名辖区居民的“两病”就诊记录，虚开降压、降糖药品处方，套取居民医保门诊统筹基金12.6万元；二是将部分参保人员购买的维生素类保健品、普通食品，收费时串换成医保目录内的降压药、感冒药进行结算，涉及基金3.4万元；三是在DRG付费运行中，以“该病组付费额度不足”为由，推诿42名符合住院指征的老年慢性病患者，要求患者自行前往上级医院就诊。请根据现行医保政策回答以下问题：（1）该社区卫生服务中心的三项行为分别违反了哪些医保管理规定？（2）医保部门应当依法对该机构作出哪些处理？【参考答案】（1）违规行为认定：①虚构就诊记录、虚开处方套取门诊统筹基金的行为，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的“虚构医药服务、伪造医疗文书骗取医保基金”行为，违反了定点医疗机构应当按照诊疗规范提供真实、合理医疗服务的规定；②串换保健品、食品为医保药品结算的行为，属于“串换药品、将非医保支付范围的费用纳入医保结算”的欺诈骗保行为；③以DRG付费额度不足为由推诿符合住院指征患者的行为，违反了DRG/DIP付费管理中“不得推诿重症患者、不得降低医疗服务质量”的规定，侵害了参保人员的合法医疗权益。（2）处理措施：①责令该机构立即整改，全额退回骗取的医保基金共计16万元；②对虚构服务、串换药品的欺诈骗保行为，根据情节依法处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对机构负责人和直接责任人员依法给予相应处分；③对推诿患者的行为进行约谈，责令机构作出