甲状腺功能亢进症临床表现

医学教学课件甲状腺功能亢进症临床表现高代谢症候群·多系统受累·特殊体征课程导览01疾病总览甲亢定义与Graves病认知框架02高代谢核心最具特征性的高代谢症候群03多系统受累心血管、神经、消化等全身表现04特殊体征甲状腺肿、突眼与皮肤损害05危象警示甲亢危象与淡漠型甲亢疾病总览认识甲亢，从整体框架开始甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、突眼构成Graves病三大主征甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、突眼构成Graves病三大主征01甲亢的本质与定义甲状腺功能亢进症的核心，是甲状腺激素合成与释放过多导致的全身代谢亢进甲状腺激素合成与释放增多，引起以高代谢症候群为主的临床综合征甲亢的病因类型3类高代谢症候群血循环中甲状腺激素过多，刺激神经、循环、消化等系统兴奋性增高甲状腺功能亢进类型甲状腺腺体自身产生激素过多，最常见于Graves病非甲状腺功能亢进类型含破坏性甲状腺毒症及外源性甲状腺激素摄入Graves病三大主征三大主征勾勒Graves病全貌三大主征甲状腺毒症自身抗体刺激甲状腺过度分泌激素，引发高代谢症候群弥漫性甲状腺肿甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地柔软突眼分单纯性与浸润性两类，是Graves病的特征性表现机发病机制TSH受体Graves病的主要自身抗原，TRAb激活受体后同时刺激激素合成与甲状腺生长甲状腺肿大多数患者有不同程度肿大，甲状腺毒症几乎见于所有患者突眼时序可先于、后于或与甲亢同期出现高代谢核心代谢亢进，是甲亢的底色怕热多汗、消瘦心悸，源于甲状腺激素过量驱动怕热多汗、消瘦心悸，源于甲状腺激素过量驱动02高代谢症候群核心表现代谢率异常增高、产热显著增多，是甲亢最具特征性的表现严重者肌肉萎缩，低热之外极少数高热提示危象前兆高代谢是甲亢最突出的病理生理特征：怕热多汗与能量消耗加剧构成其两大核心表现怕热多汗皮肤温暖湿润，手掌、颈部及腋下汗出明显持续性低热：可伴发能量消耗体重下降：食欲亢进、进食量增加，却因脂肪和蛋白质分解加速而进行性消瘦静息能量消耗增加：部分患者可超出预测值20%以上心血管高代谢表现心动过速静息心率常超过100次/分活动后进一步加快夜间亦持续增快脉压差增大差值可大于40mmHg收缩压升高舒张压正常或降低临床表现2项心悸心慌为最常见主诉，自觉心跳加快且不规律交感神经兴奋肾上腺素分泌增多，共同驱动心率与收缩力上升神经与消化系统表现激素过量如同踩下全身油门，神经与胃肠最先响应神神经兴奋性增高手部震颤手指细微颤抖，双手平举时明显，严重者影响精细动作情绪改变易激动、焦虑、失眠、注意力不集中，严重者出现幻觉或精神错乱胃胃肠蠕动加快排便增多大便次数每日2至5次，少数出现糊状腹泻食欲亢进易饥饿，食物停留时间缩短，消化吸收不完全多系统受累一个激素，牵动全身心血管、神经、消化、肌肉骨骼、生殖系统逐一受累心血管、神经、消化、肌肉骨骼、生殖系统逐一受累03心血管系统受累老年患者心血管表现常更突出，需警惕房颤为首发或唯一表现心律失常早搏房颤血栓可出现早搏、房颤等，房颤增加血栓形成风险，可引发脑卒中甲亢性心脏病心脏扩大长期未控制的高动力循环可致心脏扩大；出现下肢水肿、呼吸困难等心力衰竭迹象时提示心脏已受累心血管受累是甲亢的重要靶器官损害，心律失常与心力衰竭是两大核心表现12神经精神与消化系统受累甲亢并非单一内分泌病，临床评估需全面甲亢除内分泌系统外，常累及神经精神、消化与血液多个系统，评估需全面精神症状1项中枢兴奋表现多言多动、失眠紧张、多猜疑，严重者可发展为狂躁状态肝功能异常1项代谢负担加重肝脏代谢负担加重，部分患者出现转氨酶升高、肝大甚至黄疸血液系统1项白细胞减少可出现白细胞减少、粒细胞减少，增加感染风险肌肉骨骼与生殖系统受累甲亢性肌病四肢近端肌肉无力，上臂、大腿活动后易疲劳上下楼梯吃力，影响日常活动周期性瘫痪少数男性因低钾血症突发下肢无力一般无感觉障碍女性月经周期延长、经量减少甚至闭经男性性欲减退、精子数量减少需提醒关注生育影响特殊体征体征，是诊断的钥匙甲状腺肿、浸润性突眼、胫前黏液性水肿各有特征甲状腺肿、浸润性突眼、胫前黏液性水肿各有特征04甲状腺肿大体征弥漫性、对称性肿大是Graves病甲状腺肿的典型形态Graves病甲状腺肿形态典型，体征评估围绕质地、移动、杂音与压迫逐项展开形态质地弥漫性、对称性肿大甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，是Graves病的典型形态特征。质地柔软，无压痛触诊质地柔软，局部无压痛，区别于炎性肿痛表现。随吞咽移动甲状腺位于颈部前部甲状腺位于颈部前部、气管两侧，浅表位置便于视诊与触诊观察。肿大可随吞咽上下移动吞咽时腺体随之上下移动，是甲状腺肿大的特征性体征。血管杂音血流丰富者可闻及杂音腺体血流丰富时，听诊可闻及血管杂音。杂音提示腺体血供显著增加，是Graves病活动性血流增加的间接征象。压迫症状压迫气管→呼吸困难显著肿大压迫气管时，可引起呼吸困难。压迫食管则引起吞咽不适，提示肿物体积较大需评估气道与进食功能。两类突眼的鉴别同为突眼，机制不同、轻重不同，处理原则也不同同为突眼，机制与转归迥异——可逆与可威胁视力的鉴别是关键前者交感兴奋眼外肌群，轻度突出、多可逆；后者球后炎症水肿，明显突出并伴视觉损害风险鉴别要点单纯性突眼机制交感神经兴奋眼外肌群突眼程度轻度突出伴随症状眼裂增宽、瞬目减少病变性质可逆、无特异性治疗浸润性突眼机制球后组织炎症与水肿突眼程度明显突出，突眼度

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以上伴随症状畏光、流泪、复视、视力下降病变性质需免疫调节，可威胁视力浸润性突眼六级分级分级体现病程递进，5至6级已威胁视功能浸润性突眼1-6级递进严重程度逐级递增六级分级主要表现1级畏光、眼胀，突眼小于22mm2级结膜水肿，突眼小于22mm3级眼裂变大，突眼超过22mm4级眼外肌受累，眼球活动受限5级角膜发炎甚至溃疡6级视神经受损，视力下降甚至失明眼征特点与胫前黏液性水肿眼睑退缩最常见体征上睑退缩最常见，睑裂开大，角膜上缘巩膜暴露。眼睑滞后特征性细节眼球下视时上睑不随眼球下移，是Graves眼病的特征性细节。眼外肌受累顺序受累次序下直肌最先受累，其次内直肌、上直肌，外直肌最少见。胫前黏液性水肿皮肤损害皮损多累及小腿下段前部皮肤，呈局部增厚改变。甲状腺肢端病变伴发损害少数患者伴杵状指（趾）及骨关节病。危象警示识别危象，守住生命底线甲亢危象与淡漠型甲亢，是临床不能错过的警示甲亢危象与淡漠型甲亢，是临床不能错过的警示05甲亢危象的识别甲亢危象是危及生命的急症，识别越早、救治越及时，预后越好识别危象三联征，即刻干预，把握抢救黄金时间高热危象三联征体温显著升高，严重者出现过高热心动过速危象三联征心率常大于140次/分，伴大汗神经症状危象三联征烦躁、焦虑不安、谵妄消化道症状伴随表现恶心、呕吐、腹泻就医提示警示多见于未得到充分治疗的重症甲亢患者，需立即就医淡漠型甲亢没有亢进表现的甲亢，是临床上最容易被漏诊的类型淡漠型甲亢最易漏诊，老年患者尤其需警惕非典型表现诊淡漠型甲亢的识别要点高发人群多见于老年患