肝硬化肝性脑病诊疗指南解读

诊疗指南·2026肝硬化肝性脑病诊疗指南解读定义·分型·诊断·治疗·预防2026年指南解读导览01疾病认知与分型定义、流行病学与临床分型框架02机制与诊断发病机制与诊断分级标准03治疗与预防药物、营养与综合干预策略04指南更新与展望最新指南动态与临床实践方向疾病认知与分型认识疾病，是规范诊疗的第一步从定义到分型，构建肝性脑病完整认知框架01肝性脑病的定义与本质肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致的、以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征神经精神异常综合征双重表现强调神经心理异常与神经运动异常进展谱系临床可从无明显症状进展至深昏迷严重并发症是肝病最常见的严重并发症及主要死亡原因之一肝功能严重障碍代谢紊乱以代谢紊乱为基础门体分流异常各种门静脉-体循环分流异常死亡原因肝病主要死亡原因之一肝性脑病流行病学概况2024年国内16家三甲医院多中心队列（n=12890）显示，肝硬化患者总体HE患病率45.8%HE类型构成隐匿性肝性脑病（CHE）72.1%显性肝性脑病（OHE）27.9%总体HE患病率45.8%72.1%CHE占比27.9%OHE占比数据来源于多中心队列（n=12890）疾病负担与预后严峻分层对比代偿期与失代偿期肝硬化的CHE患病率与OHE年发生率指标代偿期肝硬化失代偿期肝硬化CHE患病率22.7%39.2%OHE年发生率2.1%~3.8%10.1%~24.7%OHE发作后死亡率1年全因死亡率

21.3%~36.2%，3年死亡率

42%~55%OHE复发率有OHE发作史者1年复发率

38%~42%，3年复发率

57%~63%CHE进展风险CHE患者1年内进展为OHE风险

20%~30%肝性脑病的病因分型C型肝硬化相关分型临床最常见，占比80%以上80%以上C型肝硬化相关分型占比C型（肝硬化相关）为临床最常见的肝性脑病分型，占比80%以上。分型病因特点A型急性肝衰竭相关脑水肿发生率高，病死率高B型单纯门静脉-体循环分流无明显肝实质损伤C型肝硬化相关临床最常见，占

80%以上C型肝性脑病的临床分型60%CHE占肝硬化HE的比率隐匿性肝性脑病在肝硬化HE中占比已超过六成发作性HE诱发型自发型复发型（1年内发作≥2次）持续性HE轻度重度治疗依赖型隐匿性HE（CHE）原称轻微型肝性脑病2024年国际统一更名归为West-Haven0级机制与诊断读懂机制，才能精准诊断剖析发病机制，掌握诊断与分级标准02氨中毒学说核心机制70%血氨升高参与约

70%

的HE发作第1步肠道肠道产氨增加肝硬化时肠道产氨增加第2步血脑屏障血氨透过血脑屏障血氨透过血脑屏障进入脑组织第3步星形胶质谷氨酰胺合成增加星形胶质细胞合成谷氨酰胺增加、细胞肿胀第4步神经干扰脑能量代谢干扰脑能量代谢，抑制中枢神经兴奋性核心机制链条01产氨源头肠道产氨增加，肝脏清除氨能力减退02血脑屏障通过血氨透过血脑屏障进入脑组织03细胞水肿星形胶质细胞合成谷氨酰胺增加、细胞肿胀04神经抑制干扰脑能量代谢，抑制中枢神经兴奋性氨与炎症协同与肠肝脑轴氨与炎症协同假说，经肠-肝-脑轴形成二次打击第1步肠道菌群肠道菌群失调→产氨菌过度增殖菌群失衡启动病理链，产氨菌大量繁殖。第2步肠屏障肠屏障功能障碍→内毒素入血屏障受损，内毒素进入血液，诱发全身炎症。第3步血脑屏障炎症因子TNF-α、IL-6→破坏血脑屏障TNF-α、IL-6

等炎症因子破坏血脑屏障，炎症波及中枢。第4步协同诱发血氨中等+严重感染→诱发重度HE即使血氨仅为中等水平，合并严重感染仍可诱发重度HE。神经递质失衡与假性递质神经递质失衡是肝性脑病意识障碍与行为异常的重要机制GABA能系统亢进激活机制激活后氯离子内流，抑制神经传导假性神经递质生成生成路径芳香族氨基酸经肠道细菌脱羧生成假性神经递质（羟苯乙醇胺），竞争取代正常递质氨基酸比例失调比例失衡支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失调，进一步促进假性递质生成临床诊断三要素给出血氨阈值诊断路径与采样注意动脉血氨>50μmol/L是重要诊断依据，采样后须立即送检，避免假性升高血氨>50μmol/L是肝性脑病关键诊断依据诊断三要素：基础疾病要素一基础疾病存在肝硬化或严重肝功能不全的基础疾病诊断三要素：神经精神症状要素二神经精神症状出现认知障碍、行为异常、意识改变等神经精神症状诊断三要素：排除其他病因要素三排除其他病因排除低血糖、电解质紊乱等其他病因WestHaven临床分级标准分级主要表现0级无症状，仅检查可发现1级睡眠问题，轻度意识模糊2级定向障碍，异常行为3级极度意识模糊，嗜睡4级昏迷，即肝昏迷核心工具WestHaven标准，从亚临床改变到昏迷逐级递进辅助检查与鉴别诊断辅助检查手段与鉴别诊断要点，回应最新指南对血氨的审慎态度辅助检查手段的选择与鉴别诊断策略，需结合神经心理学测试与影像学证据综合判断。ACG2026：不建议仅依据血清氨诊断MHE/CHE辅助检查手段数字连接试验（NCT-A）得分

>55秒

提示早期HE扑翼样震颤阳性率约

70%，脑电图可见三相波PHES、CFF辅助手段鉴别诊断要点MHE、1级与老年认知障碍鉴别3~4级与脑血管意外、酒精中毒、代谢性脑病鉴别治疗与预防规范治疗，重在预防复发从降氨药物到营养支持，构建全程管理方案03治疗原则与诱因去除清除诱因，尽快将急性神经精神异常恢复到基线状态，一级预防及二级预防常见诱因3项消化道出血占比

21%～32%感染占比

16%～26%电解质紊乱占比

12%～21%其他诱因5项高蛋白饮食便秘镇静催眠药酒精中毒TIPS术后乳果糖一线治疗药物核心机制一线治疗酸化肠道乳果糖通过酸化肠道抑制产氨菌，促进氨排泄抑制产氨菌降低肠道氨生成，从源头减少血氨来源促进氨排泄加速氨排出，改善高氨血症相关症状用法要点3项起始剂量起始30-50ml口服，每日2-3次剂量调整调整至每日2-3次软便为宜长期治疗疗效确切、安全性高，可作长期治疗药物利福昔明与其他降氨药物利福昔明肠道不吸收广谱抗生素400mg每8小时一次与乳果糖联用显著降低复发率核心联合方案降低复发率门冬氨酸鸟氨酸（LOLA）促进尿素循环加速氨代谢支链氨基酸（BCAA）纠正氨基酸谱失衡ACG2026推荐急性OHE在乳果糖基础上联用利福昔明指南推荐营养支持治疗ACG2026推荐HE门诊患者蛋白质摄入目标

1.2–1.5g/kg/d不限制蛋白不建议限制蛋白摄入，因其会加剧肌肉分解且不能缩短病程。补充支链氨基酸单纯饮食不足时补充支链氨基酸。睡前加餐建议睡前加餐，减少衰弱与HE发生风险。重症蛋白策略2~4级HE

避免过多动物蛋白，可静脉补充人血白蛋白。人工肝与肝移植内科治疗之外的高级干预手段与适应证人工肝支持模式6种血液灌流血液滤过血浆滤过透析MARSDPMAS血浆置换联合血液灌流02手术指征肝移植指征内科治疗效果不理想反复发作关键指征：难治性HE伴肝衰竭需评估移植一级预防与二级预防乳果糖为门诊肝性脑病（HE）一线预防方案一级预防首次发作后启动首次OHE发作后，乳果糖滴定至每日2-3次软便，作为门诊一线预防基础方案。二级预防反复发作强化方案反复发作OHE者加用利福昔明，联合乳果糖协同预防。血锌降低者建议补充锌剂，纠正代谢失衡。指南更新与展望紧跟指南，优化临床实践把握最新指南动态，提升诊疗水平042026ACG指南核心推荐评估对象推荐要点MHE/CHE评估建议采用单一检测策略不建议仅依据血清氨诊断OHE患者推荐乳果糖改善预后并预防OHE复发ACG治疗与预防新推荐急性OHE推荐在乳果糖基础上

联用利福昔明首次OHE后乳果糖滴定至每日

2-3次

软便强推荐证据质量高难治性OHE加用

利福昔明强推荐证据质量高运动干预降低跌倒风险增强骨骼肌

氨代谢

能力2025版中国指南更新要点2025版中国指南更新要点：双抗治疗可改善及逆转肝硬化病程指南更新要点3项修订基础自2018版修订，更新进展性失代偿与再代偿定义双抗治疗抗乙肝病毒联合抗肝纤维化，可改善及逆转肝硬化病程中药推荐扶正化瘀片、安络化纤丸、鳖甲