支气管哮喘的治疗课件

支气管哮喘的治疗：从规范用药到精准管理抗炎为本阶梯分级精准靶向全程管理汇报人呼吸内科教学组日期2026年09月课程导览01治疗基石治疗目标与抗炎优先原则02药物体系控制药物与缓解药物分类03阶梯方案五级阶梯治疗与升降级策略04急性发作分级评估与紧急处置流程05重症靶向生物制剂与精准治疗格局06长期管理随访监测与误区纠正治疗基石抗炎优先，而非平喘优先从疾病本质出发，锚定治疗方向01哮喘：可控的慢性气道炎症以慢性气道炎症为特征的异质性疾病，症状与气流受限随时间波动核心表现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽夜间及清晨加重流行病学关键数据4.8%我国20岁及以上人群患病率5000万患者总数28.5%城区门诊患者达到良好控制比例抗炎优先，而非平喘优先常见误区仅在咳喘发作时喷急救药，症状缓解即自行停药缓解药只能临时扩张气道，无法修复气道深层慢性炎症长期治标不治本，气道逐渐变硬、变形，诱发不可逆气道重塑反复发作者可进展为持续气流受限，肺功能进行性下降核心原则哮喘治疗的本质是控制气道慢性炎症吸入性糖皮质激素（ICS）是长期控制的基础药物规范抗炎可降低急性发作频率与严重程度，降低病死率三维评估：精准判断病情2026基层指南搭建三维评估体系，每次复诊同步核查，禁止仅凭主观感受开药临床控制水平症状频率夜间憋醒急救药使用肺功能急性发作高危因素既往急诊住院史嗜酸性粒细胞与FeNO升高吸烟合并鼻炎药物体系治本药与救急药不可互替分类厘清，方能精准用药02控制药物：长期治本需每日规律使用，通过抗炎作用维持临床控制药物类别代表药物临床要点吸入性糖皮质激素（ICS）布地奈德、氟替卡松长期控制核心，局部抗炎ICS-LABA复合制剂布地奈德/福莫特罗、沙美特罗/氟替卡松协同抗炎与持续扩张白三烯调节剂孟鲁司特过敏性、运动性哮喘适用缓释茶碱甘氨酸茶碱钠缓释片三线附加，改善小气道功能生物靶向药奥马珠单抗等重症哮喘附加治疗ICS局部抗炎强、全身不良反应少，吸药后应及时清水含漱缓解药物与AIR新范式类别代表药物特点短效β2受体激动剂（SABA）沙丁胺醇、特布他林2分钟起效，持续4-6小时短效抗胆碱药（SAMA）异丙托溴铵常与SABA联用短效茶碱氨茶碱需监测血药浓度全身糖皮质激素甲泼尼龙、泼尼松仅中重度发作短期使用抗炎缓解治疗（AIR）低剂量ICS-福莫特罗兼顾快速缓解与抗炎ICS-沙丁胺醇复合制剂按需吸入时兼顾快速缓解与抗炎新范式范式演进缓解方案的重要演进从单纯SABA缓解转向抗炎缓解按需吸入兼具快速缓解与抗炎双重作用吸入装置与吸入技术吸入装置使用错误是哮喘控制不佳的重要原因，正确技术决定疗效。装置与常见问题吸入技术错误率高，老年、手部协调能力差者尤为突出pMDI配合储雾罐可采用潮式呼吸，提高肺内沉积率干粉吸入器（DPI）需足够吸气流速，注意防潮保存每次使用前摇匀，久置后首次使用前应向空气中试喷规范操作三步01准备摇匀开盖，充分呼气后将吸嘴含入口中02吸入深吸气同时按压释放药物，继续吸气后屏息

10秒03收尾使用后擦拭吸嘴、充分漱口

3次

并吐出，预防念珠菌感染与声音嘶哑阶梯方案五级阶梯，动态升降按控制水平调整，实现个体化治疗03五级阶梯治疗总览按病情严重程度选择方案，并根据控制情况升降级调整：级别治疗方案（优选路径）第1-2级按需低剂量ICS-福莫特罗第3级低剂量ICS-福莫特罗维持+按需缓解第4级中剂量ICS-福莫特罗维持+按需缓解，可加用LAMA第5级高剂量ICS-LABA+LAMA，或加用生物靶向药物阶梯治疗目标是达到并维持良好控制，而非一味升级药物症状控制良好并稳定3个月后，可考虑阶梯式降级双路径与升降级策略首选路径Track1以ICS-福莫特罗为基础，兼具维持与缓解双重作用可降低发作风险与全身激素暴露简化治疗方案，为成人及青少年首选治疗路径替代路径Track2新增ICS-SABA抗炎缓解治疗扩展至全部治疗阶梯削弱单纯SABA缓解方案地位升降级策略1排查可改变因素控制不佳，先排查吸入技术、依从性、合并症2考虑升级治疗排除干扰因素后仍未控制，再考虑升级3及时就医评估缓解药24小时内使用超指定次数，应及时就医儿童哮喘阶梯治疗“6-11岁儿童治疗迎来关键更新，为阶梯治疗提供更优选择。”治疗关键更新GINA2026按需低剂量ICS-福莫特罗抗炎缓解治疗（AIR）纳入第1-2级阶梯选择较单纯SABA可显著降低中重度急性发作风险疗程与评估01疗程初始治疗应持续至少

3个月02降级症状控制且肺功能稳定至少

3个月

后，方可考虑降级03总程6岁以上患儿总疗程不应少于

半年04安全低剂量ICS对生长发育影响极小，未控制的哮喘反而可能阻碍发育维持-缓解治疗（MART）是第3、4级的循证选择急性发作分秒必争，分级处置严重程度评估决定治疗强度04急性发作严重程度分级分级临床表现关键特征轻度呼吸频率增加能成句对话中度辅助呼吸肌参与说话成短语重度单字吐词端坐呼吸，烦躁或嗜睡危及生命危重沉默胸发绀、意识障碍18岁以下儿童建议使用经过验证的临床评分工具（如PRAM评分）评估分级标准统一化，有助于减少临床误判风险初始治疗：氧疗与舒张剂氧疗补氧阈值下调至血氧饱和度

低于92%

时启动目标维持在

92-95%

，避免过度氧疗导致呼吸抑制支气管舒张剂吸入或雾化

SABA

是快速舒张支气管的基础治疗SABA

单次推荐剂量下调，强调避免急性期过量使用导致乳酸性酸中毒轻度发作成人、青少年及

6-11岁儿童

，新增

ICS-福莫特罗

作为SABA替代缓解药物强调早期抗炎干预，降低后续急性加重风险中重度处置与复评随访中重度发作处置尽早使用全身糖皮质激素，必要时联合吸入或雾化异丙托溴铵若同时存在过敏性休克与哮喘表现，应优先给予肾上腺素，再给支气管扩张剂疗效复评初始用药后应及时评估治疗反应，决定是否继续或升级尽可能在急性期进行肺功能评估，辅助判断病情与确认诊断出院与随访24-48小时建议急性发作后

24-48小时

内复评单次发作单次发作需紧急治疗，提示应调整长期治疗方案出院计划提供出院计划与随访指导，避免复发重症靶向精准狙击，迈向临床缓解靶向治疗改写重症哮喘结局05重症哮喘：定义与表型→→3%-10%重度哮喘占全部患者却占用超半数哮喘急诊与住院医疗资源随着生物制剂问世，多数重度患者通过分型匹配可减少急性发作未控制哮喘症状控制不佳或频繁急性发作（≥2次/年需口服激素），多由可逆因素导致难治性哮喘中高剂量ICS-LABA或维持性激素治疗后仍未控制重度哮喘难治性哮喘亚型，充分优化治疗后仍未控制或减量即加重分型匹配带来新机多数重度患者通过分型匹配可减少急性发作生物制剂：四大靶点针对不同炎症通路实现精准阻断靶点代表药物适用人群抗IgE奥马珠单抗过敏性重度哮喘抗IL-5/IL-5R美泊利珠单抗、本瑞利珠单抗、德莫奇单抗嗜酸性粒细胞升高抗IL-4Rα度普利尤单抗合并鼻炎、鼻息肉、特应性皮炎抗TSLP特泽利尤单抗靶向上游炎症通路超长效制剂，每26周给药一次，大幅降低用药频率超长效制剂德莫奇单抗每26周给药一次，大幅降低用药频率生物制剂选择与临床缓解选择依据：综合疗效预测、合并症、给药方式、成本及患者偏好规范治疗未控制规范吸入中高剂量ICS-LABA治疗3个月及以上仍未控制，排除依从性与吸入技术因素，或降级后加重频繁急性发作每年≥2次需口服激素，或≥1次需住院，或需长期依赖口服激素2型炎症标志物存在血嗜酸性粒细胞升高、FeNO升高、IgE致敏等2型炎症标志物临床缓解新标准（ATS2026共识）无急性发作12个月内无急性发作症状持续缓解症状评分持续≤1肺功能稳定肺功能稳定，且无需口服激素维持基础治疗不中断生物制剂是精准强化，不可擅自停用基础吸入治疗长期管理规范随访，久久为功长期管理决定远期预后06随访监测与评估指标长期管理依赖规范随访与客观监测肺肺功能评估检测项目FEV1、PEF频次每

3-6个月

检测临床意义动态调整治疗方案峰峰流速监测检测项目PEF，记录哮喘日记频次居家早晚各测一次临床意义PEF平均昼夜变异率

>10%

有提示意义炎炎症指标检测项目呼出气一氧化氮（FeNO）频次随诊时临床意义反映气道

2型炎症，指导ICS剂量调整评控制水平评估检测项目控制水平评估频次每

1-3个月

评估临床意义阶梯式调整药物患者教育与自我管理行动计划制定个体化哮喘行动计划，明确何时调整药物、何时急诊就诊交通信号灯采用绿、黄、红三色形式，帮助家庭识别症状并采取相应措施管理应用预警记录症状、用药及血氧数据，系统自动预警急性发作风险日常预防要点1远离过敏原：尘螨防控每周用55℃热水清洗床品2戒烟避烟：避免二手烟暴露，合并鼻炎或胃食管反流者同步治疗3规律运动：增强心肺功能，避免剧烈运动诱发；运动前可预防性用药4接种疫苗：每年接种流感疫苗，保持居家环境清洁与适宜湿度5稳定情绪：控制情绪、避免劳累，保持良好心态误区纠正与特殊人群误区一：吸入激素副作用大，症状缓解即可停药误区吸入激素副作用大，症状缓解即可停药↓纠正真相ICS局部作用为