2026年医保基金使用管理自查报告

2026年医保基金使用管理自查报告为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局关于进一步加强医保基金监管常态化机制建设的指导意见》要求，切实筑牢医保基金安全防线，规范基金使用全流程管理，我局于2026年6月15日至7月31日组织开展全市医保基金使用管理专项自查工作，覆盖职工基本医保、城乡居民基本医保、生育保险、长期护理保险四项基金，涉及统筹基金累计结余18.72亿元、个人账户累计结余9.46亿元，涵盖全市2178家定点医药机构、12个区县医保经办机构。现将自查情况报告如下：一、自查工作开展基本情况本次自查坚持“问题导向、全域覆盖、闭环整改”原则，构建“市局统筹、区县联动、机构自查、第三方协查”四级工作体系，明确自查范围、标准、时限三大核心要求：1.自查范围全覆盖：纵向覆盖市、区县、乡镇（街道）三级医保经办节点，横向覆盖所有定点医疗机构、定点零售药店，重点核查2025年1月至2026年5月基金收支、待遇审核、医药机构费用结算、监管执法等关键环节，对疑点问题追溯至2023年。2.自查标准精细化：对照《医保基金使用管理负面清单》梳理6大类47项自查要点，其中基金征缴类8项、待遇审核类12项、费用结算类10项、定点机构管理类9项、监管执法类5项、内部控制类3项，逐项明确核查依据、责任部门、完成时限。3.自查方式多元化：采用“机构自查+现场核查+大数据筛查”结合模式，累计调取经办业务档案12.6万份、医药机构费用明细723万条，依托医保智能监控系统筛查疑点数据3.2万条，联合财政、卫健、市场监管部门开展现场核查217次，访谈经办人员、医药机构负责人、参保群众426人次。截至自查结束，全市共完成2178家定点医药机构、12个经办机构的100%覆盖核查，累计梳理问题187个，追回违规医保基金1246.87万元，建立长效机制17项，自查工作取得阶段性成效。二、基金运行基本情况（一）基金收支总体情况2025年全市医保基金总收入42.68亿元，较2024年增长7.2%；总支出37.19亿元，较2024年增长6.8%；当年结余5.49亿元，累计结余28.18亿元，基金可支付月数为9.1个月，整体运行在安全合理区间。2026年1-5月基金总收入17.82亿元，总支出15.03亿元，当期结余2.79亿元，运行态势平稳。分险种看：职工医保：2025年收入26.73亿元，支出22.41亿元，累计结余21.34亿元（统筹基金12.09亿元、个人账户9.25亿元），可支付月数11.2个月；2026年1-5月收入11.08亿元，支出9.01亿元，运行稳定。城乡居民医保：2025年收入14.12亿元，支出13.47亿元，累计结余6.23亿元，可支付月数5.6个月；2026年1-5月收入5.86亿元，支出5.32亿元，收支基本平衡。生育保险：2025年收入1.12亿元，支出0.95亿元，累计结余0.42亿元；2026年1-5月收入0.47亿元，支出0.39亿元，结余充足。长期护理保险：2025年收入0.71亿元，支出0.36亿元，累计结余0.19亿元；2026年1-5月收入0.41亿元，支出0.31亿元，保障能力持续提升。（二）基金使用结构情况2026年1-5月职工医保统筹基金支出中，住院费用占比62.3%、门诊慢特病费用占比18.7%、普通门诊统筹费用占比12.1%、其他待遇占比6.9%；城乡居民医保基金支出中，住院费用占比71.2%、门诊慢特病费用占比15.4%、普通门诊统筹费用占比10.2%、其他待遇占比3.2%。与2025年同期相比，普通门诊统筹支出占比提升2.3个百分点，住院费用占比下降1.8个百分点，基金使用结构向“门诊共济、轻重分流”方向优化。定点医药机构费用结算方面，2026年1-5月全市定点医疗机构结算费用12.87亿元，占总支出的85.6%；定点零售药店结算费用2.16亿元，占总支出的14.4%。其中三级医疗机构结算占比47.2%、二级医疗机构占比31.5%、基层医疗机构占比21.3%，基层就医占比较2025年提升3.1个百分点，分级诊疗政策效果逐步显现。三、自查发现的主要问题（一）基金征缴环节问题1.参保断缴与漏缴问题：全市2026年1-5月灵活就业人员职工医保断缴人数达1.27万人，断缴率较2025年同期上升1.2个百分点，主要原因是灵活就业人员收入波动、参保缴费提醒机制不到位；城乡居民医保存在1.02万名符合资助参保条件的低保、特困人员未及时参保，占资助参保对象总量的2.1%，部分区县医保部门与民政、乡村振兴部门数据对接滞后，最长更新间隔达45天，导致资助参保政策未精准落地。2.缴费基数申报不规范：抽查120家参保单位发现，23家单位存在少报缴费基数问题，少报基数总额达1.87亿元，少缴医保费1683万元，其中17家单位未将绩效工资、奖金纳入缴费基数申报，6家单位通过拆分工资、第三方代发部分薪酬方式规避缴费，涉及职工3200余人。3.重复参保问题：通过跨统筹区数据比对，发现2312人同时在我市和外省市参加职工医保或城乡居民医保，涉及重复缴费金额287万元，主要是异地务工人员、流动就业人员参保信息未实时共享，部分人员对参保政策不了解导致重复参保。（二）待遇审核与结算环节问题1.待遇审核疏漏：抽查2.1万份待遇审核档案发现，存在127份档案审核不规范，占比0.6%。其中42份异地就医手工报销材料缺失急诊证明、费用明细原件等关键材料，涉及金额112万元；58份门诊慢特病待遇认定材料未达到病种准入标准，涉及违规享受待遇人员58人，违规支付基金37万元；27份生育保险待遇审核未核实参保人员缴费连续性，导致不符合条件人员领取生育津贴24万元。2.费用结算不及时：2026年1-5月，全市有3个区县存在定点医疗机构费用结算滞后问题，最长滞后时间达28天，涉及结算金额3200万元，主要原因是区县经办人员不足、月度结算流程繁琐，部分区县需经过5个层级审批才能完成结算，影响医疗机构资金周转。3.个人账户使用不规范：抽查100家定点零售药店个人账户刷卡记录，发现21家药店存在个人账户支付非医保目录商品问题，涉及金额47万元，包括保健品、化妆品、生活用品等；另有37条个人账户异地使用记录存在异常，涉及金额12万元，为参保人员冒用他人医保卡异地刷卡购药。（三）定点医药机构使用管理问题1.定点医疗机构违规问题：本次自查共发现182家定点医疗机构存在违规行为，占医疗机构总量的21.3%，累计违规金额892万元，具体包括：过度医疗问题：47家医疗机构存在过度检查、过度用药问题，占比25.8%，如某三级医院对普通上呼吸道感染患者常规开展C反应蛋白、降钙素原、胸部CT等3项以上不必要检查，单人次检查费用占总费用的42%；某二级医院对住院患者违规开具辅助用药，非治疗必需的营养类药物费用占住院总费用的18%。欺诈骗保风险：23家医疗机构存在串换项目、虚记费用问题，占比12.6%，如某基层卫生院将普通理疗项目串换为针灸、拔罐等医保报销项目，虚报费用32万元；3家民营医院存在伪造住院病历、挂床住院问题，涉及虚假住院患者127人次，骗取基金117万元。医保管理不规范：112家医疗机构存在医保台账不完善、费用明细与实际诊疗不符问题，占比61.5%，部分医院未按要求留存处方、检查报告等诊疗资料，无法核实费用真实性。2.定点零售药店违规问题：抽查的827家零售药店中，241家存在违规行为，占比29.1%，累计违规金额136万元。其中172家药店未按要求摆放医保药品与非医保商品，存在混放、诱导参保人使用个人账户购买非医保商品问题；53家药店存在代刷医保卡、留存参保人社保卡问题；16家药店存在伪造处方、销售处方药未核验处方问题。3.定点协议履行不到位：有72家定点医药机构未按协议要求配备医保管理人员，占比3.3%；121家机构未定期开展医保政策内部培训，相关工作人员对医保报销范围、待遇标准知晓率不足60%；部分机构存在违规宣传医保政策、诱导参保人员过度就医购药问题。（四）经办管理与内部控制问题1.经办人员能力不足：全市12个区县医保经办机构共核定编制342人，实际在编287人，缺口率达16.1%，其中待遇审核、基金监管岗位缺口最大，部分区县一人多岗、岗位兼任问题突出，3个区县存在审核、结算岗位未分离问题，存在廉政风险。抽查经办人员政策知晓率为78%，部分人员对异地就医报销、门诊慢特病认定等政策掌握不熟练，导致审核错误。2.内部控制制度执行不到位：2个区县未建立基金定期对账制度，2026年以来未开展财政专户、支出户、经办机构账务三方对账，存在账实不符风险；4个区县业务档案管理不规范，报销材料、结算凭证存放混乱，部分2023年的业务档案缺失，无法开展追溯核查。3.智能监控应用不充分：全市医保智能监控系统规则覆盖率为82%，部分区县未将基层医疗机构门诊输液、辅助用药使用等纳入监控范围，2026年1-5月智能监控预警疑点数据核实率为72%，仍有28%的疑点数据未及时处置，导致违规费用未及时追回。（五）监管执法环节问题1.日常监管覆盖率不足：2026年1-5月全市定点医药机构日常监管覆盖率为62%，其中基层医疗机构、零售药店监管覆盖率仅为47%，部分偏远乡镇的定点机构半年未开展现场检查。2.执法规范化程度有待提升：抽查32份行政处罚案卷发现，5份案卷存在证据不足、程序不规范问题，占比15.6%，部分案卷未留存违规费用明细、询问笔录等关键证据，处罚依据引用不准确。3.部门联动机制不顺畅：医保与卫健、市场监管、公安等部门的信息共享、联合执法机制运行不畅，2026年以来仅开展3次联合执法行动，部门间违规线索移送、处置反馈不及时，存在监管漏洞。四、问题整改落实情况针对自查发现的问题，我局建立“清单化、台账化、闭环化”整改机制，逐项明确整改责任、整改时限、整改措施，截至目前已完成问题整改153个，剩余34个问题预计2026年10月底前全部整改到位，具体整改情况如下：（一）征缴环节问题整改1.针对灵活就业人员断缴问题，建立“缴费前提醒、断缴后预警”机制，通过短信、微信公众号、网格员上门等方式推送缴费提醒，2026年6月以来已推送提醒信息12万条，灵活就业人员断缴率较5月下降0.7个百分点。2.针对资助参保漏保问题，建立与民政、乡村振兴部门的月度数据对接机制，每月5日前交换资助参保对象名单，累计完成1.02万名漏保人员的参保登记，补发待遇127万元，实现资助参保对象100%参保。3.针对缴费基数申报不实问题，对23家违规参保单位下达限期补缴通知书，已完成17家单位的保费补缴，补缴金额1247万元，剩余6家单位预计2026年8月底前完成补缴，同时将违规单位纳入参保信用名单，实施重点监管。4.针对重复参保问题，已完成2312名重复参保人员的参保关系清理，退还重复缴费金额287万元，同时加强与周边统筹区的参保信息共享，建立重复参保月度筛查机制，从源头上减少重复参保问题。（二）待遇审核与结算问题整改1.针对审核疏漏问题，对127份不规范审核档案逐一追溯，追回违规支付基金173万元，对相关经办人员进行批评教育、岗位培训，同时优化审核流程，建立“初审+复核+抽检”三级审核机制，手工报销材料、待遇认定材料复核率达100%，每月随机抽检10%的审核档案，审核错误率下降至0.1%以下。2.针对结算滞后问题，优化费用结算流程，将区县结算审批层级压缩至2级，明确月度结算时限为医疗机构申报后15个工作日内完成，3个滞后结算区县已完成全部3200万元费用的结算，同时建立结算超时预警机制，对超过10个工作日未完成结算的自动预警，由市局督办。3.针对个人账户使用不规范问题，对21家违规零售药店下达整改通知书，追回违规基金47万元，同时升级个人账户刷卡监控系统，对非医保目录商品实现自动拦截，2026年6月以来个人账户违规支付问题发生率下降92%。（三）定点医药机构问题整改1.针对医疗机构违规问题，已追回全部违规基金892万元，其中对3家存在欺诈骗保的民营医院解除医保定点协议，移送司法机关处理责任人2名；对47家过度医疗的医疗机构进行约谈，扣减年度考核分数，要求建立诊疗合理性评估机制，目前全市医疗机构辅助用药占比较自查前下降3.2个百分点，不合理检查费用占比下降2.7个百分点。2.针对零售药店违规问题，追回违规基金136万元，对16家严重违规的药店解除定点协议，对241家违规药店开展医保政策专项培训，要求所有药店设置医保商品与非医保商品分区标识，明确告知参保人个人账户支付范围，目前零售药店违规率下降至5%以下。3.针对定点协议履行不到位问题，修订2026版定点服务协议，明确医保管理人员配备、内部培训等要求，对72家未配备医保管理人员的机构下达限期整改通知书，目前已全部完成配备，每季度组织定点机构开展不少于1次的医保政策培训，工作人员政策知晓率提升至95%以上。（四）经办管理与内部控制问题整改1.针对经办人员不足问题，通过公开招聘、公益性岗位补充等方式新增经办人员32名，缺口率下降至6.7%，同时明确岗位分离要求，审核、结算、监管岗位实现100%分离，消除岗位兼任风险；2026年以来已组织2次全市经办人员业务培训，培训覆盖率达100%，政策知晓率提升至92%。2.针对内部控制不到位问题，2个未建立对账制度的区县已制定月度对账机制，2026年以来的账务全部核对一致，账实相符；4个档案管理不规范的区县已完成历史档案梳理归档，建立电子档案系统，实现业务档案数字化存储、可追溯。3.针对智能监控应用不足问题，新增基层医疗机构门诊输液、辅助用药使用等12项监控规则，智能监控规则覆盖率提升至100%，建立疑点数据72小时核实处置机制，目前疑点数据核实率达100%，2026年6月以来通过智能监控追回违规基金217万元，较1-5月增长42%。（五）监管执法问题整改1.针对监管覆盖率不足问题，制定下半年定点机构检查计划，确保2026年底前实现全市定点医药机构日常监管100%覆盖，采用“双随机、一公开”检查方式，每季度抽取不少于20%的定点机构开展现场检查，重点向基层、偏远地区倾斜。2.针对执法不规范问题，组织全市监管执法人员开展行政处罚程序、证据固定等专项培训，修订行政处罚案卷模板，建立案卷法制审核机制，所有处罚案卷100%经过法制审核，案卷合格率提升至98%以上。3.针对部门联动机制不顺畅问题，建立医保、卫健、市场监管、公安月度联席会议制度，明确线索移送、联合执法、信息共享等工作流程，2026年6月以来已开展2次联合执法行动，移送卫健部门违规诊疗线索12条、移送市场监管部门药品违规线索7条，形成监管合力。五、长效机制建设情况本次自查坚持“当下改”与“长久立”相结合，围绕基金使用管理的薄弱环节，建立健全7项长效机制，从源头上防范基金风险：1.基金运行监测预警机制：建立“月度分析、季度评估、年度预警”的基金运行监测体系，设置基金结余率、费用增长率、次均费用等15项监测指标，对指标异常的区县、定点机构及时预警，2026年以来已发布预警信息17次，提前处置基金运行风险3起。2.参保缴费精准扩面机制：联合税务、民政、乡村振兴等部门建立参保数据共享机制，每月筛查断缴、漏缴人员，精准推送参保提醒，对灵活就业人员、新业态从业人员等重点群体开展参保政策宣传，2026年全市参保率稳定在98%以上。3.定点医药机构信用管理机制：出台《定点医药机构医保信用评价管理办法》，将机构违规行为与信用等级挂钩，对A级信用机构减少检查频次、优先办理结算，对C级、D级机构增加检查频次、实施重点监管，严重失信的机构解除定点协议，目前已完成首批2178家机构的信用等级评定。4.智能监控全场景覆盖机制：升级医保智能监控系统，将事前提醒、事中拦截、事后追溯功能覆盖住院、门诊、购药、异地就医等所有场景，实现基金使用全流程监控，2026年以来智能监控拦截违规费用达342万元，较2025年同期增长67%。5.经办服务规范化管理机制：统一全市医保经办服务流程，制定待遇审核、费用结算、档案管理等12项经办规范，明确每个环节的办理时限、责任要求，定期开展经办服务质量考核，考核结果与经办机构绩效挂钩，经办服务满意度提升至96%。6.跨部门监管联动机制：建立医保、卫健、市场监管、公安、纪检监察等部门的联动监管机制，明确各部门监管职责，定期开展联合执法、线索共享、案件会商，实现“一处违规、处处受限”的联合惩戒格局。7.医保政策宣传培训机制：每