2026年医保基金自查自纠报告

2026年医保基金自查自纠报告根据国家医疗保障局《关于开展2026年度医疗保障基金监管自查自纠工作的通知》要求，XX市医疗保障局聚焦医保基金征收、支付、管理全流程风险，组织开展了全市范围内医保基金使用全领域自查自纠工作，覆盖全部定点医药机构、医保经办机构、参保个人三类主体，重点核查2025年度医保基金使用中的违规违纪问题，现将本次自查自纠有关情况报告如下：一、自查工作开展基本情况XX市全市现有基本医疗保险参保人数428.76万人，其中职工基本医保参保132.41万人，城乡居民基本医保参保296.35万人，全市共签订服务协议的定点医药机构2847家，其中定点医疗机构386家（二级以上公立医院27家、二级以上民营医疗机构15家、一级及基层医疗机构344家），定点零售药店2461家，全市共有市、区县两级医保经办机构11家，经办人员247人。本次自查自纠共分四个阶段推进，实现了全覆盖无死角排查：（一）动员部署阶段（2026年1月-2月）。成立由市医保局主要负责人任组长的自查自纠工作领导小组，印发《XX市2026年度医保基金自查自纠工作实施方案》，明确10类27项自查问题清单，细化责任分工，落实“谁核查、谁签字、谁负责”的责任机制，对隐瞒不报、弄虚作假的单位和个人明确从重处理规则。先后组织全市医保监管执法人员、定点医药机构主要负责人、医保管理员开展3轮政策培训，累计培训1247人次，统一自查标准和工作要求。（二）机构全面自查阶段（2026年3月-4月）。组织全市所有定点医药机构、经办机构对照问题清单开展全覆盖自查，要求所有机构主要负责人签字上报自查表，签订《医保基金合规使用承诺书》，截至4月30日，全市2847家定点医药机构、11家经办机构全部完成自查并上报相关材料，上报率100%，累计自查上报问题1243个，涉及违规金额327.68万元。（三）部门抽查核查阶段（2026年5月-8月）。市医保局联合市卫生健康委、市公安局、市场监管局组成10个联合抽查组，按照不低于20%的比例对定点医药机构开展抽查，共抽查定点医疗机构97家，抽查率25.1%，其中二级以上医疗机构抽查覆盖率100%；抽查定点零售药店512家，抽查率20.8%；对11家市、区县两级经办机构实现全覆盖核查。同时依托医保智能监控系统，对2025年1月1日至2025年12月31日全市所有医保结算数据进行全量筛查，共筛查结算数据1.27亿条，通过AI模型识别出可疑违规线索3217条，全部逐一上门核查核实。二、自查发现的主要问题本次自查共核实各类违规问题1127个，累计涉及违规医保基金1628.93万元，主要问题分布如下：（一）定点医疗机构存在的违规问题本次核查核实定点医疗机构违规问题782个，涉及违规金额1296.45万元，占全部违规金额的79.6%，主要违规类型包括：1.诊疗行为不规范，过度医疗问题突出。一是超适应症检查，21家二级以上医疗机构存在无指征开展CT、MRI等大型检查问题，共核实违规病例1872例，多结算医保基金214.68万元，其中某三甲医院2025年全年对1247名无肺癌高危风险的体检人员违规开展胸部CT筛查，全部纳入医保结算，多套取基金32.17万元。二是不合理用药，共核实超剂量开药、超疗程开药、不对症用药、门诊大处方等违规问题涉及金额342.87万元，其中89家基层医疗机构存在为慢病参保人员超量开具降糖、降压药物，甚至搭配开具无关保健产品套取慢病基金的问题，涉及金额168.92万元。三是高靠诊断、分解住院，在DRG付费改革背景下，18家开展DRG付费的定点医疗机构存在高靠诊断、低码高编问题，共涉及违规病例214例，套取基金127.63万元；11家医院存在分解住院问题，将一次完整住院拆分为两次及以上结算，多获取DRG点数基金，共涉及违规病例127例，涉及金额87.42万元。四是挂床住院、虚假住院，共核实17起挂床住院、2起虚假住院案例，涉及参保人员72人，累计套取基金208.55万元，其中某区中心卫生院2025年通过预留床位、虚记费用方式，为32名不需要住院的慢病患者办理挂床住院，套取医保基金18.72万元。2.收费行为不规范，违规收费问题多发。共核实不合理收费问题涉及金额521.32万元，占定点医疗机构违规总金额的40.2%，主要包括：一是重复收费，对已经包含在套餐项目、住院床位费中的检查、护理项目重复收费，27家二级以上医院均存在此类问题，涉及金额187.24万元。二是串换诊疗项目，将自费项目串换为医保报销范围内项目结算，比如将牙科自费贴面、美容项目串换为补牙、拔牙等医保报销项目，将单位组织的自费体检串换为门诊诊疗项目结算，共涉及23家医疗机构，涉及金额124.68万元。三是虚记费用，虚记耗材费、治疗费、床位费，没有开展相关服务却违规收费结算，涉及金额209.4万元。（二）定点零售药店存在的违规问题本次核查核实定点零售药店违规问题289个，涉及违规金额184.26万元，主要包括：一是串换药品销售，将非医保支付范围的日用品、粮油、保健品、医疗器械串换为医保目录内的降压药、感冒药结算，共核实117家药店存在此类问题，涉及金额42.68万元，其中12家位于居民区的药店长期通过串换方式销售日化产品，吸引参保人员刷医保卡消费，累计违规金额超过10万元。二是违规提供套现服务，79家药店存在为参保人员个人账户套现的“代刷”服务，收取一定手续费后为参保人刷医保卡套取现金，涉及金额98.73万元。三是违规结算管理问题，47家药店存在不凭处方销售处方药并违规结算医保基金的问题，15家药店存在留存参保人员社保卡、盗刷个人账户资金的问题，累计涉及金额42.85万元。（三）医保经办机构内部管理存在的问题本次全覆盖核查11家经办机构，发现内部管理问题56个，涉及违规金额129.8万元，主要包括：一是结算审核把关不严，2025年全市医保智能监控系统累计弹出可疑违规线索12458条，仅核查处置7823条，剩余4635条线索未按规定闭环处置，导致126.37万元不合规医保基金顺利拨付。异地就医手工报销审核不到位，发现3笔伪造发票的异地手工报销案例，涉及违规金额12.47万元，未及时识别。二是参保信息管理不规范，截至2026年5月，全市仍有124名死亡参保人员信息未及时注销，其中8名违规享受门诊慢特病待遇，涉及基金2.14万元；重复参保信息清理不及时，全市累计有3217人重复参加职工医保和居民医保，多领取财政补助资金128.68万元。三是内控制度执行不到位，部分区县经办机构基金拨付未落实双人审核制度，3笔合计1247万元的年度批量基金拨付仅有1人审核签字，存在廉政风险；定点机构履约考核不到位，2025年度有12家定点机构考核结果不合格，仍按正常比例拨付医保基金，未按协议约定扣减履约保证金。（四）参保个人违规问题本次核查共发现参保个人违规骗保问题127起，涉及金额18.42万元，主要包括：12名参保人员冒用他人社保卡住院就医，利用退休人员低起付线、高报销比例政策降低个人负担，套取基金9.66万元；45起重复报销违规问题，部分参保人员同时参加职工医保和居民医保，重复报销住院费用，涉及金额8.76万元；还有10起参保人员伪造医疗材料骗取门诊慢特病待遇的问题，涉及金额0.5万元。三、问题产生的原因分析本次自查发现的问题，既有机构层面的主观原因，也有监管层面的客观原因，主要归纳为四个方面：一是定点医药机构主体责任落实不到位。部分公立医疗机构重业务扩张轻合规管理，对临床医务人员的医保政策培训不到位，部分医务人员对医保支付规则不熟悉，无意识违规问题多发；部分民营医疗机构逐利性突出，内部合规管理机制缺失，为了追求营收刻意诱导过度医疗、套取医保基金；基层医疗机构受人员、经费限制，普遍没有配备专职医保管理人员，管理制度不健全，违规问题发生率远高于二级以上医疗机构。二是医保监管能力与监管需求不匹配。我市全市专职医保监管执法人员仅78人，人均监管36家定点医药机构，部分区县没有设立专门的医保执法中队，执法力量不足问题突出；原有智能监控系统仅能实现事后筛查，无法做到事前提醒、事中监控，对过度医疗、高靠诊断等隐性违规行为识别准确率仅为62%，很多违规行为难以提前发现；对DRG付费等新支付方式下的新型违规行为，缺乏成熟的监管技术和经验，监管滞后问题明显。三是合规意识普遍淡薄。部分定点医药机构负责人没有认识到套取医保基金是违法行为，认为只是“行业常规操作”，违规成本低导致违规多发；部分参保人员对医保基金监管政策不了解，认为把医保卡借给别人用、刷医保卡买日用品不是骗保，对违规行为缺乏认知，甚至主动参与骗保。四是内控制度更新不及时。部分经办机构没有根据医保基金规模扩大、支付方式改革的要求及时更新内控制度，风险排查不常态化，对结算审核、信息管理等关键环节的风险防控不到位，导致小问题积累成大的基金损失。四、已完成的整改工作情况针对本次自查发现的问题，我市坚持立行立改、边查边改，截至2026年8月31日，大部分问题已经整改到位，具体整改情况如下：（一）从严从快处置违规问题，全额追缴违规基金。一是全额追缴违规资金，本次自查发现的1628.93万元违规医保基金，已经全部追缴入库，追缴率100%，其中定点医疗机构1296.45万元、定点零售药店184.26万元、经办机构多拨付资金129.8万元、参保个人违规资金18.42万元，全部缴入医保基金专户。二是严肃追究相关主体责任，截至目前，共解除12家零售药店、3家医疗机构的定点服务协议，作出行政处罚89起，累计罚款247.82万元；约谈定点医药机构负责人217人次，通报批评违规机构89家；对涉及违规的医务人员，暂停17名医师的医保处方权，对124名医师进行医保服务记分处理；对2起涉案金额超过5万元的虚假住院案件、3名多次骗保的参保人员移交司法机关处理。三是全面整改经办机构内部问题，已经完成124名死亡参保人员信息注销，清理3217条重复参保信息，追回多拨付的财政补助128.68万元；修订完善内控制度12项，新增基金拨付双人审核、可疑线索闭环管理、参保信息月度核查等制度，堵塞管理漏洞。（二）完善监管体系，提升监管能力。一是升级智能监控系统，2026年投入120万元财政资金升级医保智能监控系统，新增DRG违规识别、过度医疗AI识别、非药品串换识别等5个模型，系统对可疑违规线索的识别准确率从62%提升到89%，实现了对所有定点医药机构结算数据的事前提醒、事中监控、事后核查全流程管理。二是建立联合监管长效机制，与卫健、公安、市场监管建立了月度会商、联合执法、线索移送机制，2026年以来已经开展联合执法4次，查处重大违规案件12起，形成了监管合力。三是建立定点医药机构信用监管机制，将医保违规行为纳入医疗机构信用档案，与定点协议续签、基金拨付比例、评优评先挂钩，对信用等级C级及以下的机构，提高抽查比例到100%，实行重点监管。（三）加强培训宣传，提升合规意识。针对DRG付费下的新型违规问题，组织全市42家开展DRG付费的医疗机构的编码员、医保管理员、临床科主任开展2轮专项培训，累计培训420人次，考核合格后方可上岗，建立了DRG病例月度复审制度，每月抽取10%的出院病例进行人工复审，及时发现高靠诊断、分解住院等违规问题。先后开展“打击医保骗保宣传进社区、进医院、进药店”主题宣传活动12场次，发放宣传材料12万余份，曝光15起本地医保骗保典型案例，畅通12393举报电话，落实举报奖励制度，最高奖励10万元，鼓励社会公众参与监督。（四）建立常态化自查机制，压实机构主体责任。要求所有定点医药机构建立内部医保基金管理制度，配备专职医保管理人员，每季度开展一次内部自查，上报自查报告和问题台账，医保部门每半年开展一次全覆盖复查，实行问题销号管理，对反复出现违规问题的机构，严肃从重处理。五、下一步工作打算（一）持续推进问题整改清零。对本次自查发现的问题，建立问题台账，实行销号管理，确保2026年9月底前所有违规问题全部整改到位，对尚未核查完成的12条可疑线索，加快核查进度，做到问题不遗漏、整改不打折扣；针对历史遗留的重复参保、信息错误等问题，确保2026年12月底前全部清理完成，从源头上防范基金跑冒滴漏。（二）加强医保监管能力建设。争取编制部门支持，新增15名专职医保执法人员，每个区县至少配备3名以上专职执法人员，为所有执法人员配备执法记录仪、大数据核查终端等执法装备，提升执法规范化水平；继续优化智能