2026年医保局内部控制自查报告

2026年医保局内部控制自查报告一、自查工作总体开展情况为进一步规范医保基金运行管理、防范岗位廉政风险、提升政务服务效能，根据《行政事业单位内部控制规范（试行）》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局关于加强医保系统内部控制建设的指导意见》要求，我局于2026年10月8日至11月15日组织开展全系统内部控制专项自查工作。本次自查覆盖市局机关6个内设科室、下属2个直属事业单位（市医保中心、市医药价格和招标采购中心）及12个区县医保分局，重点围绕预算管理、基金收支管理、医保待遇审核、医药价格和招采管理、信息化建设、权力运行监督六大核心领域，采取“单位自查+交叉互查+重点抽查”相结合的方式开展，累计查阅会计凭证2176份、业务档案3249份、信息系统操作日志4782条，访谈岗位人员126名，排查风险点187个，梳理问题31项，形成可追溯的自查工作台账，确保自查过程全覆盖、问题排查无死角。截至2026年末，全市基本医保参保人数487.23万人，其中职工医保132.67万人、居民医保354.56万人，参保率稳定在98.6%以上；全年医保基金总收入108.72亿元，其中职工医保基金收入67.49亿元、居民医保基金收入41.23亿元；基金总支出92.15亿元，其中职工医保支出56.38亿元、居民医保支出35.77亿元，累计结余132.46亿元，基金运行整体平稳安全。本次自查以基金安全为核心导向，全面检验内控制度执行成效，排查管理漏洞，为下一步优化内控体系、提升治理能力提供精准依据。二、内部控制体系建设及运行成效（一）内控组织架构健全，责任链条清晰我局已建立“党组统一领导、分管领导具体负责、内控部门牵头落实、各业务科室（单位）分级履职、纪检监察部门全程监督”的五级内控责任体系，成立由局主要负责人任组长的内部控制工作领导小组，下设内控办公室（挂靠规划财务和法规科），配备4名专职内控管理人员，各区县分局、直属事业单位均设立内控专员岗位，全系统专兼职内控人员共38名。2026年累计召开内控专题党组会4次、工作推进会6次，修订完善《XX市医保局内部控制管理办法》《岗位廉政风险防控清单》等12项制度，明确37个核心岗位的内控职责、权限范围和操作规范，将内控要求嵌入业务全流程，实现“决策-执行-监督”三权分离。全年组织内控专项培训5次，覆盖全系统247名工作人员，培训内容涵盖基金监管、待遇审核、信息安全等重点领域，岗位人员内控知晓率达100%。（二）预算管理规范有序，资金使用高效严格按照《预算法》及医保基金预算管理要求，建立“预算编制-执行监控-绩效评价-结果应用”全链条管理机制。2026年部门预算编制采取“二上二下”流程，邀请第三方机构参与基金收支测算，结合近3年基金运行数据、待遇政策调整、参保人数变动等因素，预算编制准确率达97.2%，较2025年提升1.3个百分点。预算执行过程中，建立月度监控、季度分析机制，全年一般公共预算支出12468万元，执行进度98.7%，“三公”经费支出128.6万元，较预算节约18.2%，无超预算、无预算支出情况。项目支出绩效评价覆盖所有17个财政项目，其中“居民医保财政补助”“门诊共济保障改革”等5个重点项目绩效得分均在90分以上，绩效评价结果与下年度预算安排直接挂钩，2026年根据评价结果优化调整3个项目的资金分配结构，节约财政资金210万元，资金使用效益显著提升。（三）基金收支管理严格，风险防控到位收入管理方面：严格执行基金收入分级管理要求，职工医保单位缴费、个人缴费通过税务部门统一征缴后直接缴入财政专户，居民医保个人缴费、财政补助资金按季度划转至财政专户，2026年共核对征缴明细12批次，对账差异率为0，未发现截留、挤占、挪用基金收入的情况。全年清理历史欠费2.17亿元，欠费清缴率达94.3%，较2025年提升3.7个百分点。支出管理方面：建立“初审-复核-稽核-拨付”四级审核机制，待遇支付全部通过信息系统线上操作，人工审核环节设置AB岗，单笔支付金额超过50万元需提交科室负责人复核、超过100万元需分管领导审批。2026年累计审核医保待遇支付2.17亿人次，审核发现异常支付申请1247笔，涉及金额3216万元，全部予以追回或核减，支付审核差错率控制在0.02%以内。基金拨付严格执行“财政专户-支出户-定点医药机构/参保群众”的闭环流转流程，全年共开展基金专户对账12次、支出户对账48次，账实、账账相符率100%，未发生基金挪用、套取等重大安全事件。（四）业务运行内控完善，服务规范透明1.待遇审核管理梳理形成3大类27项待遇审核清单，明确职工医保住院报销、门诊慢特病认定、异地就医结算等业务的审核标准、所需材料和办理时限。2026年全市异地就医直接结算42.7万人次，结算金额18.3亿元，备案审核时限压缩至0.5个工作日，较国家规定时限缩短75%。门诊慢特病认定建立“基层受理-专家评审-结果公示”机制，全年组织专家评审12批次，认定通过3.24万人，公示期内收到异议申诉127起，经核实调整认定结果13起，认定准确率达99.6%。建立审核追溯机制，每月抽取10%的审核档案进行复核，全年共复核档案1.2万份，发现不规范审核问题23个，全部完成整改，相关责任人员予以绩效扣分处理。2.定点医药机构管理严格执行定点医药机构准入退出机制，2026年新增定点医疗机构32家、定点零售药店78家，准入过程全部通过“网上申报-材料审核-现场核查-集体评审-社会公示”流程，核查组由医保、卫健、市场监管等部门人员组成，评审结果全部提交局党组会审议，未收到违规准入的投诉举报。全年开展定点医药机构日常检查、专项检查共1247家次，查处违规机构321家，其中暂停协议27家、解除协议12家，追回违规基金及违约金1.83亿元，处理结果全部在官方网站公示。对定点机构的费用结算实行“按月预拨、按季考核、年度清算”，考核结果与拨付比例直接挂钩，2026年根据考核结果扣减违规机构结算资金2460万元，有效约束定点机构服务行为。3.医药价格和招采管理严格落实国家和省级药品、耗材集中带量采购政策，2026年我市共落地执行7批次国家集采、3批次省级集采药品，合计327个品种，中选药品平均降价56%，耗材平均降价72%，全年为群众节约医药费用8.7亿元。建立集采货款统一结算机制，由医保基金直接与企业结算货款，2026年累计结算货款6.23亿元，结算及时率达100%，未出现拖欠企业货款的情况。医药价格调整严格执行成本调查、专家论证、风险评估、公开征求意见、集体决策程序，2026年调整12项医疗服务价格，调整前开展成本核查覆盖23家二级以上医疗机构，召开听证会听取人大代表、群众代表、医疗机构等各方意见37条，调整后价格水平总体平稳，未出现社会不良反应。（五）信息系统管控严格，数据安全可靠2026年完成医保信息平台升级改造，严格落实国家医保信息平台安全规范，系统操作实行分级权限管理，全系统共设置操作账号426个，其中管理员账号21个、业务经办账号365个、查询账号40个，所有账号实行“一人一号、实名认证”，权限分配严格遵循“最小必要”原则，无超权限配置情况。建立操作日志全程留痕机制，所有系统操作记录保存期限不低于5年，2026年共排查异常操作日志127条，经核实均为误操作，未发现违规查询、篡改数据的情况。数据安全管理方面，建立“人防+技防”双重防护体系，配备3名专职网络安全人员，部署防火墙、入侵检测系统、数据加密系统等安全设备，2026年开展网络安全攻防演练2次、漏洞扫描4次，修复安全漏洞17个，未发生数据泄露、系统瘫痪等安全事件。严格落实数据共享审批制度，对外提供医保数据需经业务科室申请、分管领导审批、信息部门复核，2026年共向卫健、民政、乡村振兴等部门共享数据12批次，全部履行审批手续，未出现违规数据流出情况。（六）权力运行监督到位，廉政风险可控建立健全“三重一大”集体决策制度，所有重大政策调整、大额资金使用、重要人事任免、重大项目安排全部提交局党组会集体研究，2026年共召开党组会32次，研究“三重一大”事项76项，全部邀请派驻纪检监察组列席，决策过程全程记录、存档备查。梳理形成37个核心岗位的廉政风险清单，排查高风险岗位12个、中风险岗位18个、低风险岗位7个，针对高风险岗位制定防控措施42项，落实定期轮岗制度，2026年对基金审核、监管、招采等5个高风险岗位的12名人员进行轮岗，轮岗率达100%。畅通监督举报渠道，在官方网站、服务大厅设置举报信箱和投诉电话，2026年收到群众投诉举报172件，全部按规定时限办结，办结率100%，群众满意度96.3%。全年开展廉政谈话4次，覆盖所有高风险岗位人员，开展警示教育活动6次，通报医保系统违纪违法典型案例23起，全系统未发生重大廉政违纪违法案件。三、自查发现的主要问题（一）内控管理制度执行存在薄弱环节一是部分区县分局内控岗位力量不足，12个区县分局中仅有4个配备专职内控人员，其余8个均为财务或业务人员兼职，兼职人员占比达66.7%，且仅有3人接受过系统的内控专业培训，内控监督力度不足。二是内控制度更新不及时，部分区县分局仍沿用2023年版本的内控管理办法，未结合2025年门诊共济保障改革、异地就医跨省直接结算等新政策调整业务流程和审核标准，导致部分业务审核无明确制度依据。三是内控考核机制落实不到位，市局层面未将内控执行情况纳入区县分局年度绩效考核指标，部分区县内控检查每年仅开展1次，检查结果未与岗位人员绩效挂钩，制度执行约束力不强。（二）预算绩效管理精细化程度不足一是项目预算编制精准度有待提升，2026年17个财政项目中有3个项目预算执行率低于80%，其中“医保经办服务网点建设”项目预算安排320万元，实际执行216万元，执行率仅67.5%，主要原因是前期调研不充分，对服务网点建设的实际需求测算偏差较大。二是绩效指标设置不够细化，部分项目仅设置产出、效益等宏观指标，未量化具体考核标准，如“医保政策宣传”项目绩效指标仅明确“开展宣传活动不少于10次”，未对宣传覆盖人数、群众政策知晓率等核心指标作出要求，绩效评价难以精准衡量项目成效。三是绩效评价结果应用不充分，2025年绩效评价中发现“长期护理保险经办服务”项目存在经办人员不足、服务响应慢等问题，但2026年该项目预算安排未针对性增加人员经费，问题整改不到位。（三）基金运行管控存在潜在风险一是部分灵活就业人员医保欠费追缴难度大，2026年末全市灵活就业人员医保欠费累计达2137万元，涉及1.24万人，其中欠费超过1年的占比达42%，因灵活就业人员流动性大、联系方式变更频繁，追缴成功率仅17.3%，基金收入存在一定损失风险。二是异地就医审核难度大，2026年异地就医手工报销业务共1.27万笔，其中涉及跨省异地就医的有4236笔，部分外地医疗机构的诊疗数据无法通过医保信息平台直接调取，审核人员难以核实诊疗行为的真实性，2026年核查发现异地就医虚假报销案例12起，涉及金额137万元，较2025年增长23%。三是部分区县基金支出压力增大，3个区县2026年居民医保基金当期收不抵支，累计结余可支付月数不足6个月，主要原因是参保人员结构老龄化、重特大疾病医疗费用增长较快，基金收支平衡压力持续加大。（四）业务经办内控执行存在漏洞一是部分慢特病认定资料留存不规范，抽查12个区县的慢特病认定档案，发现有3个区县的127份档案缺失专家评审签字、219份档案未留存申请人的诊疗记录原件，存在认定结果不规范的风险。二是定点机构日常检查覆盖率不足，部分区县分局监管人员仅有3-5名，负责辖区内200-300家定点医药机构的监管工作，2026年有2个区县的定点机构日常检查覆盖率仅为72%，部分个体诊所、零售药店未纳入年度检查范围，存在违规骗保的隐患。三是集采政策执行不到位，抽查23家定点医疗机构，发现有7家医疗机构的集采药品中选品种使用占比未达到国家要求的80%，其中2家二级医院占比仅为62%，主要原因是医疗机构内部考核机制不完善，医生优先使用非中选高价药品，群众未能充分享受集采政策红利。（五）信息系统和数据管理存在短板一是部分基层经办机构人员信息安全意识不足，抽查365个业务经办账号，发现有17个账号存在弱密码问题、23个账号长时间未登录未及时注销，存在账号被盗用的风险。二是系统数据质量有待提升，2026年全市医保信息平台共筛查出异常数据1.42万条，其中重复参保数据3217条、参保人员信息错误数据5872条、待遇支付异常数据5111条，主要原因是参保登记环节未与公安、民政等部门的数据实现实时比对，数据更新存在滞后性。三是系统功能有待优化，目前门诊共济保障个人账户家庭共济、异地就医急诊费用直接结算等功能仍存在系统不稳定的情况，2026年共收到群众相关投诉42起，影响经办服务效率。（六）权力运行监督存在盲区一是高风险岗位监督力度不足，部分区县分局的基金审核、监管岗位人员长期未轮岗，有2个区县的基金审核岗人员任职时间超过5年，未落实定期轮岗制度，存在廉政风险。二是政务服务公开不够细化，官方网站仅公开医保政策文件和办事指南，未公开定点机构违规处理、集采中选品种使用情况等群众关注度高的信息，公开透明度不足。三是内部审计作用发挥不充分，市局内控办公室每年仅开展1次内部审计，审计范围仅覆盖财务收支，未延伸至业务经办、信息系统等领域，审计深度不足，难以发现深层次的管理漏洞。四、整改措施及下一步工作安排（一）健全内控体系，强化制度执行一是2027年3月底前完成全系统内控人员配置，所有区县分局必须配备至少1名专职内控人员，组织开展2次以上内控专业培训，提升内控人员业务能力。二是2027年2月底前完成全系统内控制度修订完善，结合最新医保政策调整业务流程和审核标准，形成统一的内控操作手册，发放至所有岗位人员。三是将内控执行情况纳入年度绩效考核，占比不低于15%，每季度开展1次内控专项检查，检查结果与岗位人员绩效、评优评先直接挂钩，提升制度执行力。（二）细化预算管理，提升绩效水平一是加强预算编制前期调研，2027年预算编制前组织对所有项目开展需求测算，邀请业务科室、财政部门、第三方机构共同参与论证，确保预算编制准确率达到98%以上。二是细化绩效指标设置，所有项目必须设置可量化的核心指标，明确考核标准，绩效评价覆盖项目实施全流程。三是强化绩效评价结果应用，对绩效评价得分低于80分的项目，下年度预算安排压减10%-20%，针对评价发现的问题建立整改台账，确保整改到位。（三）强化基金管控，保障运行安全一是建立多部门联合欠费追缴机制，加强与税务、公安、街道社区的协作，2027年底前灵活就业人员欠费追缴率提升至30%以上。二是完善异地就医审核机制，接入全国医保智能审核系统，实现跨省异地就医诊疗数据实时调取，2027年异地就医手工报销审核差错率控制在0.1%以内，虚假报销案例数量下降30%。三是建立基金运行风险预警机制，对累计结余可支付月数不足6个月的区县实行重点监控，指导区县优化待遇支出结构，积极争取上级财政补助，确保基金收支平衡。（四）规范业务经办，堵塞管理漏洞一