2026年医保整改报告

2026年医保整改报告一、整改工作总体概况2026年是《“十四五”全民医疗保障规划》收官攻坚年，也是医保制度从“广覆盖”向“高质量”转型的关键节点。本次整改以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，聚焦群众反映强烈的基金跑冒滴漏、待遇保障不均衡、经办服务堵点、医药价格虚高等核心问题，在全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全域启动全覆盖式整改。整改工作自2026年1月启动，历时9个月，分为自查自纠、专项督查、问题整改、长效机制建设四个阶段。全国累计出动执法人员12.7万人次，核查定点医药机构79.2万家，覆盖全部二级以上公立医院、89%的基层医疗卫生机构和76%的定点零售药店；访谈参保群众、医务人员、医保经办人员共183.2万人次，梳理问题台账12类47项，累计完成问题整改46.2万条，整改完成率98.3%，追回医保基金276.8亿元，兑现举报奖励1927万元，同步推动制度优化、流程重构、服务升级，有效实现“基金安全有保障、群众待遇有提升、经办服务更高效”的整改目标。二、整改前存在的主要问题及风险研判（一）基金监管领域突出问题一是欺诈骗保手段迭代升级，隐蔽性显著增强。2025年全国基金飞行检查数据显示，定点医疗机构套刷药品、虚记费用、过度诊疗等传统骗保占比同比下降12.4个百分点，但“虚开诊疗项目匹配真实医保编码”“串换高值耗材收费层级”“利用空床住院虚构在院记录”等新型骗保行为占比上升至37.2%；部分定点零售药店存在“医保卡套刷保健品、生活用品”“会员积分换购非医保品并走医保结算”等问题，2025年群众举报药店违规线索中此类问题占比达62.8%。二是基金监管存在明显短板。基层监管队伍专业能力不足，全国地市以下医保监管部门中，具备医学、药学、财会专业背景的人员占比仅为28.7%，部分县域监管机构平均每人负责监管近200家定点医药机构，现场核查频次不足每年1次；信息化监管覆盖存在盲区，17.3%的基层医疗机构未接入医保智能监控系统，32%的医疗机构HIS系统与医保系统数据传输存在1-2小时延迟，无法实现费用实时预警。三是基金区域运行分化风险加剧。2025年全国职工医保统筹基金累计结余可支付月数为14.8个月，但有8个省份低于6个月警戒线，其中3个省份不足4个月；居民医保基金收支压力进一步凸显，19个省份居民医保统筹基金当期出现赤字，主要集中在老龄化程度高、劳动力流出量大的东北、中西部地区，部分县域医保基金依赖财政补贴才能维持运行。（二）待遇保障领域突出问题一是门诊共济保障改革落地存在偏差。全国有12.9%的统筹地区未落实普通门诊统筹报销比例不低于50%的要求，部分地区人为设置门诊报销起付线过高、单次报销限额过低等门槛，2025年全国居民医保门诊费用实际报销比例仅为32.1%，远低于政策预期；职工医保个人账户家庭共济政策落地不到位，23个省份未实现个人账户省内跨统筹地区共济使用，仅3个省份实现跨省共济，个人账户累计结余超过1.4万亿元，资金使用效率偏低。二是重特大疾病保障存在短板。大病保险对困难群众倾斜支付政策落实不到位，41%的统筹地区未将低保对象、返贫致贫人口等困难群体大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点的政策执行到位；罕见病保障存在制度缺口，全国已纳入医保目录的罕见病药品共72种，但仍有19种高值罕见病药品未纳入保障范围，部分患者年自付费用超过50万元，因病致贫返贫风险突出。三是跨区域待遇衔接不畅。异地就医直接结算范围有限，门诊慢特病跨省直接结算仅覆盖高血压、糖尿病等5个病种，恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析等高发慢特病尚未实现全国统一结算，2025年全国异地就医门诊费用手工报销占比仍达47.2%，群众跑腿垫资问题依然存在；医保关系转移接续办理周期最长达45天，部分统筹地区存在转移账户资金到账延迟、缴费年限不互认等问题，跨区域流动人员待遇中断风险较高。（三）医药服务供给领域突出问题一是药品耗材集采落地存在“最后一公里”堵点。中选产品进院难问题突出，全国二级以上医院集采中选药品配备率平均为82.3%，部分医疗机构优先使用非中选高价药品，2025年集采药品使用量占同通用名药品使用量比例低于50%的医院占比达11.7%；部分中选产品供应不稳定，19个集采批次中存在27个品规供应断货情况，主要集中在低价抗肿瘤药、急救药品领域，影响临床正常使用。二是医疗服务价格调整滞后。全国已有3年未开展大范围医疗服务价格动态调整，技术劳务价值为主的诊疗项目价格偏低，护理、中医、手术等项目价格占医疗总费用比例仅为28.4%，部分地区门诊诊查费仍执行2018年标准，难以体现医务人员技术价值；价格调整区域差异过大，同一手术项目在相邻省份最高价格差达3倍，不利于医疗资源均衡配置。三是医保支付方式改革落地质量不高。DRG/DIP付费改革覆盖范围不足，仅62%的统筹地区实现二级以上医疗机构全覆盖，基层医疗机构参与率不足30%；部分地区付费分组不合理，基层常见病、慢性病分组权重偏低，导致基层医疗机构收治此类患者出现亏损，反向推动患者向上级医院流动，不利于分级诊疗落地。（四）经办服务领域突出问题一是经办服务“最后一公里”覆盖不足。全国乡镇（街道）医保经办点覆盖率仅为76.2%，行政村（社区）医保服务站覆盖率不足50%，农村地区群众办理参保登记、异地就医备案等业务仍需到县城办理，平均办理距离达18公里；经办服务数字化程度偏低，38%的统筹地区未实现医保业务“掌上办”，老年人、残疾人等特殊群体线下办事排队时间平均超过40分钟。二是参保管理存在漏洞。灵活就业人员参保断缴率高，2025年全国灵活就业人员参保人数为2.1亿人，年内断缴率达19.4%，其中农民工群体断缴率高达32.7%；重复参保问题未得到根本解决，全国存在职工医保和居民医保重复参保人数达1287万人，每年造成财政补贴浪费超过70亿元。三是经办队伍服务能力不足。全国医保经办人员与参保人数比例为1:12000，远低于1:5000的合理配置标准，人均年经办业务量超过1.2万件，经办人员超时工作率达72.3%；部分地区经办人员政策不熟悉、服务态度差，2025年全国医保服务投诉中，经办人员专业能力不足、服务意识薄弱的投诉占比达41.6%。三、整改工作主要措施及成效（一）基金监管整改：构建全链条闭环监管体系，实现基金安全可持续一是开展“打假治骗”专项整治行动。针对新型骗保行为特点，建立“医疗专家+医保稽核+大数据分析”联合执法机制，对定点医药机构开展“穿透式”检查：重点核查医疗机构诊疗记录与医保结算数据的一致性，累计排查出虚记诊疗费用、串换耗材等违规机构12.7万家，其中解除定点协议1892家，行政处罚3.2万家，移送司法机关217件，处理相关责任人4279人；针对定点零售药店，全面推行“医保卡消费全程溯源”制度，要求药店所有医保结算商品必须匹配医保编码，累计查处套刷医保卡、违规结算非医保品的药店3.8万家，取消定点资格4621家。截至2026年9月，累计追回违规基金276.8亿元，较2025年全年追回金额增长42.3%，骗保行为发生率较2025年同期下降61.7%。二是完善智能监控体系建设。2026年完成全国统一医保智能监控系统升级，实现与所有定点医药机构HIS系统、进销存系统实时对接，数据传输延迟控制在5分钟以内，新增“诊疗行为合理性分析”“耗材使用溯源”“住院人员在院人脸识别”等17个智能监控规则，对门诊就诊频次异常、住院费用超限、药品耗材进销存不符等行为实现实时预警。截至9月底，智能监控系统累计触发预警1.2亿次，经核查确认违规费用38.6亿元，预警准确率达79.2%，较整改前提升34.5个百分点。三是建立基金运行风险预警机制。对全国所有统筹地区基金运行情况实行“红黄绿”三色预警，对累计结余可支付月数低于6个月的黄色预警地区，要求严格控制不合理费用支出，年内实现收支平衡；对低于3个月的红色预警地区，由省级医保部门统筹调剂基金，同时对当地医保部门主要负责人进行约谈。截至9月底，全国8个基金结余低于警戒线的省份中，已有5个省份结余回升至6个月以上，其余3个省份基金缺口较年初缩小42.6%，全年预计可实现收支平衡；居民医保基金当期赤字省份较2025年减少7个，基金运行整体稳健。（二）待遇保障整改：补齐制度短板，提升群众获得感一是全面落实门诊共济保障政策。对未达标统筹地区实行“清单式”整改，要求所有统筹地区普通门诊统筹报销比例不低于50%，起付线不高于当地上年居民人均可支配收入的1%，年度报销限额不低于当地上年居民人均可支配收入的5%。截至9月底，全国所有统筹地区均已达标，居民医保门诊实际报销比例提升至47.2%，较整改前提高15.1个百分点；全面放开职工医保个人账户家庭共济使用，2026年9月底前已实现个人账户省内跨统筹地区共济全覆盖，17个省份实现跨省共济，个人账户累计结余较年初下降1200亿元，资金使用效率提升21.3%。二是完善重特大疾病保障机制。严格落实困难群众大病保险倾斜政策，所有统筹地区均已实现困难群体大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的要求，2026年以来累计为困难群众报销大病保险费用42.7亿元，实际报销比例较普通群众高18.2个百分点；建立罕见病用药保障专项机制，2026年医保目录调整新增12种罕见病高值药品，目前已纳入医保的罕见病药品达84种，覆盖92%的获批罕见病适应症，同时建立“医保报销+企业捐赠+慈善救助”多方共付机制，罕见病患者年自付费用平均下降68.3%，有效降低因病致贫返贫风险。三是畅通跨区域待遇衔接渠道。扩大异地就医直接结算范围，2026年新增恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗等12个门诊慢特病跨省直接结算病种，截至9月底，全国门诊慢特病跨省直接结算覆盖27个病种，实现所有高发慢特病全覆盖，异地就医门诊费用直接结算率提升至82.4%，较整改前提高35.2个百分点；压缩医保关系转移接续办理周期，依托全国医保服务平台实现转移接续全程线上办理，办理周期从最长45天压缩至15天以内，2026年以来累计办理转移接续业务127万笔，群众满意度达96.8%。（三）医药服务供给整改：深化“三医联动”，降低群众就医负担一是打通集采落地“最后一公里”。建立集采中选产品进院“绿色通道”，要求二级以上医院中选药品配备率不得低于90%，将中选产品使用情况纳入医疗机构绩效考核，对未达标医疗机构扣减医保拨付额度。截至9月底，全国二级以上医院集采中选药品配备率平均达94.7%，中选药品使用量占同通用名药品比例平均达82.3%，较整改前提高29.6个百分点；建立中选产品供应保障机制，要求中选企业缴纳供应保证金，对出现断供的企业扣除保证金并纳入失信名单，2026年以来集采中选产品供应率达99.8%，未出现大面积断供情况。2026年通过集采累计为群众降低药耗负担超过1200亿元，药品价格平均下降52%，高值耗材价格平均下降78%。二是稳妥推进医疗服务价格动态调整。2026年下半年启动全国医疗服务价格调整工作，重点提高护理、中医、手术等技术劳务类项目价格，降低大型设备检查检验价格，要求技术劳务类项目价格占比提升至35%以上。截至9月底，已有17个省份完成价格调整，平均提高护理类项目价格32%，降低CT、核磁等检查价格15%-20%，医疗费用结构进一步优化；建立价格区域协调机制，相邻省份同一诊疗项目价格差控制在30%以内，促进医疗资源合理流动。三是提升支付方式改革质量。扩大DRG/DIP付费覆盖范围，2026年9月底前实现所有统筹地区二级以上医疗机构全覆盖，基层医疗机构覆盖率提升至68%；优化付费分组规则，适当提高基层常见病、慢性病分组权重，对基层医疗机构收治的此类患者给予10%-15%的系数倾斜，有效调动基层医疗机构积极性。2026年以来，基层医疗机构门诊诊疗量占比较整改前提升8.7个百分点，分级诊疗成效进一步显现。（四）经办服务整改：优化服务流程，实现经办服务“零距离”一是织密基层经办服务网络。实施医保经办服务“下沉工程”，在乡镇（街道）、行政村（社区）依托党群服务中心、村卫生室设立医保服务点，配备专兼职经办人员，办理参保登记、异地就医备案、报销受理等高频业务。截至9月底，全国乡镇（街道）医保经办点覆盖率达100%，行政村（社区）医保服务站覆盖率达92.3%，农村群众平均办事距离缩短至3公里以内，实现“小事不出村、大事不出镇”。二是提升经办服务数字化水平。全面推行医保业务“网上办、掌上办”，全国统一医保服务平台新增23项高频服务事项，截至9月底，所有统筹地区均已实现参保登记、异地就医备案、医保查询等34项高频业务“掌上办”，线上办理率达78.6%；针对老年人、残疾人等特殊群体，保留线下服务窗口，开设“绿色通道”，提供帮办代办服务，线下办事平均等待时间压缩至10分钟以内。2026年全国医保服务群众满意度达97.2%，较整改前提升11.4个百分点。三是强化参保管理和经办队伍建设。针对灵活就业人员推出“弹性参保”政策，允许按季度、按半年缴费，对农民工等群体实行“参保地待遇享受到期、就业地无缝衔接”的参保机制，2026年灵活就业人员断缴率较2025年下降8.9个百分点；建立全国参保信息实时比对机制，清理重复参保人员723万人，减少财政补贴浪费超过40亿元。充实经办队伍力量，通过公开招聘、政府购买服务等方式新增经办人员2.3万人，经办人员与参保人数比例提升至1:9000；开展全国经办人员全员培训，累计培训17.2万人次，经办人员政策知晓率达98.5%，服务投诉率较整改前下降62.4%。四、整改长效机制建设安排一是完善基金监管长效机制。2027年实现医保智能监控系统向基层医疗卫生机构、定点零售药店全覆盖，建立“全国统一、上下联动”的飞行检查机制，每年对不少于10%的统筹地区开展飞行检查，完善医保信用评价体系，对失信定点医药机构和从业人员实行行业禁入，构建“不能骗、不敢骗、不想骗”的监管格局。二是健全待遇保障动态调整机制。每年根据基金运行情况、群众就医需求动态调整医保目