临床膜性肾病诊治和管理建议

临床膜性肾病诊治和管理建议膜性肾病（membranousnephropathy，MN）是一种以肾小球基底膜弥漫性增厚伴上皮下免疫复合物沉积为特征的肾小球疾病，也是成人肾病综合征的主要病因之一。55条实践建议(一)MN的诊断：血清抗PLA2R抗体需要重视MN作为一种抗体介导的器官特异性自身免疫性疾病，其典型病理表现为光镜见基底膜弥漫增厚、钉突形成；免疫荧光/免疫组化见IgG伴C3沿毛细血管壁颗粒状沉积；电镜见上皮下电子致密物沉积。因此诊断需结合肾活检病理与血清学抗体检测。其中对于肾病综合征、eGFR

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mL/min/1.73m²、排除糖尿病及明确继发原因，且抗PLA2R抗体阳性者，高度提示原发性

MN。此外虽然目前的血清学检测显著优化了MN的诊断流程，但肾活检在明确靶抗原、评估病理损伤、排除罕见抗原相关MN方面仍不可替代，尤其是血清抗PLA2R抗体阴性或临床表现不典型的患者。

当前，传统分类体系将MN分为原发性（70%）和继发性（30%）两类，而血清抗PLA2R抗体阳性就占原发性MN约70%（占所有MN的50%∼60%），其诊断效能非常接近肾活检（该抗体诊断MN的特异性达0.99）。目前检测方法主要是酶联免疫吸附试验（ELISA）和间接免疫荧光（IFT）：其

ELISA法推荐诊断阈值≥14RU/ml；IFT法≥1:10；ELISA2∼14RU/ml时建议联合IFT复核（糖尿病患者可能出现ELISA假阳性，需要IFT复核）。

此外，即使抗PLA2R阳性，也需系统排查继发因素：实体肿瘤、自身免疫病、感染、药物、环境毒物等。肾功能下降、表现不典型或合并系统性疾病者，仍建议肾活检。且

PLA2R相关性MN的抗体以IgG4亚型为主；而部分继发性MN（如狼疮、肿瘤、药物相关MN等）常表现为IgG1亚型或IgG1/IgG4混合型，因此IgG亚型可以作为鉴别诊断的辅助信息（尤其是临床表现不典型或抗PLA2R抗体滴度较低的患者）。

（二）MN的治疗图1膜性肾病治疗管理路径

1.

风险分层与治疗启动：不是所有MN都要上免疫抑制

诊断明确、继发因素排查后，治疗决策的关键在于：哪些人需要立即治，哪些人可以先观察？MN自然病程异质，约30%可自发缓解，免疫抑制治疗也有不良反应，因此启动治疗前必须做好风险分层，可见表2：

表2膜性肾病患者临床风险分层标准其中不建议立即启动免疫抑制的条件：蛋白尿持续<3.5g/d，白蛋白>30g/L，eGFR>60，抗PLA2R<14RU/ml。

其中，若患者出现高滴度抗PLA2R抗体（>150RU/ml，尤其>275RU/ml）合并肾功能恶化（观察期内任意时间点eGFR下降>20%），应立即重新评估。

核心治疗目标是尽快实现「临床+免疫学」的双重缓解MN治疗已从单纯追求蛋白尿控制，转向同时要求免疫学缓解，即抗PLA2R抗体转阴。临床缓解包括完全缓解（CR）和部分缓解（PR）：

CR指蛋白尿<0.3g/d、白蛋白恢复正常、肾功能稳定；PR指蛋白尿<3.5g/d且较基线下降≥50%、白蛋白正常或改善、肾功能稳定。免疫学缓解指抗PLA2R抗体转阴，ELISA<2RU/ml，或<14RU/ml且IFT阴性。

3.

基础治疗：所有MN患者都要做无论是否使用免疫抑制，所有MN患者都应接受规范基础治疗。核心措施包括：

血压目标<120/80mmHg；钠盐<2g/d，蛋白0.8~1.0g·kg⁻¹·d⁻¹；优先使用ACEI/ARB，并滴定至最大耐受剂量；联合SGLT2i（eGFR≥20）；可联合非奈利酮进一步降蛋白尿；合并T2DM优先GLP-1RA；他汀类降脂，MN属心血管极高风险，LDL-C目标<1.4mmol/L，非HDL-C<2.2mmol/L，降幅≥50%白蛋白<25g/L

启动预防性抗凝，持续至肾病综合征缓解后3~6个月，DOACs可优选。4.

免疫抑制剂治疗（1）CYCCYC是目前唯一被证实可降低高风险患者ESKD发生风险的免疫抑制剂。且CYC存在剂量累积毒性，总累积剂量应严格控制在

25g以内；对于肾功能不全者建议剂量减半并密切监测外周血常规，对于无法耐受CYC相关毒性或存在禁忌证的患者，可考虑抗CD20单克隆抗体作为替代或后续治疗方案。

CYC联合糖皮质激素的给药方案主要包括以下表3:表3CYC联合糖皮质激素的给药方案

（2）CNI

CNI主要包括TAC和CsA两类药物，单药治疗可有效诱导蛋白尿缓解，但停药后复发率高，因此对于中危进展风险且eGFR正常的患者可以使用来寻求后续治疗的机会，而高风险进展患者就不推荐单用。其联合糖皮质激素是MN的经典治疗方案之一，多项临床研究证实其能有效诱导蛋白尿缓解，降低肾功能衰竭进展风险。

TAC和CsA两类药物的剂量和用法见表4：

表4TAC和CsA用法

（3）其他免疫抑制剂方案现有研究证据不支持吗替麦考酚酯（mycophenolatemofetil，MMF）作为MN的一线治疗方案。5.

生物制剂治疗

目前，MN的生物治疗已全面进入针对B细胞的靶向干预时代。当前阻断MN自身抗体生成的主要路径分为三类：第一，靶向CD20分子，通过RTX、奥妥珠单抗等药物耗竭外周B细胞，从源头上切断自身抗体生成的前体细胞；第二，靶向CD38分子或应用蛋白酶体抑制剂，直接清除长寿命浆细胞；第三，通过阻断B细胞活化因子（Bcellactivatingfactor，BAFF）和增殖诱导配体（Aproliferationinducingligand，APRIL）等B细胞生存因子，调控B细胞活化免疫微环境。具体可见下图：图2～4

（三）移植肾新发/复发MN的治疗肾移植是终末期MN的治疗方案之一，但需高度重视复发风险。移植肾MN复发的诊断标准如下：临床指标：蛋白尿>0.3g/d且持续2周以上，同时排除感染、排斥反应、药物不良反应等其他病因；病理指标：移植肾活检证实存在膜性病变，免疫复合物以IgG4为主，沿肾小球毛细血管袢呈颗粒状沉积，可伴随C3沉积；免疫学指标：抗PLA2R/THSD7A抗体阳性，或滴度较基线升高>25%（适用于抗原相关性MN）。其中，病理诊断是确诊MN复发的金标准，可有效与其他移植后肾病相鉴别。此外，指南指出所有移植后复发MN患者均需接受规范化基础治疗。首选RTX，剂量同移植前预处理方案；若RTX无效或再次复发，可联合CNI（如TAC，目标血药浓度5~8μg/L），同时严密监测肾功能及药物相关不良反应。MN并发症的管理——血栓确诊MN时及每次评估均需要评估血栓风险，其中高危因素包括

SAlb<25g/L、严重水肿、长期制动、既往血栓、肿瘤/妊娠、高龄、房颤等；肾病综合征型MN风险最高，低白蛋白血症为最强预测因素。KDIGO建议SAlb<25g/L启动预防性抗凝，但实际SAlb<28g/L即易发生血栓。D-二聚体应常规检测，异常者行深静脉超声或CTA。SAlb、抗PLA2R抗体、D-二聚体及蛋白尿为VTE独立危险因素。血栓风险在肾病综合征发病后

6~12个月最突出，确诊即应评估抗凝，预防性抗凝持续至肾病综合征缓解后3~6个月。药物首选DOACs；华法林需监测INR2.0~3.0；LMWH皮下注射；抗血小板药不用于预防静脉血栓。抗凝期间定期监测凝血功能及血常规，LMWH尤其eGFR<30者应监测抗Ⅹa因子活性，警惕出血，出血立即停药并急诊处理。（五）MN特殊人群的管理——妊娠患者MN妊娠管理核心原则：孕前充分评估、孕期严密监测、多学科协作