《肝硬化肝性脑病诊疗指南》结构化解读与总结2026

GUIDELINEREVIEW肝硬化肝性脑病诊疗指南结构化解读与总结2024年版指南解读·结合2026年最新进展指南解读2026年09月内容导览01指南概览与疾病负担修订背景、适用范围与流行病学现状02发病机制与临床分型核心学说解析与A、B、C三型分类03诊断标准与分级评估分级标准、筛查重点与鉴别诊断04分层治疗与药物策略诱因去除、降氨药物与营养支持05预防管理与更新要点一级二级预防与最新指南进展SECTION指南概览与疾病负担从修订背景到疾病负担明确指南定位，认识肝性脑病的临床重要性01从首部指南到规范化修订2018首部2024修订我国首部肝硬化肝性脑病诊疗指南，2018年首部颁布，2024年版完成规范修订因修订背景多学科肝病、感染、消化、外科、中医、介入、肿瘤及临床研究方法学等领域专家共同参与布发布信息发表2024年9月发表于中华肝脏病杂志，第32卷第9期据证据分级GRADE推荐意见按GRADE分级系统评定证据级别与推荐强度用适用范围C型HE限定为肝硬化引起的C型HE，不含A型和B型HE疾病负担与流行病学现状疾病负担关键流行病学数据指标数据肝硬化患者OHE年发病率3%~4%OHE5年累计发病率20%~30%MHE患病率30%~80%肝硬化患者HE发生率30%~45%住院肝硬化患者MHE比例约

40%HE发作后1年生存率约

60%HE发作后3年生存率约

40%病因以乙型肝炎肝硬化为主，酒精性、药物性及代谢相关性脂肪肝等非感染性病因比例上升HE是独立危险因素（肝硬化患者死亡的独立危险因素）失代偿界定与再代偿标准失代偿判定与进展性失代偿表现，界定肝硬化HE的临床分期与再代偿标准失代偿判定肝硬化患者出现HE排除其他原因，即为肝硬化失代偿MHE是亚临床表现不归为失代偿期临床需重视MHE、首次HE及反复发生的HE进展性失代偿表现新发生失代偿事件第2个门静脉高压导致，含腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征-急性肾损伤或黄疸等反复发作HESECTION发病机制与临床分型理解机制，精准分型氨中毒与炎症协同，认识A、B、C三型差异02氨与炎症协同的核心机制氨与炎症协同是肝性脑病发病的核心机制，肠-肝-脑轴在其中发挥关键调节作用氨源增多肝脏清除氨能力

减退肠道产氨

增加

且吸收增多。血氨升高血氨升高通过血脑屏障干扰脑能量代谢。神经损伤影响神经递质平衡导致星形胶质细胞肿胀及脑水肿。打击一感染诱发促炎细胞因子释放。打击二增加血脑屏障

通透性为炎症介质进入脑内创造条件。打击三协同氨增强神经毒性构成HE发生的重要二次打击。按基础肝病分型的A、B、C三型A型：急性肝衰竭相关发生基础发生在急性肝衰竭基础上进展速度进展迅速核心病理核心病理生理特征是脑水肿与颅内高压B型：门体分流相关发生基础由门体分流所致肝功能障碍无明显肝功能障碍组织学肝活检提示肝组织学结构正常C型：肝硬化相关临床最常见发生基础发生于肝硬化等慢性肝损伤基础上门体分流伴或不伴门体分流临床定位为临床最常见类型West-Haven分级标准分级分级标准0级正常无可察觉的异常1级轻微轻微认知障碍、欣快或焦虑、注意力持续时间缩短、加减法能力下降、睡眠节律改变2级中度嗜睡或淡漠、时间定向力障碍、明显性格变化、行为失常、扑翼样震颤3级重度嗜睡但可唤醒、意识模糊、明显定向障碍、肌张力增高4级危重昏迷，对疼痛刺激无反应主要缺陷：该标准主要缺陷是0级与1级判别主观性强，临床实践中重复性和可操作性较差SECTION诊断标准与分级评估分级评估，精准识别重视MHE筛查，规范鉴别诊断流程03诊断路径与MHE筛查重点按严重程度分层呈现诊断要点，突出MHE筛查的临床价值与重点人群2~4级HE临床表现可诊断严重肝病基础上，依据临床表现及神经系统检查即可诊断，不推荐心理学评分；MRI等用于排除或明确器质性神经系统疾病1级HE轻微认知障碍密切接触亲属可觉察的轻微认知功能障碍，神经心理测试可协助诊断MHE无觉察认知障碍无可觉察的认知功能障碍，神经系统体征正常，但PHES、Stroop试验或动物命名等神经心理测试异常重点筛查TIPS术后患者经颈静脉肝内门体分流术后患者Child-PughC级肝硬化

Child-PughC级常规筛查驾驶等安全要求高从事驾驶等安全性要求高的肝硬化患者血氨检测的价值与规范血氨升高不作为病情轻重、预后及HE分级的指标，对HE诊断具有较高的阴性预测值检测操作规范取材室温下采静脉血后立即送检时限30分钟内完成测定，或离心后4℃冷藏、2小时内完成检测其他辅助检查肝功能评估肝脏储备功能神经心理PHES、电子数字连接试验、Stroop及EncephalAPP等神经生理脑电图与诱发电位检查鉴别诊断的关键要点需排除的其他情况：精神障碍、颅内病变、韦尼克脑病、肝性脊髓病等有谵妄或脑病且诊断存疑、治疗无反应时，脑部影像学检查可用于鉴别诊断明确HE分级鉴别对象，降低误诊漏诊风险01分级鉴别MHE与1级HE鉴别与老年人本身存在的认知功能障碍鉴别记忆力、注意力、感知运动功能下降02分级鉴别3~4级HE鉴别脑血管意外酒精中毒代谢性脑病SECTION分层治疗与药物策略去除诱因，分层施治乳果糖与利福昔明为核心，营养支持不可忽视04去除诱因是治疗第一要务临床上

90%以上

的MHE与HE存在诱发因素，去除诱因是治疗的第一要务无明确诱因反复发作HE，应重视

门静脉-体循环异常分流道

的筛查感染最常见诱因，积极寻找感染源，尽早开始经验性抗菌治疗消化道出血及时止血并清除胃肠道积血过度利尿暂停利尿药，补充液体与白蛋白，纠正电解质紊乱便秘、高蛋白饮食、大量放腹水相应对症处理3~4级HE患者注意控制脑水肿降氨药物分层用药策略药物用法与剂量推荐级别乳果糖15~30ml，2~3次每日，以每日2~3次软便为宜A1α-晶型利福昔明800~1200mg每日，口服每日2~3次，疗程可达6个月B1门冬氨酸鸟氨酸降低血氨水平、缩短住院时间B1支链氨基酸替代治疗或长期营养干预B2乳果糖15~30ml，2~3次每日，以每日2~3次软便为宜α-晶型利福昔明800~1200mg每日，口服每日2~3次，疗程可达6个月营养支持与特殊症状处理补充营养支持原则与镇静药物应用要点，完善治疗策略的完整性重视早期营养干预，改善生存质量、降低并发症发生率营养支持营养干预·蛋白管理重视肝硬化营养不良筛查，建议间隔

8~12周

评估营养状态2~4级HE患者应避免从肠道补充过多蛋白质，特别是动物蛋白，可静脉补充人血白蛋白支链氨基酸可作为替代治疗或长期营养干预治疗早期营养干预可改善生存质量、降低并发症发生率镇静药物应用镇静控制·拮抗调节严重精神异常、躁狂及不能配合诊疗者，向家属告知风险后可选用苯二氮类镇静药或丙泊酚控制症状纳洛酮可促进患者清醒，氟马西尼可拮抗苯二氮类受体合并碱中毒的肝硬化HE患者可使用盐酸精氨酸SECTION预防管理与更新要点全程管理，防患未然一级二级预防并重，把握指南更新方向05一级与二级预防策略指南强调

乳果糖、利福昔明

或

门冬氨酸鸟氨酸

在HE一级预防和二级预防中的重要作用一级预防病因控制·逆转病程积极控制肝硬化病因，抗乙型肝炎病毒联合抗肝纤维化的双抗治疗可改善及逆转肝硬化病程扶正化瘀片、安络化纤丸、鳖甲软肝片等中药具有抗肝纤维化、改善肝功能作用二级预防复发管理·门诊方案首次OHE发作后，乳果糖滴定至每日

2~3次

软便，作为门诊预防复发的一线方案门诊使用利福昔明治疗以预防HE复发接受乳果糖维持治疗仍反复发作者，推荐加用利福昔明2026年指南进展与临床启示2026ACG临床指南要点共提出

24条

推荐意见，采用GRADE系统评估证据质量MHE与CHE评估建议采用单一检测策略，不建议仅依据血清氨水平诊断OHE患者推荐乳果糖治疗，建议在乳果糖基础上联用利福昔明推荐HE门诊患者