儿童脓毒症与脓毒性休克管理国际指南解读2026

儿童脓毒症与脓毒性休克管理国际指南解读2026脓毒症仍然是全球儿童发病、死亡和医疗资源占用的主要原因之一［1］。据估计，每年约有4900万例脓毒症病例和1300万例脓毒症相关死亡［2］。早期识别和规范管理对于优化脓毒症和脓毒性休克患儿的短期及长期结局仍然至关重要。2020年，首个儿童脓毒症管理国际指南由美国重症医学会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）和欧洲重症医学会（EuropeanSocietyofIntensiveMedicine，ESICM）联合发布，为临床医师诊治儿童脓毒症或脓毒性休克提供了指导［3］。2026年3月23日，拯救脓毒症运动在PediatrCritCareMed上发布了2026年儿童脓毒症与脓毒性休克管理国际指南（简称2026版指南），这是综合过去4年来的最新循证医学证据对2020年儿童脓毒症与脓毒性休克管理国际指南（简称2020版指南）推荐建议的更新［4］。为方便各位儿科同道更好地了解这个指南，下面对其主要内容及变化作一介绍。1、2026版指南制订的方法学和过程2026年，SCCM和ESICM组织了68名多学科专家及6名方法学家对2020版指南进行了全面更新。68人专家组成员包括医师、护士、药师、心理学家，专业涵盖重症医学、急诊医学、麻醉学、新生儿学等多领域，还包括一名非专业成员，代表患者、家庭和照护者的意见。专家组分为5个亚组，对2020版指南中涉及的人群、干预、对照、结局问题进行了审查，聚焦于：（1）感染的识别与管理；（2）血流动力学与复苏；（3）机械通气；（4）辅助、代谢与免疫治疗；（5）远期随访。纳入截至2024年7月发表的针对脓毒症或脓毒性休克的新证据，研究文献使用2005年严重脓毒症或脓毒性休克标准、2024年Phoenix诊断标准及更广义的严重感染导致危及生命的器官功能障碍定义。采用推荐分级的评估、制订与评价（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation，GRADE）方法学，将证据质量评级为高、中、低或极低。将推荐分为:（1）强推荐：对于大多数患者，干预的益处明显大于风险；（2）条件推荐：承认获益与风险之间的平衡可能因患者价值观、临床环境或资源可及性而异，可能不适用于普遍实施，既往指南称为“弱推荐”；（3）良好实践声明(goodpracticestatement，GPS)：虽然缺乏直接证据，但专家组判断该实践的获益明确，风险可忽略；（4）“在我们的实践中”声明(inourpractice，IOP)：证据不足以形成推荐意见，仅描述当前实践的变化，不应理解为推荐。本次更新涵盖14个临床问题，最终形成61项声明。本指南由SCCM和ESICM资助，适用于足月新生儿至18岁的脓毒症或脓毒性休克患者。脓毒症定义为危及生命的器官功能障碍的严重感染；脓毒性休克是脓毒症的一个亚型，指感染导致的灌注不良和/或心血管功能障碍；脓毒性休克伴持续低灌注指脓毒症经初始治疗后，仍持续存在灌注不足征象。临床上存在表现符合脓毒症或休克，但感染尚未确诊的情况，因此纳入了可能脓毒症和疑似脓毒症休克的概念，以利于早期识别和及时干预。2、14个问题的声明解读及与2020版指南比较2.1感染的识别与管理（5条）感染的早期识别和治疗被认为是改善脓毒症结局的关键因素。对急性不适的患儿，2020版指南建议实施系统性筛查以早期识别脓毒性休克及脓毒症相关器官功能障碍，但最新的5项观察性研究均未显示系统性筛查在病死率、抗生素给药及时性和住院时长方面带来获益，且除现有临床方案外，无充分证据认为系统性筛查能改善脓毒症预后，以及哪种筛查工具最有效。因此，2026版指南未对是否应实施系统性脓毒症筛查给出推荐（IOP），但建议医院应制定标准化治疗流程，落实疗效改进计划（强推荐）。多项观察性研究表明，这些流程改善了过程指标和结局指标（病死率、住院时间）。关于乳酸，建议将血乳酸水平作为脓毒症或疑似脓毒性休克儿童初始评估与管理的一部分（强推荐），≥2mmol/L为组织灌注不足的标志，与病死率独立相关，而2020版指南未就血乳酸水平对脓毒症进行低风险或高风险分层提出推荐。2026版指南提到分子检测可快速识别病原体与耐药性，但观察性研究未证实其改善了临床结局，故未对是否应常规采用分子生物学方法检测或鉴定病原体做出推荐（IOP）。在采集血标本时机方面，2026版指南与2020版指南均推荐在启动抗微生物治疗前采集标本，且不应延迟抗微生物药物给药（GPS）。

2.2抗微生物治疗（11条）抗生素使用时机是脓毒症管理的关键。美国一项纳入51家医院急诊科19515例患儿的研究发现，早期（<30min）和过晚（>330min）给予抗微生物治疗均与较高的病死率相关［5］。此外，多个观察性研究发现，2h内使用抗生素与病死率降低相关［5-7］。基于这些证据，2026版指南推荐对于疑似脓毒性休克患儿，应在识别后1h内给予抗生素（强推荐）；对于可能脓毒症但无休克患儿，应在识别后3h内使用（条件推荐）；对于难以及时评估但可能患有细菌性脓毒症的儿童应尽快给予抗生素（GPS）。与2020版指南相比，抗生素的推荐时机没有变化，仅对纳入的文献证据做了更新。关于抗生素种类的选择，2026版指南延续2020版指南的推荐。建议使用一种或多种广谱抗微生物药经验性治疗，以覆盖所有可能的病原体（GPS）；对免疫低下/多重耐药高危者需联合用药（条件推荐）；一旦获得病原体及药敏结果，应立即缩小抗微生物药物的覆盖范围，降阶梯治疗（GPS）。若未识别出病原体，临床医师应根据临床表现、感染部位、宿主危险因素及临床改善是否充分，并在咨询感染和/或微生物学专家意见后，缩小或停止经验性抗微生物治疗（GPS）。新增了4项推荐。临床上，降钙素原常用来指导抗生素的降阶梯使用。根据一项新生儿和一项大型多中心儿科随机试验，与成熟的抗菌药物管理方案相比，基于降钙素原的抗菌药物降级策略在病死率或抗生素使用持续时间方面没有差异［8-9］，因此不建议根据降钙素原水平指导脓毒症或脓毒性休克儿童的降阶梯抗菌治疗（条件推荐）。关于β-内酰胺类抗生素的给药策略，来自成人的荟萃分析结果显示，β-内酰胺药物持续输注相比间歇给药，可降低90d全因病死率［10］，但儿科的数据有限，2026版指南认为无充分证据对β-内酰胺类抗生素的输注策略做出推荐（IOP）。感染科或微生物科的作用在2020版指南中也未被涉及。2026版指南提出，对于血培养阳性的脓毒症或脓毒性休克儿童，建议常规请感染科或微生物科会诊（条件推荐），而对于无血培养阳性结果的患儿，未做推荐（IOP）。

2.3感染源控制（2条）对于可以进行感染源控制的感染，应尽快实施感染源控制干预（GPS），如清除感染和坏死组织，引流脓液，拔除作为感染源的医疗装置等。若明确血管通路装置为脓毒症的感染来源，在已建立其他血管通路的前提下，尽快移除该装置（强推荐），均与2020版指南相比无变化。

2.4液体治疗（6条）2026版指南关于液体复苏的观点与2020版指南相比无变化：（1）在脓毒性休克患儿初始复苏的第1小时，建议给予最多40～60mL/kg的液体推注（每次10～20mL/kg）（条件推荐）；（2）在不具备重症监护条件的医疗机构，脓毒症伴低血压时，建议第1小时给予≤40mL/kg的液体推注（每次10～20mL/kg）（条件推荐），脓毒症无低血压时，建议不使用液体推注（强推荐）；（3）初始复苏液体建议使用晶体液而非白蛋白（条件推荐），晶体液建议使用平衡液或缓冲盐液，而非生理盐水（条件推荐）；（4）每次液体推注后应重新评估血流动力学状态，防止液体过度输注，并在液体超负荷时积极清除液体(GPS)。

2.5血流动力学监测（5条）液体复苏的成功依赖于对血流动力学状态的全面评估，包括高级血流动力学参数和反映外周灌注的临床指标，如心率、血压、毛细血管再充盈时间、四肢温度、脉搏、意识水平及尿量，但单独或联合使用血流动力学参数指导初始复苏的数据有限，且床旁临床指标评估廉价、可及性好，2026版指南建议根据反映外周灌注的上述临床指标，指导脓毒症患儿的液体复苏（GPS），未就是否联合高级血流动力学监测提出推荐意见（IOP）。对复苏目标设定为年龄段平均动脉压的第5还是第50百分位数，未能做出明确推荐（IOP），与2020版指南相同。建议中心静脉血氧饱和度目标≥0.70（条件推荐），而2020版指南未提出具体的中心静脉血氧饱和度值。床旁超声/超声心动图的应用2020版指南未提及，近年来床旁超声在临床应用渐多，有证据表明床旁超声能够有效识别可逆性休克病因，并区分低血容量性、心源性和梗阻性病因，因此，2026版指南推荐若当地培训和资源允许，应使用心脏或肺部床旁超声指导复苏（条件推荐）。

2.6血管活性药物（7条）2020版指南中，肾上腺素和去甲肾上腺素均被推荐优先于多巴胺作为儿童脓毒性休克的一线血管活性药物，但2026版指南未就脓毒性休克的一线血管活性药物作出推荐（IOP）。基于两项研究，一项纳入67例儿童的临床研究，比较了肾上腺素组和去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺的效果，发现2组患儿在1h休克缓解率、住院时间或病死率方面差异均无统计学意义［11］。一项纳入231例无心肌功能障碍的脓毒症患儿的研究，比较了使用肾上腺素或去甲肾上腺素的疗效，发现肾上腺素与较高的病死率相关［12］。对于需要高剂量儿茶酚胺类药物的脓毒性休克患儿，建议加用血管加压素或增加儿茶酚胺剂量（条件推荐）；对于初始血管活性药物治疗后仍存在心功能障碍的脓毒性休克患儿，未对是否加用米力农类药物作出推荐（IOP），这2条与2020版指南相比无变化。对于接受血管活性药物治疗后仍有持续低灌注的患儿，是否加用血管紧张素Ⅱ或亚甲蓝，无证据提出推荐意见（IOP）。关于血管活性药物的使用时机，3项儿科随机对照试验的新数据比较了在40mL/kg液体推注治疗之前或之后启动血管活性药物的效果，结果未发现各组间在病死率、休克缓解比例/缓解时间、其他临床结局方面存在差异，故2026版指南未对是否应在40mL/kg液体推注之前或之后启动血管活性药物作出推荐（条件推荐）［13-14］。关于给药通路，与2020版指南未明确外周通路的使用不同，2026版指南建议可通过外周静脉启动血管活性药物，而非延迟至获得中心静脉通路（条件推荐）。

2.7机械通气（3条）2026版指南新增脓毒症和脓毒性休克复苏后给氧目标的推荐。纳入的4项随机对照试验评估了儿童中宽松与较低脉搏血氧饱和度（pulseoxygensaturation,SpO2）目标策略，结果显示，当氧滴定在保守（较低）SpO2目标时，住院时间更短、机械通气持续时间缩短、不良事件更少［15］。基于上述研究，2026版指南推荐保守的给氧目标（SpO2

0.88～0.92），而非宽松的氧合目标（SpO2>0.94）（条件推荐）。关于液体难治性、儿茶酚胺抵抗性休克患儿是否应进行插管，2026版指南认为，在无呼吸衰竭的情况下无证据就是否行气管插管作出推荐（IOP）。无创或有创机械通气的指征参照儿童急性呼吸窘迫综合征管理指南。但当需要气管插管时，基于依托咪酯可能抑制肾上腺功能的考虑，不建议使用依托咪酯（条件推荐），后两点较2020版指南无变化。

2.8糖皮质激素（2条）脓毒症或伴休克患儿通过液体复苏和血管活性药物可恢复血流动力学时，不建议使用氢化可的松（条件推荐）。对经过充分液体复苏和血管活性药物治疗后血流动力学仍不稳定的患儿，2020版指南推荐使用氢化可的松。2026指南基于几项观察性研究结果：使用糖皮质激素与脓毒症结局恶化（如病程复杂、更多器官衰竭、更少无重症监护室天数）等相关，提示存在潜在危害，因此未就是否使用氢化可的松作出推荐（IOP），但对于疑诊肾上腺皮质功能不全的患儿，应给予应激剂量的糖皮质激素［16］。

2.9内分泌和代谢（4条）对于发热的管理，2020版指南曾建议对脓毒症或脓毒性休克患儿可采用退热治疗或更宽松的处理策略。一项小型儿科临床试验比较了限制性退热策略（体温≥37.5℃即处理）与宽松的体温策略（仅在体温≥39.5℃时处理）的效果，发现2组患儿在临床结局方面无差异［17］。基于缺乏积极退热获益的证据，2026版指南未就体温应设定为正常或采取允许性发热策略提出推荐（IOP）。2026版指南也未对血糖管理和胰岛素使用发布声明，建议参考血糖控制相关指南。关于脓毒症患儿的血钙水平是否应维持在正常范围或允许性低钙血症，未作出推荐（IOP）；脓毒症患儿伴甲状腺功能异常时，建议不常规使用左甲状腺素（条件推荐），均与2020版指南相比无变化。碳酸氢钠的使用在2020版指南中未涉及，2026版指南回顾了2项相关研究，发现在控制混杂因素后，碳酸氢钠治疗组总体上未显示与结局改善相关，因此无法对是否应用碳酸氢钠作出推荐（IOP）。

2.10营养（3条）及血制品对脓毒症或脓毒性休克患儿，2026版指南反对常规使用维生素C、维生素B1，不建议进行维生素D的急性补充（3条均为条件推荐），与2020版指南相比无变化。2020版指南提到的血红蛋白输注阈值、预防性血浆和血小板输注这3个问题的推荐，2026版指南未进行审查，临床上仍参考2020版指南。

2.11液体平衡、肾脏替代及体外支持（6条）2020版指南未涉及液体超负荷及优化措施的问题。近年一些观察性研究发现，液体超负荷与病死率、机械通气时间延长、住院时间延长等相关，但未明确疾病严重程度与液体超负荷的因果关系［18］。亦无研究验证脓毒症初始复苏后主动液体清除对结局的影响。现有证据不足以就液体平衡问题提出推荐。但2026版指南专家组认为，应采取措施防止液体过度输注、监测液体入量，并在出现液体超负荷时主动清除液体，避免损害终末器官灌注（GPS）。血液净化在脓毒症患儿中的应用指征2020版指南也未涉及。2026版指南回顾了相关文献，并综合该疗法的成本、可及性及潜在风险后认为，无证据就脓毒症或脓毒性休克的血液净化指征提出推荐（IOP）。至于血液净化策略，一项纳入3项临床试验共195例脓毒症患儿的荟萃分析显示，高容量血液滤过治疗后血清细胞因子水平低于标准容量血液滤过，并可降低病死率［19］。因此，2026版指南建议对需要肾脏替代治疗的脓毒症患儿使用高容量血液滤过>35mL/（kg·h），而非2020版指南的标准容量血液滤过≤35mL/（kg·h）（条件推荐）。当脓毒症患儿存在难治性低氧血症时，建议使用静脉-静脉体外膜肺氧合（条件推荐）；存在顽固性休克时，推荐使用静脉-动脉体外膜肺氧合（条件推荐）；对符合血栓性微血管病相关器官功能衰竭的脓毒症患儿是否予血浆置换治疗，未给出推荐意见（IOP）。后3条声明均与2020版指南相同。2.12免疫治疗（4条）关于静脉注射免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIG），2026版指南与2020版指南均不推荐对脓毒症患儿常规使用（条件推荐），但原发性体液免疫缺陷或合并免疫抑制且证实存在低免疫球蛋白水平时，可以使用IVIG。2026版指南新增了关于免疫抑制剂、免疫刺激剂的3项声明。对于因基础病接受免疫抑制治疗的儿童，无法就如何调整免疫抑制药物作出推荐（IOP）。高铁蛋白血症与脓毒症患儿疾病严重程度和病死率升高相关，免疫抑制可能使这些患者获益，但根据几项小样本、存在偏倚风险，且纳入标准、治疗方案和结局差异很大的研究，无法对脓毒症患儿并高铁蛋白血症时是否进行免疫抑制治疗提出推荐（IOP）。免疫麻痹与重症感染儿童的不良结局（病死率增加、器官功能障碍延长）相关，使用免疫刺激剂可能逆转免疫麻痹，改善临床结局，但对免疫刺激剂的种类、确切疗效、使用时机等问题，2026版指南认为尚不能给出推荐（IOP）。

2.13长期随访（3条）这是2026版指南的新增部分。越来越多的证据表明脓毒症对儿童的心理、社会情感和神经认知有远期影响。早期多模式康复，如优化舒适度、减少镇静等，与机械通气时间缩短、谵妄发生率降低以及身体机能改善相关［20］。2026版指南推荐在脓毒症患儿急性期就应开始个体化的康复综合措施（条件推荐）。另外，高达1/3的脓毒症存活患儿会出现持续数月甚至数年的身体、认知、情感和/或社会后遗症，出院后随访可以协助处理脓毒症后遗症，从而促进整体康复。但目前