医疗基金监管飞行检查常见问题汇编

常见规范问题汇编医疗基金监管飞行检查不合理收费、虚构服务、不规范诊疗

及其他01将血气分析分解为血气分析和酸碱平衡测定进行收费案例：患者C,被诊断为呼吸衰竭，2018年10月在呼吸科住院治疗期间定期检查血气分析。根据《H省城市公立医院医疗服务价格手册(2017版)》的规定，血气分析项目内涵包含血液PH、血氧和血二氧化碳测定以及酸碱平衡分析，但医院将该项目分解为血气分析(50元/次)和酸碱平衡测定(血浆乳酸测定10元/项、血清碳酸氢盐测定干化学法10元/项、血浆乳酸测定全血乳酸测定加收10元/项等)进行收费。CT增强检查项目超出物价标准收费案例：患者D,被诊断为肝恶性肿瘤，2019年2月在消化科进行抗肿瘤治疗，进行CT平扫同时增强扫描。根据《H省城市公立医院医疗服务价格手册(2017版)》的规定，CT平扫同时增强扫描的应按部位收取162元/部位(平扫108元/部位，同时增强扫描加收50%)费用，医院按照扫描期次收费，多收取了X线计算机体层(CT)平扫(同时增强扫描)54元、X线计算机体层(CT)扫描(使用螺旋扫描加收)60元、X线计算机体层(CT)扫描(单次多层扫描加收)30元、X线计算机体层(CT)扫描(三维重建加收)60元。将鼻饲注食营养剂串换为肠内高营养治疗收费案例：患者F,被诊断为脑出血，2019年2月在神经内科住院期间需鼻饲注食营养剂，医院收取肠内高营养治疗费。根据《H省城市公立医院医疗服务价格手册(2017版)》的规定，肠内高营养治疗项目内涵为“指经腹部造瘘置管的肠胃营养治疗，含肠营养配置，特指不能进食的病人”。医院在患者无腹部造瘘置管的情况下，收取肠内高营养治疗费(28元/次),属于串换收费。将静脉输液串换成静脉穿刺置管术，同时加收动静脉置管护理费用案例：患者G,被诊断为心肌梗死，2018年12月在心内科住院期间进行留置静脉针输液治疗。根据《H省城市公立医院医疗服务价格手册(2017版)》的规定，静脉输液治疗项目内涵为“包括输血，含注药、留置静脉针及注射器”,使用留置静脉针输液应收取静脉输液费(6.5元/次),但医院串换成静脉穿刺置管术(25元/次)收费，并同时收取动静脉置管护理费用(9元/次)。处理依据：《H省医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)》第十二条规定，经办机构根据定点医疗机构违规违约情况，采取约谈、限期整改、通报批评、拒付或追回违规违约费用、暂停医疗保障服务、扣除保证金、解除协议等措施对其进行处理。粪便常规与粪便隐血试验捆绑收费案例：患者H,被诊断为肝癌，2019年1月在肿瘤科住院期间，医嘱开具粪便常规分析，但实际收费项目为粪便常规(20元)+粪便隐血实验(10元),共收费30元。医嘱与收费不符，粪便隐血试验属于捆绑检验，虚记项目费用。处理依据：《H省医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)》第三十二条规定，经办机构根据定点医疗机构违规违约情况，采取约谈、限期整改、通报批评、拒付或追回违规违约费用、暂停医疗保障服务、扣除保证金、解除协议等措施对其进行处理。盐酸帕洛诺司琼注射液超药品目录限制要求使用案例：患者J,被诊断为肺癌，2018年12月在胸外科进行肺切除术后，使用盐酸帕洛诺司琼注射液，用于防止麻醉后呕吐。但根据《H省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年过渡版)》,盐酸帕洛诺司琼注射液为“限放化疗且吞咽困难患者的二线用药”,患者非放化疗期间使用属于超限用药。处理依据：《H省医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)》第三十二条规定，经办机构根据定点医疗机构违规违约情况，采取约谈、限期整改、通报批评、拒付或追回违规违约费用、暂停医疗保障服务、扣除保证金、解除协议等措施对其进行处理。非精神科开展重复经颅磁刺激治疗案例：患者K,被诊断为帕金森病，2018年4月在康复科进行康复治疗，收费项目中包括重复经颅磁刺激治疗(113元/次)。根据《H省城市公立医院医疗服务价格手册(2017版)》的规定，重复经颅磁刺激治疗属于精神心理卫生类治疗项目，康复科无相关治疗资质。处理依据：《H省医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)》第三十二条规定，经办机构根据定点医疗机构违规违约情况，采取约谈、限期整改、通报批评、拒付或追回违规违约费用、暂停医疗保障服务、扣除保证金、解除协议等措施对其进行处理。不不合理收费及其他02同时收取经皮选择性动脉造影术和经皮超选择性动脉造影术费用案例：患者Z,被诊断为肺结核，2018年11月在呼吸科住院期间进行支气管动脉经皮选择性动脉造影术(1300元/次),医院另收取经皮超选择性动脉造影术(1300元/次)费用。根据《S省医疗服务项目价格》的规定，造影检查计价单位为“次”,一次检查只能收取一个计价单位，此案例一次检查同时收取了并列的两个计价单位，涉及重复收费1300元。目录外项目套换案例：患者M,被诊断为急性阑尾炎，2018年4月在普外科住院期间使用光子治疗仪进行光子治疗。医院实际按照脉冲激光治疗(140元/光斑×2个)10天收费，共计2800元。根据《S省医疗服务项目价格》描述，脉冲激光治疗是用于白癜风、痤疮、血管和色素病变等皮肤疾病的治疗方法。而该医院使用的“光子治疗”是一种促进患者手术切口恢复的物理治疗，现行诊疗目录中无相应收费标准。此案例涉及串换收费2800元。将经鼻饲管注食治疗串换为肠内高营养治疗收费案例：患者W,被诊断为肠梗阻，2019年1月在普外科住院期间进行经鼻饲管注食治疗(6元/次)。医院实际按照肠内高营养治疗(38元/次)收费26次，共计988元。根据《S省医疗服务项目价格》的规定，肠内高营养治疗“指经腹部造瘘置管的胃肠营养治疗”。该患者未行腹部造瘘，不能收取肠内高营养治疗费用。此案例涉及套高串换收费832元。经络穴位测评疗法超计价单位收费案例：患者G,被诊断为脑供血不足，2018年11月在中医科住院期间，医院进行经络穴位测评疗法治疗，并按照检查部位收费。根据《S省医疗服务项目价格》的规定，经络穴位测评疗法包括体穴、耳穴、经络测评及经络导评，按次收费，每次60元。但该医院按照“左侧、右侧”进行收费，收取两侧费用共计120元。此案例涉及超标准收费60元。处理依据：《S省直管单位职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第三十四条规定，乙方应按照省医疗服务项目和价格标准等规定进行收费，未经卫健行政部门和价格主管部门批准的项目医保基金不予支付，不得套用、提高收费标准或分解收费。超相关文件有效时限收费案例：患者X,被诊断为胃息肉，2019年9月14—26日在消化科住院期间，医院进行经内镜黏膜下剥离术(1500元/次)治疗。该项目收费文件有效期至2019年6月26日，该医院在超过收费文件有效期情况下收取该项目费用1500元。处理依据：《S省直管单位职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第三十四条规定，乙方应按照省医疗服务项目和价格标准等规定进行收费，未经卫健行政部门和价格主管部门批准的项目医保基金不予支付，不得套用、提高收费标准或分解收费。无资质开展检测项目案例：患者Y,被诊断为急性胆囊炎，2018年3月在普外科住院期间进行腹腔镜胆囊切除术，术后由麻醉科进行化学药物用药指导的基因检测并上传至医保系统结算。《医疗机构临床实验室管理办法》第九条规定，医疗机构临床实验室应当集中设置，统一管理，资源共享。第十条规定，医疗机构应当保证临床实验室具备与其临床检验工作相适应的专业技术人员、场所、设施、设备等条件。经核查，该医院麻醉科不具备开展临床检验的相关条件，相关人员不具备出具临床检验报告的资质。处理依据：《S省直管单位职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第三条规定，乙方所提供的医疗服务应当符合卫健行政部门许可的诊疗科目和执业范围。不合理收费、虚构服务及其他03重复收取石蜡切片检查与诊断费用案例：患者L,被诊断为甲状腺肿物，2018年3月在普外科住院期间术后进行快速石蜡切片检查与诊断（100元/例)。医院同时收取手术标本检查与诊断费(60元/例),共计收费160元。经查，该患者实际只进行了一次病理检查，只有一个报告单，因此只能收取一次病理诊断的费用。此案例涉及重复收费60元。按照错误计价单位重复收取阴道分泌物六联检测项目费用案例：患者Z,被诊断为子宫多发肌瘤，2019年4月在妇科住院期间进行阴道分泌物六联检测。医院实际以特殊染色及酶组织化学染色诊断结算，以计价单位“每个标本(50元/每标本)”收费，共计收费100元。根据《S省医疗服务项目价格》的规定，此项目应以“每个检查项目(50元/每个项目)”为单位进行收费，实际应收50元。此案例涉及超标准收费50元。处理依据：《S省直管单位职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第三十四条规定，乙方应按照省医疗服务项目和价格标准等规定进行收费，未经卫健行政部门和价格主管部门批准的项目医保基金不予支付，不得套用、提高收费标准或分解收费。医嘱与费用清单不符案例：患者M,被诊断为脑梗死，2019年10月在中医科住院期间使用口服中草药治疗，其中药品“三七”收费496元。经查，医嘱及病历处方中均无此药品记录。此案例涉及虚假结算496元。处理依据：《S省直管单位职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第十四条规定，上传医保系统的项目和收费结算项目的内容必须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、会诊记录、检查检验报告单和治疗登记等病历资料一致。无资质进行日常生活能力评定并收费住院期间由护士进行健康及生活自理情况评估1次。科室按照日常生活能力评定(20元/次)收费20元。根据《中华人民共和国执业医师法》的规定，“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。经查，该科室工作人员均无相应执业资质。此案例涉及资质不符违规收费20元。处理依据：《S省直管单位职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第三条规定，乙方所提供的医疗服务应当符合卫健行政部门许可的诊疗科目和执业范围。不合理收费、不规范诊疗、虚构服务04重复收取手术显微镜辅助操作费用案例：患者Z,被诊断为双眼黄斑前膜、双眼老年性白内障，2019年10月在眼科住院期间进行“右眼玻璃体切割术、白内障超声乳化摘除、人工晶体植入，TA注入，吲哚菁绿染色，内界膜撕除术”治疗。医院同时收取手术大型悬吊式电子显微镜辅助操作(200元/次)和手术显微镜辅助操作(100元/次)费用。根据《M区医疗服务项目价格(试行)2012版》的规定，手术显微镜辅助操作(大型悬吊式电子显微镜)项目内涵中已经包括手术显微镜辅助操作，不可单独再收取费用。此案例涉及重复收费100元。重复收取区域淋巴结清扫术费用案例：患者S,被诊断为甲状腺右叶乳头状癌，2019年7月在甲乳外科住院期间进行甲状腺右叶癌根治术、双侧颈部中央淋巴结清扫术治疗。医院同时另收取甲状腺右叶癌根治术和区域淋巴结清扫术(600元/次)费用。根据《M区医疗服务项目价格(试行)2012版》的规定，一般癌根治术项目内涵中已包含区域淋巴结清扫术，不可单独再收取该费用。此案例涉及重复收费600元。重复收取胃(肠)镜检查费用患者L,被诊断为结肠息肉，2019年12月在消化内科住院期间进行内镜下胃(肠)息肉切除术治疗。医院同时另收取胃(肠)镜检查(250元/次)费用。根据《M区医疗服务项目价格(试行)2012版》的规定，内镜下胃(肠)息肉切除术项目内涵中已包含胃(肠)镜检查，不可单独再收取费用。此案例涉及重复收费250元。重复收取起搏器程控功能检查项目费用案例：患者W,被诊断为三度房室传导阻滞、高血压，2019年8月在心内科住院期间进行永久起搏器安置术治疗。医院同时另收取起搏器程控功能检查费用(30元/次)3次及起搏器胸壁刺激法检查费用(100元/次)2次，共计290元。根据《M区医疗服务项目价格(试行)2012版》的规定，永久起搏器安置术项目内涵中包含连接刺激仪测试等程控阈值。此两项操作医嘱均与手术时间完全重叠，并且无检查报告、无医嘱收费。此案例涉及重复收费290元。重复收取内镜下止血处置术费用案例：患者Q,被诊断为结肠息肉，2019年12月在消化内科住院期间进行电子内镜(胃)结肠息肉切除术治疗。医院同时另收取内镜下止血处置术费用(300元/例)。根据《M区医疗服务项目价格(试行)2012版》及医疗常规内容规定，电子内镜(胃)结肠息肉切除术项目内涵中已包含内镜下止血处置术，不可再单独收费。此案例涉及重复收费300元。处理依据：《M区本级城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十三条第(九)项规定，乙方在医疗服务过程中违反医疗收费价格、参保人员投诉，甲方查实的，乙方应负责退还，甲方可按照抽查比例计算拒付违规金额。将无相应仪器设备项目串换为等速肌力测定、等速肌力训练收费案例：患者A,被诊断为肋骨骨折，2018年5月在骨科住院期间，医院收取等速肌力测定(10元/次)费用7次，合计70元。经查，该患者进行等速肌力测定治疗未用专用仪器测定，无专用报告，为人工测定及评估记录。根据《M区医疗服务项目价格(试行)2012版》的规定，等速肌力测定项目内涵为“采用等速肌力测试系统，依次标定被试者体重、被测肢体质量，然后在一起预先选定的速度(慢速、中速和快速)下进行被测肢体的等速运动测试”。此案例涉及串换收费70元。将自定项目串换为医保内项目收费案例：患者H,被诊断为硬膜下血肿，2019年9月在神经内科住院期间，医嘱开具“脑钻孔打眼引流术”,医院实际按照“立体定向颅内血肿清除术和一次性使用颅内血肿清除套装”收费8100元。经查，“脑钻孔打眼引流术”为该医院自定项目，医院串换为医保目录内项目收费。此案例涉及串换收费8100元。处理依据：《M区本级城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十三条第(二)项、第(九)项规定，乙方在医疗服务过程中串换诊疗项目和药品列入医保统筹基金支付范围的，以及违反医疗收费价格、参保人员投诉，甲方查实的，乙方应负责退还，甲方可按照抽查比例计算拒付违规金额。患者入院直至出院均收取“一级护理”费用案例：患者B,被诊断为左肺鳞癌ⅢA期。2018年4月9日入院，4月19日出院，在肿瘤内科住院化疗10日。医院收取一级护理费(30元/日)10日，共计300元。根据《M区医疗服务项目价格(试行)2012版》的规定，一级护理用于病情趋向稳定的重症患者，以及手术后或者治疗期间需要严格卧床、生活完全不能自理或者生活部分自理、病情随时可能发生变化的患者的护理，护士每小时巡视观察一次，观察病情变化，根据病情测量生命体征，根据医嘱正确实施治疗、用药等。一级护理患者不具备化疗指征，化疗多用于体力状态评分较好且生活可以自理的患者。经查，该患者不适用于一级护理。此案例涉及超医保支付范围收费300元。处理依据：《M区本级城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十三条第(九)项规定，乙方在医疗服务过程中违反医疗收费价格、参保人员投诉，甲方查实的，乙方应负责退还，甲方可按照抽查比例计算拒付违规金额。使用聚乙二醇重组人粒细胞刺激因子注射液案例：患者C,被诊断为右乳癌根治术后IV期，2019年7月在肿瘤内科住院期间使用聚乙二醇重组人粒细胞刺激因子注射液(1706元/支)2支，共计3412元，医保报销3070元。根据《国家基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录(2017年版)》的规定，聚乙二醇重组人粒细胞刺激因子注射液使用限定范围为前次化疗发生过重度中性粒细胞减少合并发热的病历。经查该患者前次化疗中未发生过重度中性粒细胞减少合并发热。此案例涉及超用药范围收费3070元。处理依据：《M区本级城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十三条第(二)项、第(九)项规定，乙方在医疗服务过程中超过医保规定的处方用药量所发生的费用，以及违反医疗收费价格、参保人员投诉，甲方查实的，乙方应负责退还，甲方可按照抽查比例计算拒付违规金额。虚记感觉障碍检查费用案例：患者D,被诊断为右股骨颈骨折、急性脑梗死、骨质疏松症等，2019年11月在骨科住院期间，医院收取感觉障碍检查费用30元。根据《M区医疗服务项目价格(试行)2012版》的规定，感觉障碍检查使用定量感觉障碍测定仪，将温度觉探头或振动觉探头置于被测部位，测量受检者的温度觉、振动觉和痛觉，出具人工报告。经查，骨科未配置定量感觉障碍测定仪，病历中均无医嘱、会诊记录及检查结果。此案例涉及虚记项目收费30元。处理依据：《M区本级城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十三条第(八)项规定，乙方在医疗服务过程中不按医保三个目录执行，虚设、串换、分解收费项目，或将有关项目转移至门诊自费交费的，甲方可按照抽查比例计算拒付违规金额。不合理收费、不规范诊疗05重复收取胆总管探查T管引流术加收费用案例：患者A,被诊断为胆总管结石伴慢性胆囊炎、左侧肝萎缩、肝内胆管结石，2019年7月在普外科住院期间进行胆总管探查T管引流术、开腹胆道镜取石术，左半肝被切除，医院同时收取胆总管探查T管引流术加收(术中取石、冲洗加收)项目费用43.56元。根据《L省管公立医院医疗服务项目价格》的规定，胆总管探查T管引流术加收包括术中取石、冲洗，其费用与患者进行的两个手术收费重复。此案例涉及重复收费43.56元。处理依据：《S市医疗(生育)保险定点医疗机构医疗服务议》第五十六条第(七)项规定，不合理收费的，甲方可对乙方发生的费用拒付或将已结算的费用予以追回。医院住院诊查费申报天数大于患者实际住院天数案例：患者Z,2018年11月1—9日在中西结合科住院8天，经查，收取诊查费9次(14.4元/天)。根据《L省管公立医院医疗服务项目价格》的规定，住院期间诊查费应按天收费。此案例涉及超医保支付范围14.4元。超医保支付限定使用桂哌齐特注射剂案例：患者X,诊断中无雷诺氏病症，2018年11月在重症医学科住院期间使用桂哌齐特注射剂(38.4元/支)治疗并申报医保结算。根据《L省基本医疗、工伤和生育保险药品目录》的规定，桂哌齐特注射剂限雷诺氏病，可使用医保基金支付。此案例涉及药品超医保支付限定支付38.4元。处理依据：《S市医疗(生育)保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十七条第(四)项规定，将超出医疗保险、生育保险药品目录药品适应证限定范围的费用，记入医疗保险、生育保险支付的，如发生医保费用可拒付或将已结算的费用予以追回。不合理收费、不规范诊疗06将电化学发光检测法串换成荧光定量检测法收费案例：患者X,被诊断为细菌性肺炎，2018年1月在呼吸科住院期间进行降钙素原检测，医院按照荧光定量法(250元/次)进行收费。经查，该医院实际使用电化学发光法(92元/次)进行检测。此案例涉及串换收费250元。重复收取多种套餐检测中的重复项目费用案例：患者B,被诊断为2型糖尿病性、多发性神经病及高血压3级，2018年6月在内分泌科住院期间，医院同时开具大生化和心肌酶谱检测套餐进行检测并收费。经查，两项套餐同时包含血清肌酸激酶测定(15元/项)、血清α-羟基丁酸脱氢酶测定(6.4元/项)、血清肌酸激酶-MR同工酶活性测定(14元/项)等项目。此案例涉及重复收费35.4元。未按计价要求收取体外反搏治疗费用案例：患者M,被诊断为不稳定性心绞痛，2019年8月在心内科住院期间，医院使用体外反搏项目治疗并收费1197.9元。依据《L省管公立医院医疗服务项目价格》的规定，体外反搏项目收费单“次”,每次33元。经查，该医院实际每20分钟即收取33元，每次治疗做1小时可收取3次费用共计99元。此案例涉及超标准收费798.6元。处理依据：《S市医疗(生育)保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十六条第(七)项规定，不合理收费的，甲方可对乙方发生的费用拒付或将已结算的费用予以追回。不合理收费、不规范诊疗07重复收取专项护理费用在肝胆胰外科住院期间进行肝移植后入住重症监护室。医院收取重症监护费，同时另收取特级护理(24元/日)、一级护理(36元/日)、吸痰护理(20元/日)等费用共计998元。根据《J省医疗服务价格工作手册》,对于重症监护项目，在收取重症监护费用的同时不得收取其他任何自立名目的护理费用。此案例涉及重复收费569元。分解收取气压治疗费用案例：患者Y,被诊断为脑梗死，2019年3月在神经内科住院期间进行气压治疗时，医院将单侧下肢按照“大腿”“小腿”“足底”三个部位进行收费，共计60元。根据《J省医疗服务价格工作手册》的规定，气压治疗计价单位为“部位”,每部位20元。经核对仪器发现，单侧的大腿、小腿部位为仪器的一个部件，足底为另一个部件，因此针对大腿、小腿、足底的治疗应认定为两个部位。此案例涉及分解收费360元。处理依据：《J省直基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第八十三条第(七)项规定，乙方或乙方工作人员发生重复、分解、过度、无适应证、超限制范围使用药品和诊疗项目的；超标准收取或者自定标准收取费用的；或者以分解、更改处方、药剂师违规调剂等方式为参保人员违规配药等行为导致增加费用的，甲方对乙方作出限期整改、暂停结算、拒付全部违约费用处理。超标准收取CT费用案例：患者W,被诊断为肺肿物，2019年3月在呼吸科住院期间进行肺部CT平扫同时增强扫描。经查，医院先收取“210300001X线计算机体层(CT)平扫”358元，同时同部位做增强CT,按照增强扫描100%加收748元，共计1106元。根据J省物价规定，“2103X线计算机体层（CT)扫描”项目中16～20层单独平扫一个部位可收费358元，“210300001X线计算机体层(CT)平扫”项目说明中规定单层螺旋CT扫描同时增强扫描加收50%,故同一部位平扫同时增强时应在平扫基础上加收50%,应按照358元的1.5倍收取537元。此案例涉及超标准收费569元。超标准收取病理诊断费用案例：患者A,被诊断为乳腺癌，2019年1月在乳腺外科住院期间，医院提取3个部位的切片标本进行病理诊断，收取冰冻切片检查与诊断(260元/例)费用3次共计780元。根据《J省医疗服务价格工作手册》的规定，冰冻切片检查与诊断的计价单位为“例”,不可按照“部位”收费。此案例涉及超标准收费520元。处理依据：《J省直基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第八十三条第(七)项规定，乙方或乙方工作人员发生重复、分解、过度、无适应证、超限制范围使用药品和诊疗项目的；超标准收取或者自定标准收取费用的；或者以分解、更改处方、药剂师违规调剂等方式为参保人员违规配药等行为导致增加费用的，甲方对乙方作出限期整改、暂停结算、拒付全部违约费用处理。套高收取床位费案例：患者B,被诊断为急性化脓性阑尾炎，2019年6月在结直肠肛门外科住院期间进行阑尾切除术，术后因监护室无床，办理加床(26元/天),但医院仍按监护病房床位费(40元/天)收费2天，多收14元/天。此案例涉及串换收费28元。将自定项目串换为医保内项目收费案例：患者D,被诊断为甲状腺肿物，2019年12月在甲状腺外科住院期间使用光子治疗仪进行治疗。由于该项目是院内自定项目，无医保收费价格，医院串换为低功率氦—氖激光治疗(40元/次)收费5次，共计200元。此案例涉及串换收费200元。处理依据：《J省直基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第二十六条规定，乙方应当按照J省医疗服务项目和价格收费标准及其说明进行收费。未经卫生健康行政部门和价格主管部门批准的不得收费，不得擅自设立收费项目、分解收费、重复收费。药品价格按照价格、卫生健康行政主管部门药品价格政策执行。静脉血栓风险评估超医保支付限定收费案例：患者S,被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，2019年5月在心血管内科住院期间进行冠状动脉造影术，术后当天进行3次静脉血栓风险评估(15元/次),术后6天每日进行一次静脉血栓风险评估，共计135元。根据《J省医疗服务价格工作手册》的规定，静脉血栓风险评估限住院患者应用，住院期间最高收取不得超过40元。此案例涉及超医保支付限定收费95元。处理依据：《J省直基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第二十六条规定，乙方应当按照J省医疗服务项目和价格收费标准及其说明进行收费。未经卫生健康行政部门和价格主管部门批准的不得收费，不得擅自设立收费项目、分解收费、重复收费。药品价格按照价格、卫生健康行政主管部门药品价格政策执行。不合理收费、不规范诊疗08重复收取脑电图录像监测费用案例：患者L,被诊断为脑梗死，2019年7月在脑病中心住院期间进行脑电生理监测(161元/次)套餐检查(包含脑电图、脑电发生源定位加收、特殊脑电图、脑地形图、脑电图录像监测5个项目)。经查，医院进行脑电图检查同时完成脑电图录像监测，时间共15分钟。根据《J省部属、省属医疗服务项目价格》的规定，脑电图录像监测含“摄像观测患者行为及脑电图监测”,记录至少40分钟的脑电图，25元/次。此案例涉及重复收取脑电图录像监测费用26元。处理依据：《J省直基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第八十三条第(七)项规定，乙方或乙方工作人员发生重复、分解、过度、无适应证、超限制范围使用药品和诊疗项目的；超标准收取或者自定标准收取费用的；或者以分解、更改处方、药剂师违规调剂等方式为参保人员违规配药等行为导致增加费用的，甲方对乙方作出限期整改、暂停结算、拒付全部违约费用处理。检查项目套高收费案例：患者G,被诊断为慢性肾脏病5期，2019年2月在肾病科住院期间进行血浆D二聚体测定。经查，检验科采用免疫法(54元/次)检测，实际收费是按照快速定量层析法(99元/次)收取，每次多收45元。此案例涉及串换收费45元。诊疗项目套高收费案例：患者H,被诊断为肛痈病，2019年2月在肛肠科住院期间，医院为术后肛门切口换药使用医院自制药物纱条引流，应按照换药术(21元/次)收费。经查，该医院实际按中药化腐清创术(50元/次)收费。根据《J省部属、省属医疗服务项目价格》的规定，中药化腐清创术项目内涵为消毒铺巾，用生理盐水、中药液或中药油清洁创面，局部表面麻醉，视创面脓腐状况清除坏死组织及脓液，注意止血，取脓液行细菌培养及药敏试验，外敷中药，清洁包扎。此案例涉及串换收费435元。处理依据：《J省直基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第八十三条第(二十)项规定，乙方或乙方工作人员发生其他造成医保基金损失的行为，甲方对乙方作出限期整改、暂停结算、拒付全部违约费用处理。超出计价标准收费案例：患者Z,被诊断为宫腔占位，2019年6月在妇科住院期间进行手术标本与诊断(120元/例)。根据《J省部属、省属医疗服务项目价格》的规定，手术标本与诊断以两个蜡块为基准收费，每增加一个蜡块加收40元。经查，该医院基准收费实际按两个蜡块240元收费，每例多收取120元。此案例涉及超标准收费120元。处理依据：《J省直基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第八十三条第(七)项规定，乙方或乙方工作人员发生重复、分解、过度、无适应证、超限制范围使用药品和诊疗项目的；超标准收取或者自定标准收取费用的；或者以分解、更改处方、药剂师违规调剂等方式为参保人员违规配药等行为导致增加费用的，甲方对乙方作出限期整改、暂停结算、拒付全部违约费用处理。无指征进行引导式教育训练案例：患者M(成年人),被诊断为脑梗死，2019年7月在脑病科住院期间进行引导式教育训练(20元/次)1次收费20元。根据《全国医疗服务项目规范(2012年版)》的规定，引导式教育训练(项目编码MBBZXO15)是针对智力和行为存在障碍的患儿进行的注意力、操作能力、模仿能力、依从行为、行为控制力、交往沟通能力康复训练。经查，该患者的一切行为和智力都很正常，不属于引导式教育训练使用范畴。此案例涉及无指征治疗收费20元。处理依据：《J省直基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第八十四条第(七)项规定，乙方或乙方工作人员无指征治疗和提供不必要的医疗服务占抽检人次30%以上的，甲方对乙方作出拒付涉及的全部费用、暂停乙方1~3个月医保服务处理，报请医保行政部门予以行政处罚，并追回医保基金。不合理收费、不规范诊疗、虚假结算09腹腔手术结束时放置引流管重复收取腹腔引流术(剖腹探查术)手术费用。案例：患者C,被诊断为右侧卵巢畸胎瘤，2018年12月在妇科腔镜病房住院期间做腹腔镜下卵巢囊肿剔除术，术后放置引流管，收费项目为腹(内)腔镜使用费(1000/次)、卵巢囊肿剔除术(970元/次，以系数0.5计)、腹腔引流术(剖腹探查术)(830元/次)。根据《E省直公立医院医疗服务项目价格》的规定，放置引流管为手术操作的一部分，不可单独收费。此案例涉及重复收费830元。套高串换项目收费案例：患者L,被诊断为急性胆囊炎，2019年1月在外五科住院期间进行胆囊切除术并进行病理诊断，收费项目为较大标本检查与诊断(150元/次),医院实际按照全器官大切片检查与诊断(380元/次)收费。此案例涉及串换收费230元。处理依据：《E省直医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条第四款规定，发生重复收取、分解收取、超标准收取或擅自制定标准收费的，甲方可视情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用和暂停协议等处理，对已支付的违规费用予以追回。醒脑静注射液超用药范围案例：患者Z,被诊断为慢性肾功能不全，2018年12月在肾内二科住院期间，医院给予醒脑静注射液(34.78元/支)治疗4支，共计139.12元。根据《H省直公立医院医疗服务项目价格》的规定，醒脑静注射液限二级及以上医疗机构并有中风昏迷、脑外伤昏迷或酒精中毒昏迷抢救的患者使用。经查，该患者无上述症状表现，此案例涉及超用药范围收费139.12元。处理依据：《E省直医疗保险定点医疗机构服务协议》第二十六条规定，乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品说明书适应证或药品目录限定支付范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。虚记项目案例：患者M(成年人),被诊断为踝关节骨折，2019年年7月在骨科住院期间进行引导式教育训练(30元/次)治疗。根据《H省直公立医院医疗服务项目价格》的规定，引导式教育训练限用于脑瘫儿童康复。《MZ010-2001儿童社会福利机构基本规范》要求，引导式教育以不同年龄的脑性瘫痪儿童为主，同时也适用于某些先天神经系统发育不良等早期干预及正常儿童的早期教育。经查，医院并未对此患者进行该项目操作。此案例涉及虚假结算收费30元。处理依据：《E省直医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十五条第一款规定，乙方通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的，甲方对乙方作出解除协议处理，并拒付违规费用，对已支付的违规费用予以追回。不合理收费、不规范诊疗10套高串换项目收费案例：患者P,被诊断为银屑病，2019年6月在皮肤科住院期间进行皮损注射药物(15元/次)治疗。经查，医院实际按照骨科肌腱软组织封闭治疗项目软组织内封闭术(30元/次)收费30元。此案例涉及串换收费15元。将治疗项目分解为多个不同项目收费案例：患者Z,被诊断为支气管扩张继发感染，2019年7月在呼吸内科住院期间进行中医定向透药疗法治疗，医院实际按照中医定向透药疗法(50元/次)和超声波治疗(10元/次)收费。根据《E省直公立医院医疗服务项目价格》的规定，中医定向透药疗法包含仪器使用费用，即不能再单独收取超声波治疗费用。此案例涉及分解多收费10元。处理依据：《E省直医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条第四款规定，发生重复收取、分解收取、超标准收取或擅自制定标准收费的，甲方可视情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用和暂停协议等处理，对已支付的违规费用予以追回。超用药范围案例：患者S,被诊断为脑出血恢复期，2019年4月在康复科住院期间使用马来酸桂哌齐特注射液(111元/支)治疗，用药18支，共计1998元。根据《E省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的规定，马来酸桂哌齐特注射液限雷诺氏病。经查，该患者此次住院被诊断为脑出血恢复期，无雷诺氏病。此案例涉及超用药范围收费1998元。处理依据：《E省直医疗保险定点医疗机构服务协议》第二十六条规定，乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品说明书适应证或药品目录限定支付范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。不合理收费、不规范诊疗、虚构服务11将非主手术按主手术标准(收费系数为1)收费案例：患者X,被诊断为胆囊结石、(阑尾炎)手术后肠粘连，2019年1月在普外科住院期间进行腹腔镜胆囊切除+肠粘连松解术。医院按广泛肠粘连松解术(3105元/次)为主手术(收费系数为1)、胆囊切除术(2070元/次)为次手术(收费系数为0.75)收费，合计收费4657.5元。经查阅病史，此案例应按胆囊切除术为主手术、肠粘连松解术(1955元/次)为次手术收费。此案例涉及超标准收费1121.25元。处理依据：《S市基本医疗保险监督管理办法》第十六条第(五)项规定，定点医疗机构、定点零售药店通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行基本医疗保险费用结算的，医保部门应当责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用。无指征进行血栓弹力图检查案例：患者S,被诊断为左侧肾上腺腺瘤，2019年5月在泌尿外科住院期间进行血栓弹力图检查(280元/次)。根据《S市医疗机构医疗服务项目和价格汇编》的规定，血栓弹力图检查项目内涵为评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化和原因，指导各种成分输血和相关药物使用。经查阅病史，该患者并无需要进行血栓弹力图检查的指征。此案例涉及无指征检查收费280元。处理依据：《S市基本医疗保险监督管理办法》第十六条第(二)项规定，定点医疗机构、定点零售药店采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，虚构医疗服务或者提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的，医保部门应当责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用。无医嘱和检查报告虚记项目费用案例：患者Z,被诊断为慢性缺血性脑血管病、高血压病3级(极高危),2018年11月在神经内科住院期间，医院进行磁共振扫描(场强大于1.5T,460元/次)检查，同时收取磁共振水成像(MRCP、MRM、MRU,80元/次)费用1次。经查阅病史，医嘱开具的磁共振扫描，未包含磁共振水成像项目，检查结果报告中也未体现磁共振水成像检查情况。此案例涉及虚记项目费用80元。处理依据：《S市基本医疗保险监督管理办法》第十六条第(五)项规定，定点医疗机构、定点零售药店通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行基本医疗保险费用结算的，医保部门应当责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用。不合理收费、不规范诊疗、虚构服务12重复收取经尿道输尿管镜检查费用案例：患者S,被诊断为输尿管结石、肾盂积水、肾结石、输尿管息肉、泌尿道感染等，2018年7月在泌尿外科住院期间进行经输尿管镜碎石取石术(1750元/次),医院同时收取经尿道输尿管镜检查(1100元/次)费用。按照诊疗常规，使用输尿管镜检查是开展经输尿管镜碎石取石术的必需过程，相关费用已包含在经输尿管镜碎石取石术中。经查，病历中无单纯输尿管镜检查诊疗过程记录。此案例涉及重复收费1100元。气压治疗未按次收费案例：患者Q,被诊断为小脑脑内出血、梗阻性脑积水、高血压、高血压脑出血等，2019年1月在神经外科住院期间进行气压治疗(20元/次)时，医院按照20个部位收费共计400元。根据《S市医疗机构医疗服务项目和价格汇编》的规定，气压治疗应以“次”为计价单位。此案例涉及超标准收费200元。同一切口下进行2种及以上不同手术，未按比例收费案例：患者P,被诊断为闭合性胫骨平台骨折、扭伤，2018年12月在骨科住院期间进行膝关节镜下胫骨平台骨折切开复位内固定术(3496元/次)+半月板修补术(3000元/次),医院将两个手术均按主手术(收费系数为1)收费。经查，此案例为同一切口下行两种手术，应按膝关节镜下胫骨平台骨折切开复位内固定术为主手术、膝关节镜下半月板修补术为次手术(收费系数为0.75)收费。此案例涉及超标准收费750元。将无收费标准项目串换为医保项目收费案例：患者C,被诊断为高血压3级等，2019年2月在心血管内科住院期间进行高血压药物基因检测。经查，该项目为院内自定项目，《S市医疗机构医疗服务项目和价格汇编》中无该项医保收费编码，医院实际按照各类病原体DNA测定(荧光定量PCR法)80元/项收费。此案例涉及自定项目串换收费80元。处理依据：《S市基本医疗保险监督管理办法》第十六条第(五)项规定，定点医疗机构、定点零售药店通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行基本医疗保险费用结算的，医保部门应当责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用。将临床试验项目违规纳入医保结算案例：患者H,被诊断为膀胱恶性肿瘤，2019年5月在泌尿外科住院期间进行术后免疫治疗并签订临床试验知情同意书，医院在对患者进行药物临床研究中，将医保不予支付的项目纳入医保结算。处理依据：《S市基本医疗保险监督管理办法》第十六条第(三)项规定，定点医疗机构、定点零售药店违反基本医疗保险有关规定，将医疗保险基金的支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的医疗费用，进行基本医疗保险费用结算的，医保部门应当责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用。不合理收费13重复收取显微摄影术费用案例：患者C,被诊断为结肠息肉，2018年6月在消化内科住院期间进行病理检查，医院同时另收取显微摄影术(每个视野20元)20元。根据《I省物价局、省卫生厅关于核定病理等部分医疗项目收费标准的通知》的规定，病理图文报告含图像采集、加工和打印报告费用，不可再另收取显微摄影术费用。此案例涉及重复收费20元。重复收取肌电图、血氧饱和度监测、心电监测、眼动检查费用案例：患者H,被诊断为精神分裂症，2018年4月在心理精神科住院期间进行睡眠呼吸监测，医院同时另收取肌电图(26元/小时)、血氧饱和度监测(2.4元/小时)、心电监测(6元/小时)、眼动检查(46元/次)费用。根据《I省医疗服务价格规范》的规定，睡眠呼吸监测含心电、脑电、肌电、眼动、呼吸监测和血氧饱和度测定，不可再单独收取费用。此案例涉及重复收费80.4元。重复收取超细内镜检查费用案例：患者K,被诊断为胃癌，2018年7月在消化科住院期间进行经胃镜胃肠置管术检查，医院同时收取超细内镜检查(260元/次)费用。根据《I省物价局、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅关于2010年第二批新增、完善、调整部分医疗服务项目及价格的通知》的规定，经内镜治疗均含内镜检查，不可再单独收取费用。此案例涉及重复收费260元。处理依据：《N市基本医疗保险定点医疗机构服务协议第九十三条第(四)项规定，有重复收费行为的，相关费用予以拒付处理，对已支付的违规费用予以追回。套高串换项目收费案例：患者G,被诊断为脑出血，2019年12月在神经内科住院期间使用脂肪乳注射液输液治疗，医院实际按照静脉高营养治疗(6.5元/次)收费6.5元。静脉高营养治疗适用于手术之后不能经口进食的患者，且静脉高营养治疗需多种营养液配置对应“营养袋”时才可收取。经查，该患者未做手术，可以自行进食。此案例涉及串换收费6.5元。处理依据：《N市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第九十三条第(六)项规定，诊疗目录库对照管理混乱，相关费用予以拒付处理，对已支付的违规费用予以追回。不合理收费14重复收取浅表器官彩色多普勒超声费用案例：患者L,被诊断为脑梗死，2019年12月在康复科住院期间进行颈部血管彩色多普勒超声(55元/部位)检查，医院同时另收取浅表器官彩色多普勒超声(70元/部位，共1个部位)检查费用。根据《I省医疗服务价格规范》的规定，颈部血管彩色多普勒超声已包括颈动脉、颈静脉及椎动脉等部位检查，不可单独收取浅表器官彩色多普勒超声费用。此案例涉及重复收费70元。处理依据：《N市基本医疗保险定点医疗机构服务协议第九十三条规定，有重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗或收费行为的，相关费用予以拒付，对已支付的违规费用予以追回。不合理收费、虚构服务及其他15重复收取鞘内注射费用案例：患者L,被诊断为急性淋巴细胞白血病，2019年6月在血液科住院期间进行腰椎穿刺(130元/次)+鞘内注射(26元/次)(阿糖胞苷针50mg+DXM5mg)治疗，共计156元。根据《Z省基本医疗保险医疗服务项目目录》的规定，腰椎穿刺术项目含测压、注药，不可单独另收取注药费用。此案例涉及重复收费26元。处理依据：《H市基本医疗保险服务协议书(医疗机构)》第一条规定，双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区有关医保、市场监管等规定，保证参保人员享受医保服务。超出计价标准收费案例：患者Y,被诊断为右下肢静脉曲张20余年，2019年7月在血管外科住院期间进行四肢多普勒血流图检查(动、静脉),医院实际按照四肢双侧动、静脉血管收取了8次四肢多普勒血流图(每肢60元)费用，共计480元。根据《Z省医疗服务价格手册》的规定，四肢血管彩色多普勒超声收费计价单位是“每肢”,最多每天收费4次。此案例涉及超标准收费240元。处理依据：《H市基本医疗保险服务协议书(医疗机构)》第三十二条规定，乙方应当严格执行本省制定的医疗、工伤、生育保险药品目录，以及医保诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准，超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。第五十九条规定，乙方发生其他造成医保基金损失或其他违反本协议约定行为的，根据违约程度甲方可对乙方作出责令整改、暂停协议、解除协议等处理；申报费用结算或已结算费用的，甲方可对乙方作出拒付或追回费用的处理。虚记胃肠局部肿瘤切除费用案例：患者M,因反复早饱，嗳气一年余，上腹痛、腹胀半年，2018年9月在消化内科住院期间进行内镜下乙状结肠肿物套扎术治疗，医疗费共计5918.95元(住院总费用，包括检查检验等)。因术前考虑肿物为癌前病变，医院先行收取胃肠局部肿瘤切除费用1082元。患者术后病理报告显示为(乙状结肠)增生性息肉，医院在患者出院结算时未对患者计费情况据实调整，导致虚记收取胃肠局部肿瘤切除费用1082元。处理依据：《H市基本医疗保险服务协议书(医疗机构)》第一条规定，双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区有关医保、市场监管等规定，保证参保人员享受医保服务。非精神科专科进行专科量表评估并收费案例：患者C,被诊断为胆管细胞癌，2019年3月在疼痛科住院期间一直有发作性胃部痉挛性绞痛，对症治疗后仍未缓解。考虑患者长期饱受疾病的痛苦，很多都合并有心因性问题，疼痛科医生开具医嘱给患者进行宗氏焦虑自评量表(20元/次)和宗氏抑郁自评量表(20元/次)。根据《Z省医疗服务价格手册》的规定，宗氏焦虑自评量表和宗氏抑郁自评量表都属于精神类疾病相关量表，精神科治疗限由精神科专科医生开展，需要精神科医生开具医嘱。此案例涉及资质不符违规收费40元。处理依据：《H市基本医疗保险服务协议书(医疗机构)》第一条规定，双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区有关医保、市场监管等规定，保证参保人员享受医保服务。不合理收费、虚构服务及其他16骨密度测定项目按照多个检查部位收费案例：患者X,被诊断为2型糖尿病、糖尿病性神经病变、糖尿病性脑血管病变，2018年8月在内分泌科住院期间进行骨密度测定。根据《A省基本医疗保险医疗服务项目目录》的规定，骨密度测定项目计费单位为“次”,收费标准为60元/次。医院实际按照腰椎、左前臂、左侧股骨3个部位收费，合计收费180元。此案例涉及重复收费120元。收取全身麻醉费用的同时，加收呼吸机吸痰护理、呼吸机辅助呼吸、气管插管护理、吸痰护理等费用。案例：患者L,被诊断为冠心病、高血压病、2型糖尿病，2018年11月在心脏外科住院期间进行主动脉内球囊反搏置管术治疗，开展全身麻醉(300元/小时，2小时后每增加1小时加收100元)7小时，加收呼吸机吸痰护理、呼吸机辅助呼吸、气管插管护理、吸痰护理等项目费用692元。根据《A省基本医疗保险医疗服务项目目录》的规定，全身麻醉项目包含气管插管，吸入、静脉或吸静复合以及靶控输注分别参照执行。此案例全身麻醉项目包含上述加收项目，涉及分解收费692元。收取单胎顺产接生费用，同时收取外阴损伤缝合术费用案例：患者S,妊娠状态，2018年2月在产科住院期间进行平产分娩，医院收取单胎顺产接生费675元，同时加收外阴损伤缝合术405元。根据《A省基本医疗保险医疗服务项目目录》的规定，平产分娩含“产程观察、阴道或肛门检查，胎心监测及脐带处理，会阴裂伤修补及侧切”。此案例单胎顺产接生费项目包含上述加收项目，涉及分解收费405元。处理依据：《A省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十三条第(二)项第2目规定，乙方发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用并造成基金损失的，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付(追回)违规费用、扣除2倍违规金额等处理。情节严重、逾期不改的，可暂停1~3个月的医疗保险结算关系。将四肢血管造影串换为四肢关节造影收费案例：患者R,被诊断为下肢静脉曲张，2018年11月在普外科住院期间进行双侧下肢静脉造影检查。四肢血管造影系自主定价项目，医保不予支付，医院将其串换为四肢关节造影(80元/次)收费，两次共计160元。此案例涉及串换收费160元。处理依据：《A省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十三条第(四)项第2目规定，乙方通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金的，甲方应追回违法违规费用，并扣除2~5倍违规金额。情节严重的，应当解除医保定点服务协议。将医保不予支付的耗材(如钙石灰、普通敷料、润滑剂、护理床垫、斑马成人腕带、导尿包、优格康护垫、一次性全麻包、一次性手术包等)纳入医保支付。案例：患者C,被诊断为股骨粗隆间骨折、肺部感染、下肢静脉血栓形成，2018年10月在骨科住院期间，医院使用一次性全麻包、斑马成人腕带等医保不予支付的耗材，并给予报销。此案例涉及超医保支付范围结算。处理依据：《A省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十三条第(二)项第2目规定，乙方发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用并造成基金损失的，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付(追回)违规费用、扣除2倍违规金额等处理。情节严重、逾期不改的，可暂停1~3个月的医疗保险结算关系。将药物临床试验(GCP)中的检查项目纳入医保结算案例：抽查药物临床试验项目，发现某在研项目中，医院将1名受试者于2018年5月29日所做血常规、生化、尿常规(按本项目计划应予以免费)检查纳入医保结算。处理依据：《A省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十三条第(三)项第8目规定，乙方有其他造成医疗保险基金损失的行为或违反本协议约定的行为，甲方视其情节轻重予以拒付(追回)违规费用、扣除2~5倍违规金额等处理。逾期不改的，可暂停3~6个月医疗保险结算关系，直至解除服务协议。不合理收费17同时收取运动疗法与脑瘫肢体综合训练费用案例：患者X,被诊断为发育指标延迟，2019年5月在康复医学科住院期间进行运动疗法(48元/次)5次、脑瘫肢体综合训练(24元/40分钟)5次。医院同时收取两个项目费用共计360元。根据《A省基本医疗保险医疗服务项目目录》的规定，运动疗法与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。此案例涉及重复收费120元。眼部检测按眼别收费案例：患者W,被诊断为双眼老年性白内障、双眼2型老年性糖尿病性视网膜病变，2019年5月在眼科住院期间进行人工晶体度数测量、角膜内皮镜检查、角膜地形图检查、光学相干断层成像(OCT)等项目检查，费用共计240元。医院实际按眼别(两只眼睛分别)收费，各项目均收取两次费用，共计480元。根据《A省基本医疗保险医疗服务项目目录》的规定，人工晶体度数测量、角膜内皮镜检查、角膜地形图检查、光学相干断层成像(OCT)等项目计费单位为“次”,收费标准为240元/次。此案例涉及超标准收费240元。处理依据：《A省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十三条第(二)项第2目规定，乙方发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用并造成基金损失的，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付(追回)违规费用、扣除2倍违规金额等处理。情节严重、逾期不改的，可暂停1~3个月的医疗保险结算关系。将医院自定项目串换为医保项目收费案例：患者L,被诊断为脑梗死、颞叶出血，2019年4月在神经内科住院期间进行医院自定项目阿替普酶粉针溶栓治疗，医院实际按照经皮静脉内溶栓术(2025元/次)收费1次。此案例涉及串换收费2025元。处理依据：《A省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十三条第(四)项第2目规定，乙方通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金的，甲方应追回违法违规费用，并扣除2~5倍违规金额。情节严重的，应当解除医保定点服务协议。不合理收费、不规范诊疗18重复收取床旁B超检查费用案例：患者C,被诊断为急性早幼粒细胞白血病，2019年4月在急诊科进行床边PICC置管彩超检查1次，医院同时收取彩色多普勒超声常规检查和床旁B超检查项目费用(30元/次)。根据《F省级医疗机构医疗服务价格》的规定，床旁彩色多普勒血流检查(PICC置管彩超)应收取彩色多普勒超声常规检查费用，不得加收黑白床旁超声检查费用(每次加收30元)。此案例涉及重复收费30元。重复收取腹腔镜辅助操作费用案例：患者S,被诊断为左卵巢子宫内膜样腺癌IC期、全子宫术后等，2018年6月在妇科住院期间，医院进行腹腔镜下盆腔粘连松解+卵巢癌分期手术并收费，同时加收腹腔镜辅助操作(800元/次)费用800元。根据《F省级医疗机构医疗服务价格》的规定，经腹腔镜盆腔粘连分离术项目内涵包含腹腔镜辅助操作项目。此案例涉及重复收费800元。重复收取冠状动脉造影费用案例：患者J,被诊断为急性心梗，2019年7月在心内科进行经皮冠状动脉介入治疗，在冠状动脉造影后进行血栓抽吸术及支架置入术。根据《F省级医疗机构医疗服务价格》的规定，冠状动脉内溶栓术项目内涵包含冠脉造影，不可再单独收费。此案例涉及重复收费3240元。处理依据：《F省省本级城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第四十一条第(二)项规定，乙方存在“错账”“超治疗范围”“使用数量超标”“超标准收费”“重复收费”等情形，违规行为涉及的医疗费用甲方不予支付，并视情节作出约谈、限期整改、通报批评、提请医疗保险行政部门依据相关法律法规进行处罚等处理。将自费项目串换为医保目录内项目收费案例：患者H,被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠脉三支病变，2018年2月在心外科住院期间进行冠脉搭桥术，术中使用硅酮吊带(327.4元/根)2根对手术中血管进行阻断分离，共计654.8元。经查，硅酮吊带为自费项目，医院串换为特殊缝线进行收费。此案例涉及串换收费654.8元。将糖化血红蛋白测定(色谱法)串换为糖化血红蛋白测定(免疫法)收费案例：患者R,被诊断为2型糖尿病，2019年5月在内分泌科住院期间进行糖化血红蛋白测定。检验科实际使用糖化血红蛋白测定(色谱法，40元/项)检测，却按照糖化血红蛋白测定(免疫法，75元/项)收费1次，多收费35元。此案例涉及串换多收费35元。处理依据：《F省省本级城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第四十一条第(四)项规定，乙方医疗收费与病历、医嘱不符的，违反国家、省市药品、医用材料、医疗服务项目相关规定收取费用的，违规行为涉及的医疗费用甲方不予支付，并视情节作出约谈、限期整改、通报批评、提请医疗保险行政部门依据相关法律法规进行处罚等处理。超出药品限定支付范围案例：患者D,被诊断为直肠癌、结肠息肉等，2018年7月在结直肠科住院期间进行直肠癌根治手术，术中使用注射用氨曲南(4.09元/瓶)4瓶抗感染，共计16.35元。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》的规定，氨曲南注射剂医保限定支付范围为限有药敏试验证据。经查，该患者未进行药敏试验检查。此案例涉及违反超用药范围医保结算16.35元。处理依据：《F省省本级城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第七条规定，乙方应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员个人负担。第四十一条规定，乙方存在“错账”“超治疗范围”“使用数量超标”“超标准收费”“重复收费”等情形，违规行为涉及的医疗费用甲方不予支付，并视情节作出约谈、限期整改、通报批评、提请医疗保险行政部门依据相关法律法规进行处罚等处理。分解住院案例：患者L,被诊断为脑梗死(左侧基底节区)、右侧偏瘫、腔隙性脑梗死(双侧额顶叶及基底节区)、高血压病、2型糖尿病、左下肺癌术后。2018年7月8日初次入院神经内科，7月23日出院，7月23日当日再次入院神经内科。两次住院间隔小于1日。此案例涉及分解住院。处理依据：《F省省本级城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第十四条规定，乙方应遵守有关规定为参保人员提供合理的医疗服务，不得有意减少服务数量、降低服务质量、虚报服务量。乙方应当严格执行出、入院标准，不得无故推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。第三十二条规定，异地参保人员在乙方发生的普通门(急)诊、门诊特殊病种医疗费用，按实际发生的合规费用结算。乙方认真执行出入院标准，不得将未达出院标准的参保人员强行办理出院，原则上异地参保人员同医院、同病种两次住院间隔时间不得少于15日(危重病抢救、恶性肿瘤放化疗除外)。否则，甲方将视同分解住院拒付第二次住院费用。不合理收费、虚构服务、不规范诊疗19重复收取喉返神经探查术费用案例：患者D,被诊断为甲状腺右侧乳头状癌、结肠多发息肉、慢性胃炎、胃食管反流，2018年1月在甲乳外科住院期间进行甲状腺癌根治术治疗，医院同时加收喉返神经探查术费用1440元。根据《F省医疗服务价格项目》的规定，甲状腺癌根治术含喉返神经探查术。此案例涉及重复收费1440元。重复收取麻醉费用案例：患者H,被诊断为左下颌囊肿、牙体缺失，2018年11月在口腔科门诊就诊期间进行牙髓失活术治疗，医院同时加收局部麻醉(20元/次)费用。根据《F省医疗服务价格项目》的规定，牙髓失活术含局部麻醉费用。此案例涉及重复收费20元。套高串换收取大换药或特大换药费用案例：患者Z,被诊断为脊髓型颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎退行性病变，2019年4月在骨科住院期间，医院进行颈椎间盘切除减压+椎间植骨融合内固定术，术后收取特大换药(40元/次)费用40元。根据《F省医疗服务价格项目》的规定，特大换药的收费标准是实际面积为40～60cm²或者缝合30针以上。经查，该患者手术切口面积为10~15cm²,不属于特大换药范围。此案例涉及串换收费40元。把院内自定项目串换成医保项目收费案例：患者F,被诊断为肺部感染、支气管哮喘、心功能不全、心律失常、频发房性早搏，2018年2月在肺病科住院期间进行院内自定项目床旁彩超检查1次。由于该自定项目无收费标准，医院串换成医保项目临床操作的彩色多普勒超声引导(115元/次)收费。此案例涉及串换收费115元。将超敏C反应蛋白串换为C-反应蛋白测定收费案例：患者C,被诊断为食管下段黏膜慢性炎症伴鳞状上皮增生、慢性浅表性胃炎、痛风，2018年2月在胸外科住院期间进行血液常规超敏C反应蛋白(20元/次)检查2次。经查，该患者的收费明细显示收取的是C-反应蛋白测定(30元/次),共计60元，单次差额为10元。此案例涉及串换收费20元。将糖类抗原测定(化学发光法)串换成糖类抗原测定(仪器法)收费。案例：患者W,被诊断为冠状动脉粥样性心脏病、陈旧性心肌梗死、冠状动脉支架植入后状态、心衰，2019年10月在心血管内科住院期间进行糖类抗原测定(化学发光法，68元/例)检测。经查，医院实际按照糖类抗原测定(仪器法，76元/例)收费，比糖类抗原测定(化学发光法)多收取8元/例。此案例涉及串换多收费8元。处理依据：《F市基本医疗保险定点医疗服务协议》第二十九条规定，乙方要严格按规范的医疗服务项目及相应的收费标准记账、收费和申报。甲方发现乙方有“不合理用药”“目录对应错误”“超治疗范围”“使用数量超标”“超标准收费”“重复收费”等问题的费用，非甲方责任的，甲方有权不予支付。女性参保人员的结算项目为男性诊疗项目案例1:患者M,女性，74岁，被诊断为C5-6前路减压椎间盘融合内固定术后、腔隙性脑梗死，2018年7月在骨伤科住院期间，医院开具非那雄胺片医嘱并收费55.46元。根据《F省基本医疗保险药品目录》的规定，非那雄胺片是治疗男性良性前列腺增生的药品。此案例涉及虚假结算55.46元。案例2:患者N,女性，79岁，被诊断为高血压病2级、脑动脉供血不足，2018年10月在心血管内科住院期间，医院开具前列腺特异性抗原检查(76元/次)。根据《F省医疗服务价格项目》的规定，前列腺特异性抗原检查为男性诊疗项目。此案例涉及虚假结算76元。虚记超声类图像记录附加收费项目案例：患者P,被诊断为多发性结肠息肉，2018年5月在脾胃科住院期间，医院收取彩色打印照片的费用(10元/张),共计10元。根据《F省医疗服务价格项目》的规定，该彩色打印照片属于超声类图像记录附加收费项目。经查，病历记录未进行超声影像检查。此案例涉及虚假结算10元。处理依据：《F市基本医疗保险定点医疗服务协议》第二十九条规定，乙方要严格按规范的医疗服务项目及相应的收费标准记账、收费和申报。甲方发现乙方有“不合理用药”“目录对应错误”“超治疗范围”“使用数量超标”“超标准收费”“重复收费”等问题的费用，非甲方责任的，甲方有权不予支付。超左卡尼汀用药范围案例：患者J,被诊断为多发性骨髓瘤、帕金森病、十二指肠球部溃疡，2018年1月在血液科住院期间，医院开具左卡尼汀药物并收费43.08元。经查，该患者非血液透析病人。根据《F省基本医疗保险药品目录》的规定，左卡尼汀限血液透析病人使用。此案例涉及超用药范围收费43.08元。处理依据：《F市基本医疗保险定点医疗服务协议》第二十九条规定，乙方要严格按规范的医疗服务项目及相应的收费标准记账、收费和申报。甲方发现乙方有“不合理用药”“目录对应错误”“超治疗范围”“使用数量超标”“超标准收费”“重复收费”等问题的费用，非甲方责任的，甲方有权不予支付。以相同诊断连续两次住院，间隔时间小于等于1日案例：患者K,被诊断为泌尿系统感染，2018年3月30日初次入院肾内科，4月7日出院；4月8日因相同诊断入院同一科室，4月22日出院。此案例涉及分解住院。处理依据：《F市基本医疗保险定点医疗服务协议》第三十二条规定，乙方应认真执行出入院标准，不得将未达出院标准的参保人员强行办理出院。原则上异地参保人员同医院、同病种两次住院间隔时间不得少于15日(危重病抢救、恶性肿瘤放化疗除外),否则，甲方将视同分解住院拒付第二次住院费用。不合理收费20重复收取局部浸润麻醉费用案例：患者X,被诊断为冠状动脉粥样硬化，2018年2月在心内科住院期间，医院进行经血管介入诊疗的冠脉造影术检查并收费，同时收取局部浸润麻醉费用(30元/次)30元。根据《B省医疗服务项目价格汇编》的规定，经血管介入诊疗包含麻醉费。此案例涉及重复收费30元。重复收取气管插管术费用案例：患者F,被诊断为梗阻性脑积水，2019年8月在神经外科住院期间，在全麻下进行神经内镜下第三脑室底造瘘术。医院在对全身麻醉项目收费的同时，又收取了气管插管术费用(78元/次)78元。根据《B省医疗服务项目价格汇编》的规定，全身麻醉包含气管插管。此案例涉及重复收费78元。重复收取异常白细胞形态检查费用案例：患者W,被诊断为妊娠合并子宫瘢痕，2018年8月在产科住院期间，医院进行血细胞分析检查并收费，同时收取了异常白细胞形态检查费用(5元/项)2项10元。根据《B省医疗服务项目价格汇编》的规定，血细胞分析不得收取异常白细胞形态检查费用。此案例涉及重复收费10元。将PET/CT放疗激光定位(增强)串换为X线计算机体层(CT)增强扫描、临床操作的CT引导进行医保收费结算。案例：患者Z,被诊断为宫颈恶性肿瘤，2018年12月在妇科住院期间使用PET/CT放疗激光定位(增强)进行宫颈癌根治性放疗。医院将PET/CT放疗激光定位(增强，911元/部位)串换为X线计算机体层(CT)增强扫描(313元/部位)2个部位和临床操作的CT引导(285元/半小时)半小时收费，共计911元。X线计算机体层(CT)增强扫描项目涉及多收取金额626元，临床操作的CT引导项目涉及多收取金额285元。此案例涉及串换收费911元。处理依据：《B省本级医疗保险定点服务协议》第七十八条规定，乙方发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的，甲方可要求乙方限期整改，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用、扣罚违规金额和暂停协议等处理，对已支付的违规费用予以追回。对扁桃体切除术项目按侧收费案例：患者Y,被诊断为扁桃体肥大，2019年6月在耳鼻喉科住院期间在全麻下进行等离子双侧扁桃体切除术(600元/次),医院按侧进行2次医保收费，共计1020元。根据《B省医疗服务项目价格汇编》的规定，扁桃体切除术计价单位为次(600元/次)。此案例同一手术时间进行的两个手术切口，另一手术按该手术的70%计价，因此收费总数为1020元。此案例涉及超标准收费420元。处理依据：《B省本级医疗保险定点服务协议》第七十八条规定，乙方发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的，甲方可要求乙方限期整改，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用、扣罚违规金额和暂停协议等处理，对已支付的违规费用予以追回。虚记动态呼吸监测(Holter)收费案例：患者J,被诊断为肺部感染，2018年8月在呼吸科住院期间进行抗感染、改善循环治疗。经核对医嘱和收费明细，该患者无“动态呼吸监测(Holter)项目(120元/次)”医嘱，但医院对其进行医保收费480元(120元/次，共4次)。此案例涉及虚假收费480元。处理依据：《B省本级医疗保险定点服务协议》第七十八条规定，乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的，甲方可要求乙方限期整改，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用、扣罚违规金额和暂停协议等处理，对已支付的违规费用予以追回。不合理收费、虚构服务及其他21将正常护理级别评估串换为