2025版压力性损伤指南更新要点与临床实践

2025版压力性损伤指南更新要点与临床实践指南更新·分期标准·临床实践2026年课程导览01指南更新总览第四版背景与核心变化02定义与分期标准六类分期判断要点03风险评估与分层预防三维评估与分层措施04临床处理与器械相关损伤各期处理与DRPI防治05协作质控与落地建议多学科协作与培训落地01指南更新总览先看清变了什么，再谈怎么用第四版指南正式发布2025版《国际压力性损伤/溃疡预防和治疗临床实践指南》为第四版，距2019年第三版已隔六年，是近年最重要的一次更新。本页聚焦版本定位与共同制定的背景要点，明确本次培训的循证基调与组织基础。本次培训按"更新总览→定义与分期→风险评估与预防→临床处理→协作质控"展开，每项更新对应具体护理动作。制定背景2009年起由NPIAP、EPUAP、PPPIA牵头40多个国家/地区、200多名贡献者参与代表三个委员会与17个组织共同制定版本定位不是推倒重来，而是在循证证据基础上重新梳理定义、评估、预防、处理四条主线部分内容仍在陆续在线更新定义首次纳入器械与日常用品2025版定义首次将医疗器械相关性损伤正式纳入范畴定义更新：正式纳入医疗器械相关性损伤皮肤/深层组织局部损伤，由长时间压力或压力+剪切力共同作用引起2025版指南风险范围与器械相关损伤风险范围扩大病床、轮椅之外，手机压耳朵、眼镜架压鼻梁、笔杆硌手指等日常用品长时间压迫也计入风险器械贴合不当呼吸面罩、鼻饲管、导尿管等可压伤皮肤甚至黏膜30%院内压力性损伤与医疗器械使用有关——交接班时应主动检查器械接触部位皮肤。四种病理机制解释损伤发生“2025版将机制单列，2019版只讲易感因素——这是认知升级。”—临床护理培训·压力性损伤指南更新要点“减压与减少剪切力必须同时做到，不能只盯翻身次数”—临床实践应用建议机械负荷是共同起点组织变形引起皮肤血管、皮下组织和肌肉组织变形，含直接受压与剪切力。缓慢变形幅度小幅度小→灌注与淋巴循环受损，缺血、代谢废物堆积、再灌注损伤。快速变形幅度大幅度大→直接引起细胞变形两条路径最终都指向组织损伤与坏死。防治模式转向主动预防2025版核心立场：压疮并非不可避免。—2025版压力性损伤指南“以患者为中心，是本版最需记住的立场。”—课堂核心takeaway被动应对→主动预防肉眼+手摸难以及时发现深部损伤红外成像与超声在“未溃先防”阶段识别问题单一干预→全周期管理从单点处理扩展为全程照护覆盖预防、识别、干预、随访一刀切→精准个体化按风险等级与个体情况量体裁衣指南定位：不是操作手册，而是临床思维指南——不提供标准答案，教会护士根据患者情况做选择。02定义与分期标准分期是判断的起点，不是终点六类分期构成判断基线六类框架：1期、2期、3期、4期、不可分期、深部组织损伤，源自NPIAP与EPUAP共同制定的分类系统，2019年确立、2025版第四版沿用。黏膜压力性损伤不适用这套标准分期系统。两处关键变化分期表达由罗马数字改为阿拉伯数字相比1998年传统压疮标准，更强调早期与深部组织损伤特征的准确描述临床影响分期不同，减压强度、敷料选择、清创决策均不同准确分期是针对性治疗、评估记录与质控的基础1期与2期看皮层是否完整1期：皮肤完整，警惕“隐形1期”。2期不用于描述失禁性皮炎、医用粘胶相关性皮肤损伤或外伤性伤口。1期：皮肤完整，警惕“隐形1期”核心标志：指压不变白的红斑，多见于骶尾、足跟、肘部等骨突处可伴疼痛、温度升高或变硬肤色较深者：红斑可不典型，需观察色素改变、皮温或硬度异常紫色或栗色改变不归入1期，可能提示深部组织损伤2期：部分皮层缺损，真皮层外露创面有活性，呈粉红色或红色、湿润可为完整或破损的浆液性水疱脂肪及深部组织不外露，无肉芽组织、腐肉或焦痂鉴别要点1期看皮肤是否完整，2期看真皮是否外露两者均需排除其他原因造成的皮肤损伤3期与4期看深层结构外露临床判断看不清深度时，先清创，再分期3期脂肪外露，深部结构未伤全层皮肤缺损脂肪组织外露，可见肉芽组织或创缘内卷可有腐肉/焦痂、潜行腔隙和窦道无筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨外露脂肪丰富部位创面可能更深4期深部结构可见或可触及全层缺损形成溃疡伴有筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨外露同样可有腐肉/焦痂、创缘内卷、潜行腔隙和窦道深部结构可见或可触及为本期关键判定关键边界覆盖物掩盖深度→不可分期腐肉或焦痂掩盖组织缺损程度不能判为3期或4期，归入不可分期待清除覆盖物后再明确分期深度被掩盖，需以清创后所见为准不可分期与深部组织损伤需警惕"不可分期"与"深部组织损伤"两类特殊损伤，均不适用标准分期系统进展风险高，数天内可能发展为开放性溃疡；处置要点：加强监测、积极干预、避免局部继续受压。不可分期压疮全层缺损全层缺损但程度不明，腐肉/焦痂覆盖遮挡判断清创后去除后即可明确

3期或4期稳定焦痂例外足跟等部位血运未受影响时，焦痂是自然屏障禁止强行移除深部组织损伤皮肤完整或不完整，指压不变白的深红/栗色/紫色表皮分离后见黑色创基、充血水疱，伴疼痛、硬结或温度异常两类特殊损伤不适用标准分期“2025版指南首次将两类特殊损伤正式纳入定义范畴，均不适用标准分期系统。”“交接班时，器械下方与黏膜部位的检查应与皮肤检查同步进行。”医疗器材相关（DRPI）因呼吸面罩、鼻导管、导尿管、夹板、颈托、牵引装置等施加压力所致。分布与器械接触部位一致，需与传统骨突部位损伤区分。黏膜压力性损伤发生于口腔、鼻腔、气管或泌尿生殖道等黏膜表面。常见于气管插管、胃管等长期置管患者。病理机制与皮肤损伤相似，但黏膜修复特性不同，治疗需针对性调整。临床识别要点压力来源施加于器械或黏膜接触处，需同步评估。器械与黏膜部位检查应与皮肤检查同步。指南新纳入两类特殊损伤正式纳入定义范畴。均不适用标准分期系统。03风险评估与分层预防风险等级决定干预强度三维评估替代单一量表评估不是一次打分，而是持续捕捉变化。基础风险Braden或Norton量表，评估感觉、活动、移动能力等核心指标动态风险关注24小时内状态变化——术后镇静深度、利尿剂后尿量变化、感染致意识障碍个体易感糖尿病神经病变致感觉减退、恶病质皮肤弹性下降、失禁皮肤浸渍风险工具选择：医疗机构按自身患者群体特点，选用经信效度验证的评估工具并定期回顾适用性足部压力性损伤需同时控制血糖——高血糖抑制肉芽组织生长，影响创面修复Braden量表新增器械评分项分值风险等级18分及以下有风险15-18分轻度危险13-14分中度危险10-12分高度危险9分及以下极度危险修订两处：原"感觉"拆为"痛觉感知"与"温度感知"，新增"医疗设备接触面积"评分项（0-3分）。评分逻辑：总分6-23分，分值越低风险越高；总分≤14分提示高风险。评估覆盖更全面：营养不良、皮肤潮湿、器械相关损伤均纳入考量。护士评分时应结合动态因素，避免机械套用。评估频率按病情分层新指南按病情分层设定评估节奏，重症密、住院日、居家周。评估的本质是追踪患者状态变化，而不是完成表格。重症患者（ICU、术后镇静）每

4小时

评估1次，重点观察皮肤颜色、温度与受压部位主观感受每4小时颜色·温度·感受住院患者（老年科、骨科）每日

评估1次，结合翻身、更换体位时同步检查皮肤每日1次翻身同步检查居家患者（失能老人）每周

评估1次，教会照护者识别

"早期红斑不褪色""皮肤干燥脱屑"

等预警信号每周1次教照护者识别预警

评估是一次性事件→

评估是动态过程：病情变化（手术、感染、意识改变、活动量骤减）时立即复评，不等常规周期。预防强度跟随风险等级风险等级决定干预强度，让有限资源用在最需要处。核心原则“风险等级决定干预强度，让有限资源用在最需要处。”一级预防·低风险Braden≥15分每日清洁与保湿›二级预防·中风险Braden12-14分支撑面升级›三级预防·高风险多措施联合多学科协作“分层不是贴标签，是让干预强度匹配真实风险。”每日用

pH5.5-6.5

温和清洁产品，避免热水烫洗清洁后3分钟内

涂抹含神经酰胺、甘油的保湿剂半卧位床头抬高≤30°，避免骶尾部持续受压支撑面升级：低压力交替充气床垫或静态高弹力泡沫床垫骨隆突处使用硅胶泡沫敷料筛查血清白蛋白，目标

≥35g/L多种措施联合，启动多学科协作翻身间隔应个体化个体化依据风险等级皮肤状况支撑表面类型患者舒适度四要素综合确定间隔与体位体位要点推荐

30°侧卧

而非90°侧躺，压力分散至臀部外侧而非大转子——大转子是肥胖患者最易出现深部组织损伤的部位支撑面选择平衡材质、压力再分布性能、透气性与舒适度；2025版推荐智能床垫，内置传感器实时监测各部位压力，自动充气、放气调整体位疼痛管理术后疼痛患者可在翻身前30分钟给予镇痛，让患者"愿意翻"而非"被迫翻"04临床处理与器械相关损伤把指南落到每一次翻身与每一处敷料1期与2期重在减压保护早期干预窗口短暂，减压保护是逆转的关键1期：皮肤完整，指压不变白红斑深色皮肤持续深红/褐/紫色，提示深部损伤皮温/硬度改变提示潜在深部损伤处理紧急减压+皮肤保护+动态监测2期：真皮层暴露，创面粉红湿润完整水疱无菌抽吸，保留疱皮作天然敷料渗液少水胶体敷料渗液多泡沫敷料，同时精准减压部位差异与疼痛管理骨盆周围2期多与微气候不佳有关足跟2期常有剪切力参与，需针对性调整体位疼痛明显局部利多卡因凝胶或口服非甾体抗炎药，提高配合度减压保护是逆转的关键，早期干预窗口短暂3期与4期重在清创修复3期与4期压疮的清创与感染控制路径清创不是越彻底越好，而是先分清干湿、再选对路径。——3期与4期压疮处理的核心原则临床要点：先分干湿、再选路径，兼顾感染控制与组织修复。3期：全皮层缺失临床特征皮下脂肪暴露，伴卷边、潜行、腐肉或焦痂。处理前先评估焦痂稳定性：干燥无渗液者为稳定焦痂。湿性坏死→水凝胶干性坏死→外科清创有潜行→敷料填充控制感染取分泌物培养，药敏阳性者局部用稀释聚维酮碘清创，避免全身抗生素滥用。4期：全层组织缺失临床特征筋膜、肌肉、骨外露，伴深潜行或窦道，常合并坏死组织与感染风险。骨外露→立即请医生，多学科协作制定清创与修复方案，必要时皮瓣移植。清创后→银离子敷料控制感染，定期监测血清蛋白水平。深部组织损伤禁止按摩穿刺“先辨清创策略，再谈分期处理”——不可分期与深部组织损伤的处置起点清清创策略稳定焦痂保护，禁止清除湿性腐肉需要清创足跟稳定焦痂血运未受影响时禁止清除超声或MRI探查焦痂下损伤范围，排除骨髓炎风险清创后按3期或4期处理深深部组织损伤·紧急处理三步①

悬空减压使用悬浮床或软垫②72小时内冷敷减轻水肿③

每日监测皮肤完整者观察变化；破损者按对应分期处理养营养支持补充维生素C和锌促进组织修复禁止按摩或穿刺，以免加重深部损伤器械相关损伤推荐预防性敷料预防性敷料从“可用”升级为“推荐使用”A级推荐风险评估所有入院患者常规评估，重点关注呼吸机、鼻导管、颈托、夹板使用者。器械选择优先尺寸合适、材质柔软、缓冲性能良好的器械。敷料应用鼻梁、耳后、足跟等高风险部位与器械之间，使用多层软硅胶泡沫敷料。皮肤监测至少每天一次直接检查器械下方皮肤，高风险或潮湿部位每班次检查；检查时安全前提下移开器械。固定细节鼻氧管、导管固定处垫泡沫，每4小时更换。皮肤屏障由清洁转向修复护理理念升级：从“清洁干燥”转向“修复+保护”，因皮肤屏障损伤是压力性损伤的前置因素。清洁与保湿清洁：避免碱性肥皂，选

pH5.5左右

无皂清洁剂，保护表层酸性屏障保湿：干燥皮肤用含神经酰胺或透明质酸的修复型保湿剂，减少水分流失营养量化标准蛋白质：1.5–2g/kg/日；总热量：30–35kcal/kg/日补充精氨酸、维生素C及锌；低蛋白血症者纠正血清白蛋白，目标

>35g/L吞咽障碍患者推荐管饲营养个性化营养方案糖尿病：低糖高蛋白饮食肾病：控制蛋白质种类、选优质蛋白，避免加重肾脏负担05协作质控与落地建议指南的终点是床旁的规范动作多学科团队覆盖居家随访多学科协作伤口护理师、营养师、康复治疗师及社工共同制定个体化护理计划，重点覆盖居家护理与长期随访。专项培训面向所有接触医疗器械的医护人员——医生、护士、呼吸治疗师、康复师——开展DRPI预防知识培训，覆盖风险识别、器械选择与使用、预防性敷料粘贴技巧。患者与家属赋能家庭照护能力建设视频与图文手册普及"压力-时间"