冠心病社区健康管理

冠心病社区健康管理日常防控·病情监测·转诊标准2026年课程导览01认知基线与政策框架疾病负担与基层定位02日常防控与筛查建档危险因素防控与人群筛查03病情监测与随访管理随访频次与预警处置04转诊标准与双向流程上下转诊指征与交接05长效管理与质量提升一站式服务与质控闭环01认知基线与政策框架认清疾病负担，找准基层定位冠心病是居民首位死因把防线建在发病之前冠心病位居我国城乡居民疾病死亡首位，防控关口必须前移至社区。—心血管病防治·社区行动要点“早发现、早管理、早干预——把防线建在社区，把健康留在身边。”—社区心血管病防控行动指引负担惊人现患人数约1139万年死亡人数约100万心血管死亡占比占30%以上直接医疗支出超4000亿元/年死亡居首冠心病占城乡居民疾病死亡构成

42%以上居

所有疾病首位社区启示多数患者早期无症状，发病凶险、预后不佳门诊见到的只是冰山一角管理重心必须前移到社区分型不同管理重点不同“冠心病是一类病，不是一种病——分型决定管理路径。”社区医生动作：稳定期做宣教随访；急性期就地处置、启动转诊，不在家观察等待。“每3名心梗患者中就有1名死亡。”稳定期（慢性冠脉综合征）表现体力活动后胸闷胸痛，休息可缓解重点长期控危险因素+规范用药急性期（急性冠脉综合征）表现突发胸痛、大汗、气短三类不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心梗、ST段抬高型心梗原则争分夺秒，识别后立即转诊社区医生动作稳定期做宣教随访急性期就地处置、启动转诊，不在家观察等待基层是管理主战场1139万冠心病患病人数全国范围患病人数基数23%30至50岁人群占比年轻化趋势明显+22%LDL-C达标率提升规范化基层管理收益主战场定位：基层医疗卫生机构承担冠心病二级预防实施的主体责任管理收益：规范化基层管理分项核对，减轻社会经济负担，助力“百万减残工程”目标实现全流程闭环：六环节具体动作5项高危人群筛查建档筛查+建档环节的落地动作，纳入统一管理危险因素定期监测与控制血压、血脂、血糖等危险因素的持续管理规范药物治疗与依从性提升规范用药方案，提升长期服药依从生活方式干预与健康宣教饮食运动等生活方式干预与健康宣教定期随访与双向转诊机制定期随访、上下联动双向转诊一站式服务已有明确要求政策已铺路，落地在社区。国家有指引指引国家卫生健康委印发《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》主体要求以全科医疗科、慢性病一体化门诊为主体功能整合预防、诊疗、随访功能，分区合理、动线流畅中心可设立“一站式”基层慢性病健康管理中心部委有文件文件六部门联合印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》文号文件号：国卫基层发〔2025〕15号方向明确同一方向，与国家级指引协同推进地方有落地上海《社区健康管理工作规范—慢性病综合防治（2025年版）》时间上海规范2026年1月1日起实施甘肃2026年3月印发加强基层慢性病健康管理服务的若干措施02日常防控与筛查建档防控做在前，筛查不漏人四条警报线盯住目标值“达标，是每次随访都能核对的数字。”达标，是每次随访都能核对的数字。四条警报线：目标值血压一般患者

<140/90mmHg；高危人群

<130/80mmHg血脂确诊冠心病者，LDL-C（“坏胆固醇”）<1.8mmol/L血糖空腹

<7.0mmol/L；糖化血红蛋白

<7%吸烟彻底戒烟，包括电子烟随访核对要点医生需在随访中逐一核对目标值与实际值、记录在案。异常者及时调整方案或转诊。患者常因“感觉没事”自行减药停药，需重点宣教。生活方式干预落到动作“指标写进随访表，逐项询问、逐项记录。”—患者才有明确行动方向“指标写进随访表，逐项询问、逐项记录。”膳食控盐控油3项每日食盐≤5克，烹调油≤25克减少动物内脏、肥肉、油炸食品增加全谷物、蔬菜和水果运动每周达标2项中等强度运动≥150分钟/周，可分次累计快走、太极、八段锦为基层易推广方式体重腰围双控2项BMI控制在18.5–23.9kg/m²男性腰围<90cm，女性<85cm戒烟限酒作息稳1项戒烟限酒，规律作息，避免熬夜，保持情绪平稳七条标准锁定高危判定原则：符合任意一项及以上即判为高危，识别后纳入建档并加强随访。七条标准，一条命中即入高危管理。高危识别七条标准，一条命中即入高危管理。七条高危判定标准血压≥140/90mmHg，或已确诊高血压、正在服药血糖空腹≥6.1mmol/L，或已确诊糖尿病血脂总胆固醇≥5.2mmol/L，或LDL-C≥3.4mmol/L，或已确诊血脂异常体重BMI≥28kg/m²，或男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm吸烟主动吸烟或长期暴露于二手烟家族史一级亲属中男性55岁前、女性65岁前确诊冠心病血管病变既往发现颈动脉斑块、下肢动脉粥样硬化狭窄或外周动脉疾病筛查落到年龄线首诊测血压：35岁以上人群首诊必测；异常者非同日三次复测确认。年龄线定得清，筛查才落得实。首诊测血压35岁以上人群首诊必测；异常者非同日三次复测确认40岁及以上常住居民每年免费检测空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇，同步完成12导联常规心电图高危人群半年/年每半年一次症状问询、血压和血糖检测及心电图；每年一次颈动脉超声疑似心肌缺血10分钟胸痛、胸闷、气短者10分钟内完成首份12导联心电图；疑似急性冠脉综合征立即启动转诊建档分层不漏人“筛查出的人要有人管、有账可查。”筛查出的人要有人管、有账可查。疑似心肌缺血者与确诊患者，及时纳入冠心病健康管理，建立专项台账。建档内容基本信息、现病史、既往病史、用药史、过敏史、家族史，以及血压、血糖、血脂、体重、腰围等基线数据，同步录入区域信息平台风险分层按低危、中危、高危分层，对应不同随访频次和干预强度，明确责任医生与责任团队动态更新每次随访的症状、体征、检验结果、用药调整及时记录，避免“建而不管、管而无据”03病情监测与随访管理随访有频次，监测有阈值一年至少四次面对面随访每年至少4次面对面随访随访频次：每年至少4次面对面随访，电话随访不能替代。记录要求：随访记录完整填写，异常指标标注清楚，作为下次随访和调整治疗方案的依据。01随访流程先测血压，评估有无危急症状，须紧急转诊者立即处置无紧急情况，再询问上次随访以来的症状变化测体重、心率，计算体质指数（BMI）询问吸烟、饮酒、运动、摄盐等生活方式及服药情况随访价值面对面随访能同时完成体征测量、用药核对和行为指导，比电话随访更能发现问题。首次评估一周内完成时限7天新确诊患者与新识别高危人群，一周内完成首次健康评估。限时完成首次评估评估四维度病史采集冠心病分型、确诊时间、治疗史、发作诱因、既往并发症危险因素血压、血糖、血脂、体重、腰围、吸烟饮酒、运动饮食、家族史并发症排查心力衰竭、心律失常、慢性肾功能不全、脑卒中、外周动脉疾病功能评估纽约心功能分级；低中危患者加做6分钟步行试验分层结果低危中危高危按评估结果分为低危、中危、高危三层，作为后续管理起点。随访频次随风险调整风险分层定频次：病情稳定者

3–6个月随访一次；风险较高者

1–3个月随访一次或遵医嘱。风险分层定频次病情稳定者

3–6个月随访一次风险较高者

1–3个月随访一次或遵医嘱特殊人群加密发生过急性心肌梗死或安装心脏支架的患者在第

1、3、6、12个月分别随访危险情况即转诊收缩压

≥180mmHg

和（或）舒张压

≥110mmHg出现心绞痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧等须处理后紧急转诊，并在

2周内主动随访转诊情况随访不是打卡，是发现风险、处置风险的过程。家庭监测盯住预警值预警值即就医信号，家庭自测把风险识别前移到居家场景。家庭监测是把风险识别前移到居家场景的第一步，盯住预警值，及时就医。“教会患者使用上臂式电子血压计并做好记录，是社区最容易落地的自我管理动作。”每日固定时间测血压、心率并记录静息心率55–70次/分

为理想区间立即就医收缩压>180mmHg心率持续

>100

次/分

或

<50

次/分每周固定时间测体重3天内增加

>2kg，提示体液潴留（如心衰加重），应及时就诊立即拨打急救电话胸痛持续

>15分钟、含服硝酸甘油不缓解或伴大汗、濒死感用药管理守住依从性五类药物，各有监测重点五类药物需区分监测重点，按规范随访、按标准观察，把依从性的风险挡在检查单之前症状缓解也不能擅自停药、减药或换药。五类药物监测要点5类抗血小板药阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛——观察皮肤黏膜出血、牙龈出血、黑便他汀类每

3–6个月复查肝功能及肌酸激酶，留意肌肉酸痛、乏力β受体阻滞剂监测心率与血压，避免过慢或过低ACEI/ARB类监测血压、肾功能及血钾；干咳为常见副作用硝酸甘油舌下含服；症状不缓解或加重，警惕急性心肌梗死04转诊标准与双向流程该转不迟疑，该接不推诿急危重症立即上转“急危重症不观察、不等待，先处置、随即转出。”“先处置，后转运，不把时间耗在等待上。”四类必须立即上转急性心肌梗死胸痛发作

12小时以内者急性胸痛持续超

15分钟且含服硝酸甘油无缓解急性主动脉夹层疼痛剧烈伴血压异常急性肺栓塞突发呼吸困难伴

D-二聚体显著升高已管理患者危险情况收缩压≥180mmHg

和（或）舒张压≥110mmHg，或心绞痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧。处置流程基层先行处理随即紧急转诊联系上级医院开通绿色通道复杂病例及时上转转诊时限：规范诊疗2周以上、急性诊疗3天以上仍无改善，即应上转。基层条件与技术能力有限时，上转是保障患者安全的关键一环，须识别指征、把握时机、规范操作。转诊前充分告知患者及家属目的与必要性。转诊时限规范诊疗2周以上仍无改善急性诊疗3天以上仍无改善，即应上转技术条件不足冠状动脉造影支架置入内镜下治疗血液净化等基层不具备的检查与治疗，列入上转范围诊断不明确基层辅助检查难以明确需更高精度检查者及时转出特殊人群80岁及以上老年人妊娠期妇女合并多种基础疾病的复杂患者需多学科协作评估病情稳定及时下转下转不是"甩包袱"，而是把长期随访、康复指导和危险因素管理交回社区，形成连续服务。下转四类情形——上级医院治疗后病情稳定，应转回基层病情稳定及时下转，社区接得住、管得好，才是服务的延续。—转诊衔接关键一步下转四类情形介入术后支架置入术后5天、无胸痛复发、心肌酶谱正常心梗恢复期急性心梗发病2周后生命体征平稳慢病稳定期高血压连续3个月血压达标、方案明确且无不良反应心衰稳定期纽约分级Ⅱ级以下且射血分数≥40%启示下转不是"甩包袱"，而是把长期随访、康复指导和危险因素管理交回社区，形成连续服务。基层应主动对接，将下转患者纳入常规随访管理。转诊流程限时办结双向转诊流程关键节点限时办结10分钟响应·快速通道符合向上转诊标准者，10分钟内填写《双向转诊申请单》。申请单必填六项信息·同步档案患者基本信息、现病史、检查结果、初步诊断、转诊理由、联系人及电话，同步调取电子健康档案。发起与确认区域健康信息平台通过区域健康信息平台向目标医院发起转诊并确认。急危重症通道绿色通道·专车送诊由转诊办公室联系上级医院急诊，安排救护车或联系120送诊，上级医院提供绿色通道，不得让患者自行前往。信息交接保住连续性交接完整转诊交接·连续性保障转诊须完整传递诊疗信息，保证方案连续一致，避免重复检查与重复用药。下转接续社区医生按上级专科方案继续治疗，定期评估病情；必要时邀上级专家会诊调整；病情变化可优先转回原科室。紧急随访紧急转诊患者，基层机构

2周内

主动随访，将诊断与处理意见补入健康档案，形成上下贯通闭环。05长效管理与质量提升管理成体系，服务可持续三级网络管到村管理成体系，服务才能可持续。三级网络各司其职、层层联动县级中心统筹枢纽依托紧密型县域医