临时性中心静脉置管血透患者护理查房

临时性中心静脉置管血透患者护理查房操作规范·并发症观察·护理要点·应急处理护理查房2026年查房导览01病例汇报与置管背景认识临时导管与查房对象02床旁评估与并发症观察识别出血感染堵管风险03护理要点与应急处理规范操作与突发处置04讨论总结与共识落地回扣规范与质量改进病例汇报与置管背景先认识导管，再读懂患者01临时导管是什么，何时用无隧道、无涤纶套的透析导管，用于紧急或过渡性血管通路。无隧道、无涤纶套的透析导管，是紧急或过渡性血管通路的首选工具——一句话理解它的定位六大适应证急性肾损伤有透析指征即用急性中毒药物或毒物中毒需急诊血液净化慢性肾衰急性加重存在可逆因素时临时过渡内瘘未成熟或失功栓塞、感染需临时过渡腹透或肾移植患者病情变化需临时血透容量负荷过重难治性心衰、急性肺水肿需急诊净化导管是临时通路，规范是长期底线何处置管，哪些人需谨慎三个部位，按风险排序选中心静脉置管（CVC）部位选择与禁忌人群，是降低导管相关并发症的第一道关口。“选对部位，是降低并发症的第一步”三个部位，按风险排序选置管部位选择颈内静脉临床首选感染风险较股静脉低、血流量好股静脉风险最高近会阴部，易受汗液、尿液及肠道菌群污染，感染与堵管率最高锁骨下静脉不推荐穿刺后血栓形成及中心静脉狭窄风险显著增高，不推荐常规使用四类人群需谨慎置管禁忌与相对禁忌广泛腔静脉系统血栓形成穿刺局部感染凝血功能障碍不合作、躁动不安留置时限的硬约束规范时限：无隧道无涤纶套临时导管原则上不超过2周无隧道无涤纶套临时导管是拔管后过渡期的重要血管通路，其安全留置必须严格掌控时限。时限是红线，超期即风险分部位时限按穿刺部位区分安全留置窗口股静脉临时导管：安全留置

3–7天，最长一般不超过2周超期风险显著增加感染、非计划性拔管风险导致不可逆性中心静脉病变，永久丧失同侧自体动静脉内瘘建立条件置管前准备与体位定位01术前准备→指征评估02体位与定位→去枕平卧03穿刺操作→规范进针明确指征、规范操作、超声护航——深静脉穿刺三步到位明确透析指征，评估生命体征、检测凝血功能备齐穿刺套件、2%利多卡因、肝素生理盐水及急救物品操作区域开启空气消毒头转向对侧并轻度后仰定位胸锁乳突肌三角顶点或颈动脉外侧与皮肤成15°至30°，指向同侧腋窝或乳头回抽见暗红色无搏动静脉血即停止困难穿刺：床旁超声引导精确定位穿刺置管与缝合固定导丝置入软头先入成人进入

15–20cm

后固定导丝、退出穿刺针遇阻力绝对禁止外力突破扩张与置管沿导丝旋转推进扩张器再送入中心静脉导管边送边拔导丝封管与固定肝素生理盐水冲洗动静脉两腔回抽流畅后正压封管两侧固定翼皮下麻醉双4号线多打结防脱线安全要点全程嘱患者勿深吸气或咳嗽，防空气栓塞置管后拍胸片确认尖端位于上腔静脉与右心房交界处并排除气胸床旁评估与并发症观察早识别，早干预，强无菌02出血与血肿的床旁识别并发症识别与导管脱出紧急处理早识别，早按压，出血风险可控制出血是最常见的穿刺相关并发症表现为出口处渗血或局部血肿血出血常见诱因诱因穿刺探查不顺利、反复穿刺致血管损伤、使用抗凝剂后更易出血观察敷料有无渗血渗液、穿刺点周围有无肿胀变色、评估凝血功能与抗凝剂用量误穿动脉回血压力高且有搏动感，需高度警惕回血搏动

立即退针并加压导管脱出处理立即用干净纱布按压穿刺点颈静脉置管

→压锁骨上窝股静脉置管

→压大腿根部力度以不出血为准，随即急诊就诊感染的分层识别感染类型识别与床旁观察要点局部红肿是警铃，全身高热是警报出口感染局部信号局部穿刺部位红肿、疼痛、发热，伴脓性分泌物渗出加重分泌物增多、异味明显，甚至皮肤破溃血流感染全身信号·立即处置突发高热、寒战、乏力、恶心呕吐，部分患者血压下降多发生在透析开始约

1小时

左右，需与致热源反应相鉴别严重者可发展为心内膜炎床旁评估要点每日测体温，密切观察出口处皮肤变化；一旦出现全身症状，警惕血流感染并立即报告医生。早识别，早按压，出血风险可控制堵管的类型与信号血栓性堵管与非血栓性堵管的早期识别与评估长期置管患者导管堵塞发生率高达

14%~36%，早期识别堵管类型是保障透析充分性的关键一步。两大类型血栓性堵管：血液凝固成血栓非血栓性堵管：导管扭曲、受压、药物残留或异物堵塞早期信号透析时血流速度明显减慢，达不到透析要求严重时血液无法引出或回输，导管内可触及血栓硬块部分患者出现导管所在肢体肿胀、疼痛发生率长期置管患者导管堵塞发生率为

14%~36%。评估步骤1先检查管路是否打折、弯曲2再抽吸判断有无回血3初步区分机械性堵管与血栓性堵管空气栓塞与导管脱落的隐患“空气栓塞”与“导管脱落”，置管与维护中的高度警惕风险—透析护理安全预警夹紧每一处接口，守住每一条缝线空气栓塞每次透析结束或换药后，检查动静脉导管端夹子是否夹紧、肝素帽是否拧紧导管口尽量不敞开，避免与空气长时间接触导管脱落查房时检查缝针有无脱落、导管外露长度有无变化叮嘱患者穿脱衣物动作轻柔，防止牵拉致导管滑脱护理要点与应急处理规范是底线，应急是能力03透析前的导管检查“无菌是底线，回抽是前提”1检查先行固定检查稳妥，缝针有无脱落。局部观察有无渗血渗液、红肿。2无菌贯穿全程准备取敷料→戴无菌手套→铺无菌治疗巾→消毒导管口。消毒取下肝素帽→再次双重消毒→接无菌注射器→打开夹子。回抽抽出封管肝素及血凝块，确认回抽流畅后，静脉端注入抗凝剂。3关键细节消毒碘伏消毒后待自然干燥再操作。暴露导管口尽量缩短暴露时间。敷料接管无菌敷料覆盖到位。感染发生的应急处理分级应对，先局部后全身出口感染每日碘伏消毒

2–3次，清除脓性分泌物；必要时遵医嘱涂抗生素软膏、无菌纱布覆盖固定，口服或静脉抗生素

两周。血流感染立即暂停透析

采血培养+药敏试验

静脉输注抗生素

密切监测体温、血压。封管与拔管透析结束后抗生素+纯肝素各

50%

混合正压封管；感染持续不控制则拔管，剪下导管前端送细菌培养。控制不住就拔管，留管不如保命堵管疏通与预防发现堵管先检查导管是否扭曲、受压，可调整体位解除压迫。先判断，再处理疏通靠手法，预防靠封管非血栓性堵管冲洗生理盐水缓慢冲洗禁忌切勿用力推注，避免导管破裂或血栓脱落血栓性堵管溶栓遵医嘱尿激酶5–15万单位+生理盐水3–5mL注入导管保留保留15–20分钟后回抽无效一次无效可反复，反复溶栓无效则拔管预防在封管封管透析结束后肝素盐水正压封管冲管采取脉冲式冲管确保确保管腔充满封管液、无血液残留血流量不佳的快速应对五步处理法，由简到繁、由非侵入到侵入由简到繁，由非侵入到侵入实习生须在老师指导下按序执行，避免一开始就强行推注或直接放弃，延误透析治疗。1咳嗽①

最简便利用胸腔压力变化松动贴壁导管2变体位②

非侵入改变患者体位3推盐水③

试探无阻力时缓慢推注无菌生理盐水试探通畅性4反接④

侵袭操作动脉腔阻塞时，将动静脉接头反接5改回路⑤

维持透析一端通畅一端闭塞时，通畅端作出路、周围静脉作回路维持透析导管脱落与断裂的处置发现滑脱或断裂，干净纱布按压穿刺点止血，第一时间就医，切忌自行将导管推回体内。脱脱出分层处理部分脱出无其他通路：严格消毒后重新固定留置完全脱出颈静脉置管压锁骨上窝，股静脉置管压大腿根部，持续压迫止血后急诊处理现场重点控制出血防止感染安抚患者情绪日常预防穿宽松衣物，置管侧肢体避免剧烈活动股静脉置管者如厕弯曲不超过90°，减少折管与牵拉生活指导与健康宣教导管居家维护，细节决定安全教会患者识别信号，是院外安全的最后一道防线敷料与导管维护保持敷料清洁干燥，潮湿、卷边、脱落时及时到院更换禁止自行拆除敷料、触摸导管接口或打开夹闭开关居家生活细节洗澡：分段擦浴为主；确需淋浴须用专用防水保护套严密包裹，洗后立即检查敷料有无进水穿着：宽松前开襟衣物，避免牵拉导管睡眠：平卧位或未置管侧卧位，避免压迫折管早期报警信号寒战、高热超过

38.5℃置管处红肿热痛或脓性分泌物导管滑脱破损、敷料渗血不止胸闷气促或置管侧肢体肿胀发紫讨论总结与共识落地把规范变成习惯042025版共识的权威指引北京护理学会血液净化专业委员会制定《首部系统规范》，形成29条推荐意见刊于《中华现代护理杂志》六大主题框架血管通路选择导管建立护理规范操作主题框架续监测维护感染预防与持续质量改进分层健康教育对实习生的意义通路选对、导管放对、日常护对、全程管对，每一步有据可依，让临床操作从经验走向规范。防堵防菌的协同思路安全锁=防堵+防菌两个维度贯穿导管使用全过程，彼此支撑，不可割裂通畅与无菌，一体两面防堵核心2项正压封管按导管容积正压封管，避免血液残留形成血栓专管专用专管专用、合理维护导管功能、关注凝血状态防菌核心3项出口处护理强化导管出口处护理——严格落实手卫生，戴帽子口罩手套规范消毒选用合适消毒剂按规定范围擦拭减少暴露操作时减少导管口暴露于空气的时间查房要点1项同步评估实习生应同时评估导管通畅性与无菌状态，而非分开看待查房总结与质量改进临时导管护理没有捷径，唯有用规范的无菌操作、及时的并发症识别、熟练的应急技能和到位的健康宣教，才能把这条生命线守护好。四步闭环1病史汇报2床旁评估3护理问题识别4