脑裂头蚴病立体定向穿刺与开颅病灶切除选择要点

PAGE脑裂头蚴病立体定向穿刺与开颅病灶切除选择要点一、病历资料患者，广东省云浮市人。因发作性四肢抽搐伴一过性神志不清一天入院。入院前一天课堂中突发晕倒并四肢抽搐，神志不清，四肢伸直抽动，双眼上翻，口吐白沫，约三分钟后停止自行苏醒。当地医院头颅CT提示右侧额叶可疑占位，考虑继发性癫痫，予地西泮肌注、丙戊酸钠口服。入院查体：体温三十六点三摄氏度，呼吸十六次每分，脉搏七十三次每分，血压九十八毫米汞柱比六十三毫米汞柱。神志清楚，计算力记忆力理解力正常，脑神经检查未见异常，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。头颅CT提示右侧额叶低密度及高低密度灶；头颅磁共振提示右侧额叶占位，T1稍低信号，T2较高信号，增强不均匀强化，病灶中心明显结节样强化扭曲条索状，周围散在不均匀环状强化，周围脑实质不规则大片状水肿，考虑寄生虫性肉芽肿。追问史曾三次进食野生蛇、生蛇胆。血清裂头蚴抗体阳性。脑电图右侧额部慢波合并痫样放电。二、诊疗经过入院后给予丙戊酸钠抗癫痫对症支持，无肢体抽搐发作。完善术前准备后，在气管内全麻下行开颅探查病灶切除术。术中切开右侧额中回约一点五厘米发现异常组织结节，质韧，血运一般，切开后吸出一乳白色条索状物，电灼后剧烈扭动，完整取出后发现为裂头蚴活体，可在生理盐水中游动，术中进一步切除周围病变脑组织。手术顺利，术后恢复好，无任何功能及感觉障碍，口服抗癫痫药物，未再发癫痫。术后病理报告裂头蚴，肠腔内大量虫卵。术后予肠虫清驱虫治疗。三、病例分析（一）治疗方式选择对于全身性裂头蚴病，过去常用治疗药物为吡喹酮，目前比较常用药物是阿苯达唑商品名肠虫清，早期诊断治疗效果好。但是对于脑裂头蚴病，药物治疗效果无法肯定，有文献报道应用大剂量吡喹酮治疗脑裂头蚴病效果良好。由于脑裂头蚴病发病时往往患病时间较长，形成明显肉芽肿样改变，往往出现继发性癫痫或神经功能障碍等表现。目前临床上主张病灶外科手术切除是首选方案，外科手术治疗目标是去除活体裂头蚴，切除炎性肉芽肿样病灶。开颅手术能完整切除包含虫体包括头节的肉芽肿结节及其周围变性脑组织，治疗彻底，但手术创伤较大，如病变深在或位于功能区则宜慎重，术中可以结合B超、神经导航等技术提高手术安全性。近年来立体定向技术日益发展，裂头蚴特有的线形虫体易被穿刺针所吸取，特别对于活虫，其固有逃避机制使其虫体与周围脑组织并不粘连，术中多次穿刺抽吸有可能得到虫体，因此脑立体定向穿刺术是一种合理手术方法。该方法微创、安全，对于深部病灶或功能区病灶可以首选，缺点是术中有可能仅获得肉芽肿组织或虫体片段，如未发现头节，需术后密切进行CT、磁共振随访，观察是否有复发情况。如出现复发病灶，可等待病灶移行至浅表部位或安全区域再考虑做开颅直接手术。该患者病灶位于右侧额叶非功能区，选择开颅病灶切除。（二）术中识别虫体术中切开右侧额中回约一点五厘米发现异常组织结节，质韧，血运一般，切开后吸出一乳白色条索状物，电灼后剧烈扭动，完整取出后发现为裂头蚴活体，可在生理盐水中游动。虫体白色带状，活虫蜷曲成团能蠕动，体不分节。高倍镜下可见虫体头部膨大，体前端中央呈唇状凹陷，末端钝圆。术中一旦发现虫体，应完整取出，避免拉断。若虫体断裂，头节残留可导致复发。取出虫体后应在生理盐水中观察其活动，确认头节完整。同时切除周围病变脑组织及肉芽肿。若术中仅抽出浑浊液体或肉芽组织而未见虫体，应考虑立体定向再次穿刺或密切随访。（三）其他寄生虫病鉴别脑裂头蚴病需与以下疾病鉴别。一是其他寄生虫肉芽肿性脑病。血吸虫脑病一般形成较小单环脓肿，有来自疫区相关病史；弓形体脑病多表现为脑内散在分布多发单环小脓肿，治疗后可短期消失；脑囊虫病多表现为脑内多发薄壁小囊泡，泡内可见点状等密度或等信号偏心性头节，而非较厚壁脓肿。脑裂头蚴病病灶磁共振增强扫描呈匐形管状、串珠状、扭曲条索状及绳结状强化，具有一定特征性，其他寄生虫病未见类似表现。结合寄生虫特异性免疫学检测如ELISA法检测脑脊液、血液中相关性抗体是否阳性可分别得到确诊。二是脑结核。脑内结核性肉芽肿可呈结节样强化，发生干酪样坏死则可呈环形强化。CT扫描脑结核环形灶中心密度稍高于液体，多见于后颅凹，常聚集呈多环状，可伴有结核性脑膜炎及脑底池脑膜强化等其他结核征象，临床上儿童常有脑外结核病史，结核灶强化少见扭曲条状、绳结状表现。三是细菌性脑脓肿。脑脓肿可呈环状强化，颞叶多见，脓肿体积常较大，环壁光滑有张力，可有相应临床感染症状，少见扭曲条状、串珠状及绳结状强化。四是脑肿瘤。脑裂头蚴病易误诊为脑胶质细胞瘤或转移瘤，主要鉴别点包括脑裂头蚴病病灶磁共振增强检查呈匐行管状、串珠状、扭曲条索状强化，可见虫体形态影像，而脑肿瘤几乎没有此种形态强化；动态影像学随访可见脑裂头蚴病病灶强化位置及形态发生改变，脑肿瘤没有位置改变；脑裂头蚴病环形强化灶较小，随访中环形强化灶无增大趋势，占位效应不明显甚至出现负效应，而脑肿瘤环形强化灶相对较大且呈进行性增大，有明显占位效应；磁共振波谱有助于脑裂头蚴病与脑肿瘤鉴别，脑肿瘤表现为肿瘤强化区域胆碱峰升高，N-乙酰天门冬氨酸峰和肌酸峰下降；裂头蚴特异抗体酶联免疫吸附试验有助于该病诊断。四、手术决策与治疗方案目前临床上主张病灶外科手术切除是首选方案，外科手术治疗目标是去除活体裂头蚴，切除炎性肉芽肿样病灶。开颅手术适用于病灶表浅、位于非功能区、全身情况良好者，可完整切除包含虫体头节及周围肉芽肿组织，治疗彻底。立体定向穿刺适用于病灶深在、位于功能区、年老体弱不能耐受开颅者，微创安全，但可能仅获得肉芽肿组织或虫体片段。如病变深在或位于功能区则宜慎重，术中可以结合B超、神经导航等技术提高手术安全性。如活检取出活性虫体，必须检查其头节是否完整。如未发现头节，需术后密切进行CT、磁共振随访，观察是否有复发情况。如出现复发病灶，可等待病灶移行至浅表部位或安全区域再考虑做开颅直接手术。该患者病灶位于右侧额叶非功能区，选择开颅病灶切除，术中完整取出裂头蚴活虫。五、围手术期管理术后继续口服丙戊酸钠抗癫痫治疗，至少两年无发作后逐步减量。术后予肠虫清即阿苯达唑驱虫治疗。术后注意改变不良饮食习惯，不生食蛙肉蛇肉，不饮用生水。术后定期复查头颅磁共振，观察有无复发。术后注意驱虫反应。术后神经营养治疗。术后早期下床活动。术后病理报告裂头蚴，肠腔内大量虫卵，术后予以肠虫清驱虫治疗，以后注意改变不良饮食习惯，定期予以驱虫。六、查房讨论要点查房讨论重点：第一，该患者为何选择开颅而非立体定向？病灶位于额叶非功能区，开颅可完整切除肉芽肿。第二，立体定向穿刺适应证？病灶深在或位于功能区。第三，术中如何确认虫体取尽？生理盐水中观察虫体活动，确认头节完整。第四，术后为何仍需驱虫？肠道可能有成虫。第五，术后抗癫痫疗程？两年无发作后逐步减量。第六，如何预防复发？改变饮食习惯，定期驱虫。七、注意事项与常见误区一是避免将脑裂头蚴病误诊为胶质瘤。绳结状强化、占位效应轻、随访病灶位置变化。二是避免手术中虫体断裂。头节残留可复发。三是避免术后不驱虫。肠道成虫可再感染。四是避免术后不抗癫痫。继发性癫痫需规范治疗。五是避免对深部病灶强行开颅。应选择立体定向。六是避免忽视血清抗体检查。ELISA阳性有助诊断。七是避免术后不随访。裂头蚴可移行复发。（四）手术方式选择病灶表浅非功能区首选开颅切除，可完整去除虫体及肉芽肿。病灶深在或功能区首选立体定向穿刺，微创安全。该患者病灶位于右侧额中回，非功能区，选择开颅。术中切开右侧额中回约一点五厘米，发现异常结节，吸出乳白色条索状裂头蚴活虫。虫体电灼后剧烈扭动，完整取出。（五）术中注意事项术中一旦发现虫体，应完整取出，避免拉断。头节是裂头蚴存活关键，头节残留可复发。取出虫体后在生理盐水中观察其活动，确认头节完整。同时切除周围病变脑组织及肉芽肿。若术中仅抽出浑浊液体或肉芽组织，未见虫体，应考虑立体定向再次穿刺或密切随访。（六）术后用药术后用药：丙戊酸钠零点二克每日三次；阿苯达唑驱虫；抗生素预防感染。术后定期复查磁共振。术后病理报告裂头蚴，肠腔内大量虫卵。术后注意饮食卫生。（七）查房补充讨论第七个讨论问题：立体定向穿刺适应证？深部或功能区病灶。第八个讨论问题：术中如何确认虫体取尽？生理盐水中观察活动，确认头节。第九个讨论问题：未找到头节怎么办？密切随访，必要时再次手术。第十个讨论问题：术后复发如何处理？等待病灶移行至浅表再手术。（五）脑裂头蚴病药物治疗对于全身性裂头蚴病，过去常用治疗药物为吡喹酮，目前比较常用药物是阿苯达唑商品名肠虫清，早期诊断治疗效果好。但是对于脑裂头蚴病，药物治疗效果无法肯定，有文献报道应用大剂量吡喹酮治疗脑裂头蚴病效果良好。由于脑裂头蚴病发病时往往患病时间较长，形成明显肉芽肿样改变，往往出现继发性癫痫或神经功能障碍等表现。目前临床上主张病灶外科手术切除是首选方案。该患者选择开颅切除，术后配合驱虫治疗。（六）术后病理术后病理报告裂头蚴，肠腔内大量虫卵。裂头蚴呈白色带状，活虫蜷曲成团能蠕动，体不分节。高倍镜下可见虫体头部膨大，体前端中央呈唇状凹陷，末端钝圆。病理切片可见大量嗜酸性粒细胞浸润，肉芽肿形成，窦道痕迹。术后确诊为曼氏迭宫绦虫裂头蚴感染。（七）脑裂头蚴病流行病学裂头蚴是曼氏迭宫绦虫幼虫。曼氏迭宫绦虫生活史中存在三个宿主：终宿主为犬猫等动物，成虫寄生在终宿主小肠内，虫卵随宿主粪便排出体外，在温度适宜水中经三至五周发育孵出钩球蚴。第一中间宿主为剑水蚤，第二中间宿主为蛙蛇鸟猪等动物。人类可作为第二中间宿主、转续宿主或终宿主。人类饮用含尾蚴生水，摄食含尾蚴未煮熟蛇蛙鸟梭尾螺肉，或裂头蚴直接由皮肤黏膜伤口侵入，即可患裂头蚴病。该患者有三次进食野生蛇、生蛇胆史，是明确感染途径。（八）术后随访术后随访：术后一个月、三个月、半年复查头颅磁共振及脑电图。观察有无复发病灶及痫样放电。术后两年内每半年复查一次。若出现癫痫复发、头痛加重、肢体无力，应及时就诊。术后继续丙戊酸钠抗癫痫至少两年。术后阿苯达唑驱虫。术后注意饮食卫生。该患者术后恢复良好。（九）手术目标目前临床上主张病灶外科手术切除是首选方案，外科手术治疗目标是去除活体裂头蚴，切除炎性肉芽肿样病灶。开颅手术能完整切除包含虫体包括头节肉芽肿结节及其周围变性脑组织，治疗彻底，但手术创伤较大，如病变深在或位于功能区则宜慎重，术中可以结合B超、神经导航等技术提高手术安全性。近年来立体定向技术日益发展，裂头蚴特有的线形虫体易被穿刺针所吸取，特别对于活虫，其固有逃避机制使其虫体与周围脑组织并不粘连，术中多次穿刺抽吸有可能得到虫体，因此脑立体定向穿刺术是一种合理手术方法。该方法微创、安全，对于深部病灶或功能区病灶可以首选，缺点是术中有可能仅获得肉芽肿组织或虫体片段，如未发现头节，需术后密切进行CT、磁共振随访，观察是否有复发情况。如出现复发病灶，可等待病灶移行至浅表部位或安全区域再考虑做开颅直接手术。该患者病灶位于额叶非功能区，选择开颅切除。（十）术后长期随访术后随访：术后一个月、三个月、半年复查头颅磁共振及脑电图。观察有无复发病灶。术后两年内每半年复查一次。若出现癫痫复发、头痛加重，应及时就诊。术后继续抗癫痫。术后驱虫治疗。术后注意饮食卫生。该患者术后恢复良好。（十一）术后康复术后康复：术后继续丙戊酸钠抗癫痫。术后阿苯达唑驱虫。术后定期复查头颅磁共振及脑电图。术后注意饮食卫生。术后早期下床活动。术后一个月恢复学习。术后避免危险活动。术后病理报告裂头蚴，肠腔内大量虫卵。该患者术后恢复良好，无功能障碍，口服抗癫痫药物，未再发癫痫。（十二）查房补充补充讨论问题：立体定向穿刺适应证？深部或功能区病灶。术中如何确认虫体取尽？生理盐水中观察活动，确认头节。未找到头节怎么办？密切随访，必要时再次手术。术后复发如何处理？等待病灶移行至浅表再手术。（十三）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年复查头颅磁共振及脑电图。观察有无复发病灶及痫样放电。术后两年内每半年复查一次。若出现癫痫复发、头痛加重，应及时就诊。术后继续丙戊酸钠抗癫痫至少两年。术后阿苯达唑驱虫。术后注意饮食卫生，不生食蛙蛇肉，不饮生水。术后改变不良饮食习惯，定期驱虫。该患者术后恢复良好，无功能障碍，口服抗癫痫药物，未再发癫痫。（十四）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年复查头颅磁共振及脑电图。观察有无复发病灶及痫样放电。术后两年内每半年复查一次。若出现癫痫复发、头痛加重，应及时就诊。术后继续丙戊酸钠抗癫痫至少两年。术后阿苯达唑驱虫。术后注意饮食卫生，不生食蛙蛇肉，不饮生水。术后改变不良饮食习惯，定期驱虫。该患者术后恢复良好，无功能障碍，口服抗癫痫药物，未再发癫痫。术后定期复查，监测复发。（十五）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年复查头颅磁共振及脑电图。观察有无复发病灶及痫样放电。术后两年内每半年复查一次。若出现癫痫复发、头痛加重，应及时就诊。术后继续丙戊酸钠抗癫痫至少两年。术后阿苯达唑驱虫。术后注意饮食卫生，不生食蛙蛇肉，不饮生水。术后改变不良饮食习惯，定期驱虫。该患者术后恢复良好，无功能障碍，口服抗癫痫药物，未再发癫痫。术后定期复查，监测复发。术后注意休息。术后长期随访补充：术后应注意癫痫发作情况。术后定期复查脑电图。术后丙戊酸钠血药浓度监测。术后注意饮食卫生。术后阿苯达唑驱虫。术后若出现头痛加重，应及时就诊