L5-S1椎间盘突出管道扩张辅助髓核摘除与神经根粘连预防要点

PAGEL5-S1椎间盘突出管道扩张辅助髓核摘除与神经根粘连预防要点一、病历资料患者女性，三十六岁。因摔倒后腰背部及左下肢剧烈疼痛两小时入院。两小时前不慎摔倒，臀部着地，自感腰部及左下肢剧烈疼痛，伴双下肢麻木，行走及坐位受限，无二便失禁，平卧后疼痛稍缓解，可拄拐行走。急诊就诊行腰椎磁共振提示腰椎退行性改变，腰五至骶一椎间盘向左后明显突出，以腰椎间盘突出收入院。自发病来精神饮食可，二便可自理。入院查体：体温三十六点五摄氏度，呼吸十八次每分，脉搏八十四次每分，血压一百零三毫米汞柱比六十五毫米汞柱。神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约三毫米，对光反应灵敏，两侧眼球活动充分。左下肢外侧皮肤浅感觉减退，双上肢及右下肢肌力五级，左下肢肌力四级，肌张力正常。双侧膝腱反射、跟腱反射阳性，Babinski征阴性。左下肢直腿抬高试验六十度阳性。辅助检查腰椎磁共振提示腰椎退行性变，椎间盘向左后方突出，压迫脊髓及左侧神经根，髓核向外脱出。诊断腰椎间盘突出腰五至骶一。二、诊疗经过入院后完善三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、乙肝两对半、丙肝抗体、艾滋病抗体等检查，完善心电图、胸部X线片等术前评估。术前向患者及家属充分告知手术必要性、术中可能损伤神经根及硬膜囊、术后症状残留、复发等风险，患者及家属理解并要求手术。拟行腰背部后正中入路管道扩张辅助下腰五至骶一髓核摘除术。患者俯卧位，全麻，行腰背部后正中左侧半椎板管道扩张系统辅助下切除腰五至骶一节段髓核。术中发现髓核脱出，压迫左侧神经根及硬膜囊，取出该间隙髓核以及破损的硬膜囊，椎间隙生理盐水冲洗干净，取自体脂肪置于神经根处防止术后粘连。硬膜囊、神经根保护完好。术后患者左下肢疼痛明显缓解。三、病例分析（一）临床特点腰椎间盘突出症腰痛主要表现为急性腰痛、反复发作腰痛、慢性持续性腰痛。主要症状为腰痛、坐骨神经痛、腹股沟区或大腿内侧痛、马尾神经综合征、尾骨疼痛、肢体麻木感。主要体征为姿势性腰椎侧弯、腰部活动受限、棘突压痛及骶棘肌痉挛、间歇性跛行、神经系统征象感觉运动障碍、直腿抬高试验阳性。该患者摔倒后臀部着地，腰部及左下肢剧烈疼痛，伴双下肢麻木，行走及坐位受限。查体左下肢外侧皮肤浅感觉减退，左下肢肌力四级，左下肢直腿抬高试验六十度阳性。腰椎磁共振提示腰椎退行性变，椎间盘向左后方突出，压迫脊髓及左侧神经根，髓核向外脱出。结合外伤史、症状体征及影像学，诊断腰五至骶一椎间盘突出。（二）诊断思维腰椎间盘突出临床思维必须建立在病史、症状、体征及辅助检查基础上。病史和症状方面，应仔细询问疼痛发生时间、性质、有无规律，有无放射性疼痛，症状进展情况；有无疼痛加重诱因如咳嗽打喷嚏；下肢活动时有无加重，休息或口服镇痛药物后能否缓解。查体方面，应注意精神状态及营养状态，腰椎间盘突出压迫神经根一般出现根性疼痛麻木，压迫马尾神经可出现二便障碍。辅助检查应先行腰椎磁共振及三维CT检查，确诊腰椎间盘突出以及是否合并椎管狭窄及腰椎不稳。确定诊断思维程序为腰痛及左下肢疼痛症状；左下肢外侧皮肤浅感觉减退，左下肢肌力四级，左下肢直腿抬高试验六十度阳性的体征；影像学阳性检查结果。（三）鉴别诊断针对急性腰痛及左下肢剧烈疼痛，主要与腰肌劳损、腰椎横突综合征、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、椎管内肿瘤等鉴别。腰肌劳损又称功能性腰痛、慢性下腰损伤、腰臀肌筋膜炎等，是腰背部肌肉及其附着点筋膜或骨膜慢性损伤性炎症，是腰痛常见原因之一，主要是腰部及腰骶部胀痛、酸痛，反复发作，劳累时加重，休息后可缓解，可随气候变化变化，影像学检查一般无阳性发现。腰椎横突综合征：腰椎横突呈水平位伸出，附近有血管神经束经过，有较多肌肉筋膜附着，特别是第三腰椎横突，腰椎横突受外力作用容易受损而引起该处附着肌肉筋膜撕裂、出血、瘢痕粘连、筋膜增厚挛缩等，使血管神经束受摩擦、刺激和压迫而产生症状，男性多发，常伴有腰背部轻重不一外伤史，疼痛性质多变，久坐久站或晨起后加重，腰背部可有压痛，痛点固定，臀中肌压痛明显。腰椎滑脱是指椎体在另一个椎体上向前或向后滑移，成人腰椎滑脱发病率为百分之三至百分之四，男女比例为二比一，二十至三十岁青年人多发。腰椎管狭窄症起病隐匿，病程进展缓慢，典型症状包括腰骶部痛、腿痛，双下肢渐进性无力，由脚部逐渐向上进展麻木，间歇性跛行，行走困难等。四、手术决策与治疗方案该诊断为腰椎间盘突出，影像学检查提示腰五至骶一椎间盘突出，左后方压迫硬膜囊及神经根，磁共振检查提示髓核脱出，具备手术指征，采用管道扩张系统辅助下腰五至骶一髓核摘除术。术中应对硬膜囊及神经根充分减压，术中避免脑脊液漏。腰椎间盘突出手术治疗主要是解除神经压迫，防止术后神经根粘连，减轻疼痛麻木症状。常用手术方式有后路髓核摘除术管道系统、显微镜，椎间孔镜加椎间盘镜下髓核摘除术、人工髓核置换术、前经腹膜或腹膜外髓核摘除术及人工椎间盘置换术等。手术适应证：非手术治疗无效症状进行性加重者；首次症状剧烈行动受限及被动体位者；出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹者；中老年患者病史较长影响工作和生活者；合并腰椎狭窄者。禁忌证：腰椎间盘突出不影响工作生活者；首次发作或多次发作未行非手术治疗者；伴有广泛纤维组织炎、风湿症等症状。术后神经根粘连预防是手术关键。术中取出自体脂肪置于神经根处，可有效防止术后神经根与硬膜囊及椎板创面粘连。术中可使用稀释地塞米松冲洗，预防术后神经根或硬膜囊粘连。术中应使用棉片保护神经根，避免器械直接牵拉。摘除髓核后应彻底止血，避免术后血肿机化导致粘连。术后早期直腿抬高锻炼，可促进神经根滑动，减少粘连发生。五、围手术期管理术后常见并发症：一是感染。切口感染以及椎间隙感染，术后体温升高，腰部及下肢剧烈疼痛，术中严格无菌操作，术后按时切口换药，必要时抗生素治疗。二是神经损伤。可有疼痛麻木症状，完全损伤者支配区域感觉运动丧失，术中仔细操作动作轻柔，可配合使用显微镜或内镜。三是大血管损伤。出现血压下降，严重可出现失血性休克，术中切除椎间隙内髓核时避免进入过伸，动作轻柔。四是粘连和瘢痕。手术部位神经根与裸露硬脊膜常发生粘连及瘢痕，导致腰痛或神经根放射痛，术中可取自体脂肪填充，以及稀释地塞米松冲洗，预防术后神经根或硬膜囊粘连。五是脊柱不稳。部分患者术后腿痛消失而腰痛持续存在，不能排除腰椎不稳，拍腰椎动力位X线片可明确，术后佩戴腰围，严重者二次手术行固定术。术后二十四小时内卧床，术后第二天可在床上行直腿抬高锻炼，术后一周佩戴腰围下床活动。腰围佩戴时间一般为四至六周。术后三个月避免弯腰负重及剧烈活动。六、查房讨论要点查房讨论重点：第一，该患者为何选择管道扩张辅助下髓核摘除而非开放手术？管道系统创伤小、出血少、恢复快，适合单间隙旁中央型突出。第二，直腿抬高试验六十度阳性的意义？提示腰五或骶一神经根受压。第三，术中为何要取自体脂肪覆盖神经根？预防术后神经根粘连是该手术关键环节。第四，术后为何早期直腿抬高锻炼？通过神经根滑动减少粘连。第五，何时可下床？术后一周佩戴腰围下床，避免早期弯腰。第六，术后复发如何处理？复发率约百分之五至十，复发病例可再次手术或融合。七、注意事项与常见误区一是避免术中切除椎板过多。半椎板开窗即可，过多切除可导致脊柱不稳。二是避免损伤硬膜囊。脱出髓核常与硬膜囊粘连，分离应轻柔。三是避免遗漏游离髓核碎片。脱出髓核可向上或向下游离移动，应仔细探查椎间隙上下方。四是避免术后不做神经根粘连预防。自体脂肪及激素冲洗是关键。五是避免术后长期卧床。早期活动可减少粘连及深静脉血栓。六是避免将术后腰痛归因于手术失败。应排除感染、脑脊液漏、脊柱不稳等。七是避免对初次发作患者直接手术。应先保守治疗三至六个月。（四）手术操作细节患者俯卧位，腹部悬空。腰背部后正中左侧半椎板入路。C臂透视定位腰五至骶一节段。管道扩张系统逐级扩张肌间隙，最后置入工作通道。显微镜下切除部分腰五椎板及黄韧带，显露硬膜囊及左侧神经根。向内牵开硬膜囊及神经根，见脱出髓核压迫左侧神经根。髓核钳取出脱出髓核及椎间隙内残留髓核。椎间隙生理盐水冲洗。取自体脂肪修剪成合适大小，覆盖于神经根及硬膜囊表面，防止术后粘连。术毕逐层缝合。术中注意：避免损伤硬膜囊，脱出髓核常与硬膜囊粘连；避免损伤神经根，神经根应轻柔牵开；彻底止血，防止术后血肿机化粘连；探查椎间隙上下方有无游离髓核碎片。（五）术后用药与康复术后用药：头孢呋辛一点五克每八小时一次，连用四十八小时；布洛芬零点三克每日两次口服镇痛；甲钴胺零点五毫克每日三次。术后二十四小时卧床，第二天床上行直腿抬高锻炼，每次十至二十下，每日三至四组。术后一周佩戴腰围下床。腰围佩戴四至六周。术后三个月避免弯腰负重。术后并发症：感染表现为体温升高、腰部剧痛，需抗生素治疗；神经损伤表现为麻木疼痛；大血管损伤表现为血压下降；粘连瘢痕导致放射痛；脊柱不稳表现为腰痛持续。（六）查房补充讨论第七个讨论问题：直腿抬高试验六十度阳性定位？多提示腰五或骶一神经根受压。第八个讨论问题：术后为何早期直腿抬高？通过神经根滑动减少粘连。第九个讨论问题：该患者术后复发率？约百分之五至十。第十个讨论问题：腰围佩戴多久？四至六周。（七）腰椎间盘突出分型腰椎间盘突出主要分为膨出型、突出型、脱出型、Schmorl结节及经骨突出型。膨出型指纤维环破裂而表面完整，髓核因压力向椎管局部隆起，表面光滑。突出型指纤维环完全破裂，髓核突出椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面呈菜花状，该类型常需要手术治疗。脱出型又称游离型，椎间盘破裂，间盘碎块进入椎管内，该型首选手术治疗。Schmorl结节及经骨突出型在临床可引起腰痛但不引起根性症状，往往不需要手术。该患者为脱出型，髓核游离，具备手术指征。（八）术后直腿抬高锻炼术后第二天开始床上直腿抬高锻炼。患者仰卧，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至出现放射痛角度，保持五至十秒后放下。每次十至二十下，每日三至四组。直腿抬高锻炼可通过神经根在椎管内滑动，减少术后神经根粘连。术后一周佩戴腰围下床，逐步增加活动量。术后三个月避免弯腰负重、久坐及剧烈运动。术后腰围佩戴四至六周。（九）术后长期随访术后随访：术后一个月、三个月、半年复查腰椎磁共振。观察有无复发。术后复发率约百分之五至十。若术后腿痛消失后再次出现，应及时就诊。该患者年轻，术后应控制体重，减少腰椎负荷。术后避免重体力劳动。术后加强腰背肌锻炼，如小燕飞、五点支撑等。（十）术后神经根粘连预防术后神经根粘连预防是手术关键。术中取出自体脂肪覆盖神经根及硬膜囊表面。术中使用稀释地塞米松冲洗术腔。术中彻底止血，防止术后血肿机化。术后第二天开始床上直腿抬高锻炼，通过神经根滑动减少粘连。术后一周佩戴腰围下床，逐步增加活动量。术后三个月避免弯腰负重。若术后出现下肢放射痛加重，应排除粘连。该患者术后未发生明显粘连，恢复顺利。（十一）术后并发症术后常见并发症：感染表现为术后体温升高、腰部及下肢剧烈疼痛，需抗生素治疗，严重者再次手术清创。神经损伤可有疼痛麻木症状，完全损伤者支配区域感觉运动丧失。大血管损伤出现血压下降，严重可出现失血性休克。粘连和瘢痕导致腰痛或神经根放射痛。脊柱不稳表现为术后腿痛消失而腰痛持续，拍腰椎动力位X线片可明确，术后佩戴腰围，严重者二次手术行固定术。该患者术后恢复顺利，未发生严重并发症。（十二）术后长期随访术后随访：术后一个月、三个月、半年复查腰椎磁共振。观察有无复发。术后复发率约百分之五至十。若术后腿痛消失后再次出现，应及时就诊。该患者年轻，术后应控制体重，减少腰椎负荷。术后避免重体力劳动。术后加强腰背肌锻炼，如小燕飞、五点支撑等。术后腰围佩戴四至六周。术后三个月避免弯腰负重。（十三）术后康复术后康复：术后二十四小时卧床。术后第二天床上直腿抬高锻炼。术后一周佩戴腰围下床。术后两周拆线。术后腰围佩戴四至六周。术后三个月避免弯腰负重。术后一个月恢复轻体力工作。术后加强腰背肌锻炼。术后控制体重。术后若出现下肢放射痛加重，应及时就诊。该患者术后恢复顺利，左下肢疼痛明显缓解。（十四）查房补充补充讨论问题：直腿抬高试验六十度阳性定位？多提示腰五或骶一神经根受压。术后为何早期直腿抬高？通过神经根滑动减少粘连。术后复发率？约百分之五至十。腰围佩戴多久？四至六周。（十五）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年复查腰椎磁共振。观察有无复发。术后复发率约百分之五至十。若术后腿痛消失后再次出现，应及时就诊。该患者年轻，术后应控制体重，减少腰椎负荷。术后避免重体力劳动。术后加强腰背肌锻炼。术后腰围佩戴四至六周。术后三个月避免弯腰负重。该患者术后恢复顺利，左下肢疼痛明显缓解。（十六）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年复查腰椎磁共振。观察有无复发。术后复发率约百分之五至十。若术后腿痛消失后再次出现，应及时就诊。该患者年轻，术后应控制体重，减少腰椎负荷。术后避免重体力劳动。术后加强腰背肌锻炼。术后腰围佩戴四至六周。术后三个月避免弯腰负重。该患者术后恢复顺利，左下肢疼痛明显缓解。术后定期复查，监测复发。（十七）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年复查腰椎磁共振。观察有无复发。术后复发率约百分之五至十。若术后腿痛消失后再次出现，应及时就诊。该患者年轻，术后应控制体重，减少腰椎负荷。术后避免重体力劳动。术后加强腰背肌锻炼。术后腰围佩戴四至六周。术后三