第四脑室髓母细胞瘤枕下后正中入路切除与全中枢放化疗策略

PAGE第四脑室髓母细胞瘤枕下后正中入路切除与全中枢放化疗策略一、病历资料患者男性，二十一岁，因头痛一个月、加重一周入院。一个月前出现针刺样头痛，阵发性发作，以后枕部为著，每次持续一至两秒、每天发作一至两次，未特殊处理；近一周头痛加重，呈持续性波动性头痛，以后枕部为著，近三天伴恶心呕吐、晨起明显，当地医院头颅MRI示第四脑室、小脑类圆形占位，呈等T1、长T2信号，增强后病灶强化明显；头颅CT示第四脑室、小脑不规则略高密度影，双侧脑室扩大，未特殊处理。为求进一步诊治来我院，门诊以颅内占位性病变（髓母细胞瘤？室管膜瘤？）、梗阻性脑积水收住。自发病以来神志清楚、言语清楚，精神可，二便正常，无纳差，近期体重改变不明显。入院查体：体温三十七点一摄氏度，呼吸十九次每分，脉搏八十二次每分，血压一百二十五比八十毫米汞柱；神志清楚，对答良好，定向力、计算力、记忆力基本正常；双眼视力下降，左一点零、右一点零，视野无缺损，双侧瞳孔等大正圆约三毫米，直接及间接对光反应灵敏；双侧眼球活动自如，眼睑无下垂水肿；张口下颌无偏斜，咀嚼有力，角膜反射正常；双侧额纹、鼻唇沟对称，面部表情自如，双耳听力粗试无明显异常，无吞咽困难，无饮水呛咳；双肩耸肩有力，无胸锁乳突肌萎缩，伸舌居中；四肢遵嘱活动，肌力四级，全身感觉无异常；指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验阴性，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：头颅MRI示第四脑室、小脑类圆形占位，等T1、长T2信号，增强后明显强化；头颅CT示第四脑室、小脑略高密度影，双侧脑室扩大。眼底镜检查视乳头边界模糊，动静脉比为二比三，颜色苍白。结核菌素实验阴性，血沉正常，肝肾功能、凝血功能未见异常。二、诊疗经过入院后完善三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸部X线片、感染免疫等术前评估。考虑患者术前双侧脑室扩大、双眼视力下降、视乳头水肿，提示长期颅内压增高，先行侧脑室穿刺外引流术缓慢降低颅内压，再行枕下后正中入路第四脑室肿瘤切除术。术中见肿瘤主体及起源位于小脑，充满第四脑室，肿瘤色灰红、质地较脆、血供一般；术中全程监测脑干电生理，应用棉条堵住第四脑室头端，防止梗阻解除后脑脊液流失过快导致脑组织塌陷，同时防止术区血流倒灌。术后严密缝合硬膜，瘤腔及硬膜外不放引流，术后常规腰穿或必要时腰大池置管引流。术后病理回报为髓母细胞瘤（WHOIV级），术后十天查体生命体征平稳，神志清楚、言语明利，双侧瞳孔等大正圆约三毫米，对光反应灵敏，双眼球活动自如，无视物重影及视野缺损，双眼左视轻微水平眼震，两眼睑无下垂水肿，张口下颌无偏斜，无饮水呛咳，四肢活动自如，肌力肌张力正常。术后继续完善全中枢MRI评估，并按计划启动全脑加全脊髓放疗及化疗。三、病例分析（一）诊断依据与起源患者发病年龄轻、病程短，MRI表现为第四脑室及小脑类圆形占位，等T1、长T2信号，强化明显，结合双眼视力下降、视乳头水肿、双侧脑室扩大，首先考虑髓母细胞瘤，需与第四脑室室管膜瘤等鉴别。髓母细胞瘤是中枢神经系统恶性程度最高的神经上皮性肿瘤之一，属于原始神经外胚层肿瘤的一种，原始神经外胚层细胞具备多向分化潜能，可分化为神经元、星形细胞、室管膜等。髓母细胞瘤起源于胚胎残余组织，一种可能起源于小脑胚胎的外颗粒细胞层，约在出生后半年内逐渐消失；另一种可能起源于上髓帆室管膜增殖中心的原始细胞。（二）T分期、M分期与临床危险度分级T分期标准：T1肿瘤直径小于三厘米，局限于蚓部、四脑室顶或部分侵入小脑半球；T2肿瘤直径大于等于三厘米，进一步侵犯邻近结构或部分填塞第四脑室；T3肿瘤侵入两个以上邻近结构或完全填塞第四脑室（延伸至导水管、第四脑室后正中孔或两侧孔）并伴随明显脑积水；T4肿瘤进一步通过导水管延伸至第三脑室或向下延伸至上段颈髓。M分期标准：M0无蛛网膜转移证据；M1脑脊液细胞学检查发现肿瘤细胞；M2在脑部蛛网膜下腔或侧脑室、第三脑室发现结节性转移灶；M3在蛛网膜下腔发现结节性转移灶；M4中枢神经系统外转移。临床危险度分级：高危因素包括年龄小于三岁、大部肿瘤切除、肿瘤侵犯脑干及转移；低危因素包括年龄大于三岁、全或近全切除肿瘤、无脑干侵犯或转移。本例患者二十一岁，术前已有明显梗阻性脑积水，术中肿瘤充满第四脑室，需结合术后切除程度、脑脊液细胞学及全中枢MRI确定最终危险度分组。四、手术决策与治疗方案（一）术前脑室穿刺外引流的意义脑室穿刺外引流术加枕下后正中入路切除术的组合，主要用于术前双侧脑室扩大、长期颅内压增高的患者。先行侧脑室穿刺引流缓慢降低颅内压，可以预防术中病灶切除后压迫解除、中脑导水管畅通、减压过快导致脑组织塌陷明显，进而引起颅内血肿甚至脑疝危及生命。对已有梗阻性脑积水且脑室增大比较明显的患者，先做脑室外引流待颅内压缓慢降下来后再手术切除病灶，是降低术后硬膜下血肿风险的关键步骤。（二）枕下后正中入路的解剖间隙与体位枕下后正中入路利用最多的解剖间隙为小脑延髓裂，即小脑扁桃体腹侧与延髓背侧之间的裂隙。通过此裂隙自后正中孔斜行可打开附着在下髓帆上薄薄的脉络膜，较容易进入第四脑室；此裂隙内走行的动脉为小脑后下动脉，有些时候肿瘤会包绕此血管，术中应特别注意不可盲目电凝。小脑扁桃体在此入路中若影响显露可以切除，必要时小脑蚓部亦可切除，但原则上能保留应尽量保留；有些情况下若必须在下髓帆切开和蚓垂切除之间做选择，首选前者，因为蚓垂切除后有些患者术后会出现水平眼震及躯体共济失调。体位主要有俯卧位和侧俯卧位。俯卧位要求头部尽可能俯屈（下颌靠近锁骨窝）后用头架固定，处理第四脑室内肿瘤时尤应如此，利于术中显露和打通导水管部位，但对护理要求高、气道管理难度大，头端手术增加了手臂操作距离。更倾向于推荐侧俯卧位：患者身体尽可能靠近床边以缩短术者到达术野距离；侧俯卧并不是单纯头的侧俯，而是头连同肩部同时进行的轴式侧俯，这样会使术者在分离肌层时不容易偏离中线，从而减少出血和损伤；头位同俯卧位一样下颌尽可能靠近锁骨窝，既使术者和助手操作空间增大，又有利于术中对导水管近心端的显露。（三）切口与硬膜切开枕下后正中入路切口自枕外隆凸上二厘米至C4水平，咬除C1后弓小于一点五厘米的标准入路；考虑到病变具体部位、大小，有时没必要追求标准化开颅，骨瓣上缘仅达下项线、可不咬除寰椎后弓、硬膜的枕窦可以不必离断。硬膜Y形切开，注意离断枕窦部位应与横窦至少达二厘米以上距离，以避免钳夹时横窦及汇入横窦的引流静脉不必要损伤；有时枕大孔附近硬膜会有发达静脉湖，应事先缝扎后切开。（四）第四脑室内肿瘤切除要点对有梗阻性脑积水且脑室偏大的第四脑室肿瘤患者，术前两天行侧脑室持续外引流缓慢降低颅内压，然后采用枕下后正中入路肿瘤切除术；术中必须监测脑干电生理；切除肿瘤时应用棉条堵住第四脑室头端，防止梗阻解除后脑脊液流失过快致减压过快引起脑组织塌陷导致的硬膜下出血，同时防止术区血流倒灌术后梗阻性脑积水发生。关颅时最关键的一点是一定要严密缝合硬膜，瘤腔及硬膜外均不必放引流，术后常规做腰穿或必要时行腰大池置管引流，促进患者早日恢复。五、围手术期管理术后转入重症监护，重点观察意识、瞳孔、呼吸、吞咽、后组颅神经功能及脑干反射；对后组颅神经麻痹者早期留置胃管、必要时气管切开，防止误吸。术后严密缝合硬膜是预防脑脊液漏的关键，瘤腔及硬膜外不放引流，但需常规腰穿或腰大池置管引流以促进切口愈合。术后早期行床旁康复训练，重点针对水平眼震、躯干共济失调和后组颅神经功能。髓母细胞瘤质地脆弱、极易导致肿瘤种植播散转移，因此术前、术后全脑、全脊髓的MRI检查必不可少，脑脊液细胞学检查也是分期的重要依据。术后放疗是治疗髓母细胞瘤必不可少的治疗措施，可以明确延长患者生存期；髓母细胞瘤是一种对射线轻度到中度敏感的肿瘤，因此要求放射剂量高于其他胚胎性肿瘤，照射范围应包括全脑加肿瘤局部加全脊髓。化疗方面，髓母细胞瘤对化疗药物具有敏感性，化疗一般在放疗四周内开始。六、查房讨论要点（一）分子病理分型对治疗策略的影响髓母细胞瘤在分子水平上可分为四个类型：Wnt型、SHH型、Group3和Group4。每一种类型都有对应的流行病学特征和临床特征，其中Wnt型预后最好，而Group3和Group4相对最差。换而言之，髓母细胞瘤在分子水平上可理解为四种疾病，在治疗策略选择上应有所分别。目前国内外许多研究者开展临床试验，尝试各种放化疗方案来提高复发性髓母细胞瘤患者的生存率，但这些研究多基于所有髓母细胞瘤是同一种疾病的观点，缺乏严谨性：如果一个试验入组Wnt型患者较多，则会造成该方案有效的假象；若入组Group3和Group4型较多，则会显示该方案效果较差。针对不同分子病理类型采取不同术后放化疗方案，是延长患者生存期的最新研究方向。（二）手术在综合治疗中的定位髓母细胞瘤位于小脑，病变累及第四脑室、小脑半球，极易导致梗阻性脑积水，因此手术切除病灶是治疗的核心环节，不但是切除瘤体本身，也是疏通水道。术前发现髓母细胞瘤的患者应提高警惕，如果术前没有梗阻性脑积水，随时有发生脑积水的可能，应尽快完善术前检查行手术治疗。术中切除肿瘤时要避免脑积水释放太快，避免因术中减压过快导致术后硬膜下血肿，同时避免术区血液倒灌进入导水管导致术后梗阻性脑积水。（三）术后放疗与化疗的组合术后放疗范围必须包括全脑、肿瘤局部和全脊髓，剂量高于其他胚胎性肿瘤；化疗在放疗四周内启动，作为多学科综合治疗的重要组成。对高危组患者，放化疗强度更高；对低危组患者，在保证生存的前提下尽量降低放疗剂量以减少远期神经认知损害。最终方案应由神经外科、放疗科、化疗科、病理科共同讨论决定。（四）后组颅神经麻痹的识别与气道管理第四脑室和脑干背侧手术最常见的功能损害是后组颅神经麻痹，表现为吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、咳嗽反射减弱。术后床旁必须评估吞咽功能，对可疑呛咳者早期留置胃管，避免经口进食导致误吸性肺炎；对咳嗽反射弱、分泌物无法自主排出者，应延迟拔除气管插管，必要时气管切开。本例患者术后无饮水呛咳、四肢活动自如，但床旁仍需常规评估吞咽和咳嗽反射，不能仅凭患者主观诉说放松警惕。（五）肿瘤播散与全中枢评估髓母细胞瘤质地脆弱、极易种植播散，手术中任何分块吸除、盲目电凝都可能造成瘤细胞随脑脊液播散。术前术后全中枢MRI、脑脊液细胞学检查是准确M分期的前提；对已经存在脊髓表面结节或脑脊液细胞学阳性者，治疗强度必须按高危组上调。（六）与第四脑室室管膜瘤的鉴别术前门诊以髓母细胞瘤、室管膜瘤待查收入院，两者影像上均可表现为第四脑室内明显强化病灶，鉴别要点包括：髓母细胞瘤起源于小脑蚓部或小脑半球、填充第四脑室，CT常略高密度、MRI等T1长T2明显均匀强化；室管膜瘤则起源于第四脑室室管膜，常呈塑形生长、经正中孔或外侧孔长出，囊变钙化更多见，强化可不均匀。最终鉴别仍需依靠术后病理和分子分型，术前两者的手术入路、切除策略和脑室外引流原则基本一致，因此不必为了术前鉴别而延误手术时机。七、注意事项与常见误区其一，对已有明显梗阻性脑积水的患者，不要在未先行脑室外引流的情况下直接切除第四脑室肿瘤，否则术中减压过快极易诱发硬膜下血肿甚至脑疝。其二，术中必须用棉条堵住第四脑室头端，既防止脑脊液流失过快，又防止术区血液倒灌导水管造成术后梗阻性脑积水。其三，关颅硬膜必须严密缝合，瘤腔和硬膜外不放引流，这是减少术后脑脊液漏的关键。其四，不要把髓母细胞瘤当作单一疾病制定统一放化疗方案，分子病理Wnt、SHH、Group3、Group4四型预后差别显著，应据此调整治疗强度。其五，术前术后必须完善全中枢MRI和脑脊液细胞学检查，这是准确M分期和危险度分层的前提，遗漏脊髓转移灶会导致治疗强度不足。其六，对术中是否切除小脑蚓部要克制，能通过小脑延髓裂入路完成的绝不切开蚓垂，否则术后水平眼震和躯干共济失调会明显加重。八、经验与体会本例二十岁男性，以进行性后枕部头痛、呕吐起病，影像示第四脑室内类圆形明显强化病灶，合并双侧脑室扩大、视乳头水肿，是一例典型的髓母细胞瘤合并梗阻性脑积水病例。通过术前侧脑室外引流缓慢降颅压、术中经小脑延髓裂切除肿瘤、严密缝合硬膜、术后早期全中枢评估并启动放化疗，患者术后十天神经功能恢复良好，仅遗留左视轻微水平眼震，整体过程平稳。日常查房中需要反复强调几点。第一，髓母细胞瘤的治疗从来不是单纯切肿瘤，而是切肿瘤加疏通水道加全中枢分期加放化疗的系统工程，任何一个环节遗漏都会影响远期生存。第二，术前脑积水的处理方式直接决定了术中是否安全，缓慢脑室外引流比术中快速释放脑脊液更能保护脑组织。第三，第四脑室内肿瘤切除的核心解剖间隙是小脑延髓裂，熟悉这一间隙可以避免切开蚓部，显著降低术后共济失调发生率。第四，分子病理分型已经改变了髓母细胞瘤的治疗范式，Wnt型与Group3型虽然在影像上相似，预后和治疗强度却截然不同，术后病理必须常规送检分子分型。第五，术后严密缝合硬膜和常规腰穿/腰大池引流，是这类后颅窝术后减少脑脊液漏和皮下积液的关键步骤。总体而言，髓母细胞瘤高度恶性、早期转移特点突出、放化疗方案尚未完全统一，针对不同分子病理类型采取个体化治疗是当前研究方向。本例按照梗阻性脑积水的标准处理流程、枕下后正中入路显微切除、术