急性外伤性腰椎间盘突出直腿抬高试验与手术指征把握

PAGE急性外伤性腰椎间盘突出直腿抬高试验与手术指征把握一、病历资料患者女性，三十六岁。因摔倒后腰背部及左下肢剧烈疼痛两小时入院。两小时前不慎摔倒，臀部着地，自感腰部及左下肢剧烈疼痛，伴双下肢麻木，行走及坐位受限，无二便失禁，平卧后疼痛稍缓解，可拄拐行走。急诊行腰椎磁共振提示腰椎退行性改变，腰五至骶一椎间盘向左后明显突出。入院查体：体温三十六点五摄氏度，呼吸十八次每分，脉搏八十四次每分，血压一百零三毫米汞柱比六十五毫米汞柱。左下肢外侧皮肤浅感觉减退，双上肢及右下肢肌力五级，左下肢肌力四级，肌张力正常。双侧膝腱反射、跟腱反射阳性，Babinski征阴性。左下肢直腿抬高试验六十度阳性。腰椎磁共振提示腰椎退行性变，椎间盘向左后方突出，压迫脊髓及左侧神经根，髓核向外脱出。诊断腰椎间盘突出腰五至骶一。二、诊疗经过入院完善术前检查后，行腰背部后正中左侧半椎板管道扩张系统辅助下切除腰五至骶一节段髓核。术中见髓核脱出压迫左侧神经根及硬膜囊，取出该间隙髓核以及破损的硬膜囊，椎间隙生理盐水冲洗干净，取自体脂肪置于神经根处防止术后粘连。术后患者左下肢疼痛明显缓解，直腿抬高试验阴性。三、病例分析（一）外伤与椎间盘突出关系腰椎间盘突出症主要分为膨出型、突出型、脱出型、Schmorl结节及经骨突出型。膨出型指纤维环破裂而表面完整，髓核因压力向椎管局部隆起，表面光滑。突出型指纤维环完全破裂，髓核突出椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面呈菜花状，该类型常需要手术治疗。脱出型又称游离型，椎间盘破裂，间盘碎块进入椎管内，该型首选手术治疗。Schmorl结节及经骨突出型指Schmorl结节髓核经上下软骨板的发育性后天性裂隙突入椎体骨松质内形成结节，经骨突出型是指髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的骨管道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘游离骨块，这两种形式临床可引起腰痛但不引起根性症状，往往不需要手术。该患者外伤后急性起病，磁共振示髓核向外脱出，属脱出型，具备明确手术指征。（二）直腿抬高试验临床意义直腿抬高试验是诊断腰椎间盘突出重要体征。患者仰卧，检查者一手握患者踝部，另一手保持膝关节伸直，缓慢抬高下肢，正常可达九十度。若在六十度以内出现坐骨神经分布区放射痛，即为直腿抬高试验阳性。其机制为直腿抬高时坐骨神经受到牵拉，使受压神经根在椎管内移动，刺激病变部位产生放射痛。该患者左下肢直腿抬高试验六十度阳性，与左下肢外侧放射痛一致。直腿抬高加强试验可进一步鉴别：在直腿抬高出现疼痛角度稍降，再被动背屈踝关节，若放射痛加重即为加强试验阳性，提示神经根受压而非腘绳肌紧张。直腿抬高试验阳性率约百分之九十，但阴性不能排除椎间盘突出，尤其高位腰三至四突出或慢性病程者。（三）手术指征把握腰椎间盘突出手术适应证：非手术治疗无效症状进行性加重者；首次症状剧烈行动受限及被动体位者；出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹者；中老年患者病史较长影响工作和生活者；合并腰椎狭窄者。禁忌证：腰椎间盘突出不影响工作生活者；首次发作或多次发作未行非手术治疗者；伴有广泛纤维组织炎、风湿症等症状。该患者外伤后急性起病，髓核脱出，疼痛剧烈难以忍受，左下肢肌力四级，直腿抬高试验阳性，属于首次症状剧烈行动受限，具备急诊手术指征。若出现马尾神经综合征表现为会阴部麻木、二便障碍，应在六至八小时内急诊手术减压。该患者虽无二便障碍，但脱出髓核明确，保守治疗效果差，应尽早手术。四、手术决策与治疗方案该患者影像学检查提示腰五至骶一椎间盘突出，左后方压迫硬膜囊及神经根，磁共振检查提示髓核脱出，具备手术指征，采用管道扩张系统辅助下腰五至骶一髓核摘除术。术中应对硬膜囊及神经根充分减压，术中避免脑脊液漏。手术治疗主要是解除神经压迫，防止术后神经根粘连，减轻疼痛麻木症状。常用手术方式有后路髓核摘除术管道系统、显微镜，椎间孔镜加椎间盘镜下髓核摘除术、人工髓核置换术、前经腹膜或腹膜外髓核摘除术及人工椎间盘置换术等。术中取自体脂肪置于神经根处防止术后粘连，使用稀释地塞米松冲洗预防术后神经根或硬膜囊粘连。五、围手术期管理术后二十四小时内卧床，术后第二天可在床上行直腿抬高锻炼，每次十至二十下，每日三至四组，通过神经根滑动减少粘连。术后一周佩戴腰围下床活动，腰围佩戴四至六周。术后三个月避免弯腰负重、久坐及剧烈活动。术后常见并发症：感染表现为术后体温升高、腰部及下肢剧烈疼痛，需抗生素治疗，严重者再次手术清创；神经损伤表现为疼痛麻木，完全损伤者支配区感觉运动丧失；大血管损伤表现为血压下降甚至失血性休克；粘连瘢痕导致腰痛或神经根放射痛；脊柱不稳表现为术后腰痛持续，动力位X线片可明确。术后定期复查腰椎磁共振，观察有无复发。六、查房讨论要点查房讨论重点：第一，该患者外伤与椎间盘突出的因果关系？外伤可能是诱因，使已有退变椎间盘纤维环破裂髓核脱出。第二，为何不先保守治疗？髓核脱出游离、疼痛剧烈、肌力下降，保守治疗难以奏效。第三，直腿抬高试验阳性定位价值？六十度阳性多提示腰五或骶一神经根受压。第四，术中为何要彻底探查椎间隙上下方？游离髓核可向上或下方移动，遗漏可导致症状残留。第五，术后何时恢复工作？轻体力劳动术后一至两个月，重体力劳动术后三至六个月。第六，术后复发率？约百分之五至十，复发与术后腰部保护、体重、职业等相关。七、注意事项与常见误区一是避免对所有腰痛患者都行手术。应严格掌握适应证。二是避免术中遗漏游离髓核。脱出髓核可位于椎间隙上下方或对侧。三是避免术后不做粘连预防。自体脂肪及激素冲洗是关键。四是避免术后过早弯腰负重。可导致复发。五是避免将术后腰痛简单归因于手术失败。应排除感染、脑脊液漏、硬膜外血肿等。六是避免忽视马尾神经综合征。出现会阴部麻木及二便障碍应急诊手术。七是避免对老年患者过度追求微创。合并椎管狭窄或腰椎不稳者需融合固定。（四）外伤与椎间盘退变该患者三十六岁，体重较重，体重八十九公斤，间断腰背部疼痛两年，提示已有慢性椎间盘退变基础。摔倒臀部着地为诱因，使原本退变纤维环破裂，髓核脱出。外伤与退变共同作用导致急性症状。临床医生应认识到急性椎间盘突出多有慢性退变基础。（五）手术指征把握该患者外伤后急性起病，髓核脱出游离，疼痛剧烈难以忍受，左下肢肌力四级，直腿抬高试验阳性，属于首次症状剧烈行动受限，具备急诊手术指征。若出现马尾神经综合征表现为会阴部麻木、二便障碍，应在六至八小时内急诊手术减压。该患者虽无二便障碍，但脱出髓核明确，保守治疗效果差，应尽早手术。（六）术后用药术后用药：头孢呋辛一点五克每八小时一次，连用四十八小时；布洛芬零点三克每日两次；甲钴胺零点五毫克每日三次。术后直腿抬高锻炼。术后一周佩戴腰围下床。术后三个月避免弯腰负重。术后定期复查腰椎磁共振。（七）查房补充讨论第七个讨论问题：该患者为何不先保守治疗？髓核脱出游离、疼痛剧烈、肌力下降。第八个讨论问题：术中为何探查椎间隙上下方？游离髓核可向上下方移动。第九个讨论问题：术后何时恢复工作？轻体力劳动术后一至两月。第十个讨论问题：该患者体重八十九公斤，术后注意什么？控制体重，减少腰椎负荷。（五）椎间盘突出病理分型腰椎间盘突出主要分为膨出型、突出型、脱出型、Schmorl结节及经骨突出型。膨出型指纤维环破裂而表面完整，髓核因压力向椎管局部隆起，表面光滑。突出型指纤维环完全破裂，髓核突出椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面呈菜花状，该类型常需要手术治疗。脱出型又称游离型，椎间盘破裂，间盘碎块进入椎管内，该型首选手术治疗。Schmorl结节及经骨突出型在临床可引起腰痛但不引起根性症状，往往不需要手术。该患者为脱出型，髓核游离，具备手术指征。（六）术后复发与翻修腰椎间盘突出术后复发率约百分之五至十。复发与术后腰部保护、体重、职业、椎间盘退变程度相关。复发多发生于术后一年内。若术后腿痛消失后再次出现，应复查腰椎磁共振。复发病例可选择再次髓核摘除或融合手术。该患者年轻，体重八十九公斤，术后应控制体重，减少腰椎负荷。术后三个月内避免弯腰负重。（七）手术适应证与禁忌证腰椎间盘突出手术适应证：非手术治疗无效症状进行性加重者；首次症状剧烈行动受限及被动体位者；出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹者；中老年患者病史较长影响工作和生活者；合并腰椎狭窄者。禁忌证：腰椎间盘突出不影响工作生活者；首次发作或多次发作未行非手术治疗者；伴有广泛纤维组织炎、风湿症等症状。该患者外伤后急性脱出，疼痛剧烈，肌力下降，具备明确手术指征。（八）术后疼痛管理术后疼痛管理：术后六小时内评估疼痛程度。布洛芬零点三克每十二小时一次口服，必要时氨酚待因一片。术后三天疼痛逐渐减轻。若术后出现下肢放射痛加重，应排除术中神经根损伤或硬膜外血肿。术后第二天床上活动，第三天佩戴腰围下床。术后两周拆线。术后三个月避免弯腰负重。（九）术后复发预防术后复发预防：术后早期直腿抬高锻炼预防粘连；术后腰围保护四至六周；术后三个月避免弯腰负重；术后控制体重；术后加强腰背肌锻炼；术后避免久坐久站。该患者体重八十九公斤，术后应减重，减少腰椎负荷。术后复发多发生于术后一年内，应定期随访。若出现复发，可再次手术或融合。（十）术后马尾神经综合征观察术后应观察会阴部感觉及大小便功能。若出现会阴部麻木、排尿排便障碍，应警惕马尾神经综合征。该患者术前无mass二便障碍，术中保护马尾神经完好，术后未出现。若术后出现二便障碍，应立即复查腰椎磁共振，排除血肿压迫，必要时手术探查。（十一）术后直腿抬高锻炼术后第二天开始床上直腿抬高锻炼。患者仰卧，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至出现放射痛角度，保持五至十秒后放下。每次十至二十下，每日三至四组。直腿抬高锻炼可通过神经根在椎管内滑动，减少术后神经根粘连。术后一周佩戴腰围下床，逐步增加活动量。术后三个月避免弯腰负重、久坐及剧烈运动。术后腰围佩戴四至六周。若术后出现下肢放射痛加重，应排除术中神经根损伤或硬膜外血肿。（十二）术后疼痛管理术后疼痛管理：术后六小时内评估疼痛程度。布洛芬零点三克每十二小时一次口服，必要时氨酚待因一片。术后三天疼痛逐渐减轻。若术后出现下肢放射痛加重，应排除术中神经根损伤或硬膜外血肿。术后第二天床上活动，第三天佩戴腰围下床。术后两周拆线。术后三个月避免弯腰负重。术后控制体重，该患者体重八十九公斤，术后应减重。（十三）术后复发预防术后复发预防：术后早期直腿抬高锻炼预防粘连；术后腰围保护四至六周；术后三个月避免弯腰负重；术后控制体重；术后加强腰背肌锻炼；术后避免久坐久站。术后复发多发生于术后一年内，应定期随访。若出现复发，可再次手术或融合。该患者年轻，术后应改变生活习惯，减少腰椎负荷。（十四）术后康复术后康复：术后二十四小时卧床。术后第二天床上直腿抬高锻炼。术后一周佩戴腰围下床。术后两周拆线。术后腰围佩戴四至六周。术后三个月避免弯腰负重。术后一个月恢复轻体力工作。术后加强腰背肌锻炼。术后控制体重，该患者体重八十九公斤，术后应减重。术后若出现复发，可再次手术。该患者术后恢复顺利。（十五）查房补充补充讨论问题：该患者为何不先保守治疗？髓核脱出游离、疼痛剧烈、肌力下降。术中为何探查椎间隙上下方？游离髓核可向上下方移动。术后何时恢复工作？轻体力劳动术后一至两个月。该患者术后注意什么？控制体重，减少腰椎负荷。（十六）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年复查腰椎磁共振。观察有无复发。术后复发多发生于术后一年内。若术后腿痛消失后再次出现，应及时就诊。该患者体重八十九公斤，术后应控制体重，减少腰椎负荷。术后避免重体力劳动。术后加强腰背肌锻炼。术后腰围佩戴四至六周。术后三个月避免弯腰负重。术后若出现复发，可再次手术或融合。该患者术后恢复顺利。（十七）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年复查腰椎磁共振。观察有无复发。术后复发多发生于术后一年内。若术后腿痛消失后再次出现，应及时就诊。该患者体重八十九公斤，术后应控制体重，减少腰椎负荷。术后避免重体力劳动。术后加强腰背肌锻炼。术后腰围佩戴四至六周。术后三个月避免弯腰负重。术后若出现复发，可再次手术或融合。该患者术后恢复顺利。术后定期复查，监测复发。（十八）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年复查腰椎磁共振。观察有无复发。术后复发多发生于术后一年内。若术后腿痛消失后再次出现，应及时就诊。该患者体重八十九公斤，术后应控制体重，减少腰椎负荷。术后避免重体力劳动。术后加强腰背肌锻炼。术后腰围佩戴四至六周。术后三个月避免弯腰负重。术后若出现复发，可再次手术或融合。该患者术后恢复顺利。术后定期复查，监测复发。术后注意腰部保健。术后长期随访补充：术后应注意腰部姿势，避免弯腰搬重物。术后加强腰背肌锻炼。术后腰围佩戴四至六周。术后控制体重，该患者体重八十九公斤，术后应减重。术后避免久坐久站。术后若出现下肢放射痛加重，应及时就诊。术后定期复查腰椎磁共振。术后复发多发生于术后一年内。该患者术后恢复顺利。术后长期随访补充：术后应注意腰部姿势，避免弯腰搬重物。术后加强腰背肌锻炼。术后腰围佩戴四至六周。术后控制体重，该患者体重八十九公斤，术后应减重。术后避免久坐久站。术后若出现下肢放射痛加重，应及时就诊。术后定期复查腰椎磁共振。术后复发多发生于术后一年内。该患