人卫版外科学课件脊柱脊髓损伤

脊柱脊髓损伤人卫版《外科学》第六十二章2026年课程导览01脊柱骨折总论三柱理论与损伤机制02脊柱骨折分类Denis、AO分型与TLICS评分03脊髓损伤评估ASIA分级与损伤综合征04临床诊断路径临床表现与影像学检查05急救与治疗搬运原则与手术决策01脊柱骨折总论中柱完整，是脊柱稳定的关键脊柱与脊髓的解剖生理基础骨性框架：33个椎骨、23个椎间盘联结成柱，颈椎7、胸椎12、腰椎5，骶椎与尾椎分别融合为骶骨、尾骨。椎骨结构01椎体前有前纵韧带、后有后纵韧带02附件含椎弓根、椎板及上下关节突/棘突，棘间韧带、棘上韧带与黄韧带分居其间椎管与脊髓各椎孔相连成椎管，脊髓穿行其中节段对应关系这一解剖落差，是理解不同节段损伤表现的前提。01颈节椎骨数

+102中胸节椎骨数

+203下胸节椎骨数

+304脊髓下端平对第一腰椎下缘05马尾神经腰2以下解剖落差不同节段损伤表现的前提脊髓的传导与反射功能传导与反射通路四大功能：感觉传导、运动传导、植物神经调节、反射功能定位越清晰，损伤节段与程度的判断越有依据传导与反射通路感觉、运动经上行/下行传导束与脑联系反射分躯体运动反射与内脏自主神经反射反射弧由脊神经前根、后根、灰质、固有束完成功能定位→临床表现→感觉平面←感觉传导束中断→运动瘫←运动传导束中断→括约肌与植物神经功能障碍←反射弧中断三柱理论奠定稳定性判断脊柱骨折约占全身骨折的5%～6%，胸腰段最多见；颈椎骨折-脱位合并脊髓损伤可高达70%。累及双柱即判为不稳定。三柱构成与受力前/中/后前柱前纵韧带、椎体及椎间盘前2/3——承受压缩力中柱后纵韧带、椎体及椎间盘后1/3——稳定性关键后柱椎弓、关节突、黄韧带、棘间及棘上韧带受力比约40%:30%:30%稳定度分级1～3度011度单纯力学不稳022度仅累及神经结构033度力学不稳与神经损伤并存02脊柱骨折分类分型的终点，是治疗决策的起点按形态认识四类骨折Denis按形态与三柱受累情况，将胸腰椎骨折分为四型。01Denis分型Ⅰ压缩骨折前柱受压、中柱完好，椎体前缘高度降低，通常稳定。02Denis分型Ⅱ爆裂骨折垂直暴力致前中柱损伤，前后缘高度均降低，骨块可突入椎管压迫脊髓。03Denis分型ⅢChance骨折即安全带骨折，以前柱为支点，中后柱受牵张，典型呈横向劈裂。04Denis分型Ⅳ骨折-脱位压缩、旋转、牵张、剪切混合暴力，三柱均断裂，必然不稳定。AO分型按暴力机制归类从A到C，力学不稳定与神经损伤风险递增。AA型：压缩暴力→椎体短缩，含嵌插塌陷、劈裂、爆裂骨折。BB型：牵张暴力→横向撕脱与拉长移位，按后方韧带、后方骨性结构、经间盘前方损伤细分。CC型：旋转暴力→伴短缩或拉长，如楔形旋转、旋转爆裂、剪切旋转样骨折。TLICS评分指导手术决策三维量化：骨折形态、后方韧带复合体、神经功能，三者合成单一决策依据。决策阈值总分≤3

倾向保守治疗≥5

倾向手术4分

酌情而定评分定阈值，分类通决策骨折形态4级压缩1分爆裂2分旋转3分牵张4分后方韧带复合体3级完整0分部分损伤2分完全断裂3分神经功能4级正常0分完全损伤2分神经根损伤2分马尾损伤3分03脊髓损伤评估骶区保留，是区分完全与不完全损伤的分水岭脊髓损伤的原发与继发之别01原发损伤原发损伤不可逆机械暴力直接破坏轴突、神经细胞与血管，包括脊髓震荡、脊髓挫裂伤。02继发损伤继发损伤可干预在原发基础上发生生化与分子级联反应，包括脊髓水肿、压迫、缺血、出血，可持续数月至数年。03诊疗导向临床意义早期减压、药物与稳定治疗，正是为阻断继发损害。04鉴别要点脊髓休克损伤后一过性功能抑制，表现为损伤平面以下软瘫、反射消失，需与器质性损伤区分。ASIA分级：从A到E判断损伤A级完全性骶段S4-S5无保留骶段

无感觉保留骶段

无运动功能保留B级感觉不完全骶区有感觉骶区有感觉保留无运动功能保留C级运动不完全关键肌群肌力<3级半数以上关键肌群肌力

<3级D级运动保留较好关键肌群肌力≥3级半数以上关键肌群肌力

≥3级E级正常感觉与运动功能均正常感觉功能正常运动功能正常感觉与运动的标准化检查感感觉检查关键点2828个关键点：C2至S4-S5，轻触觉与针刺觉分别评分0–2分总分总分

224分运运动检查关键肌1010组关键肌：C5–T1与L2–S1，肌力0–5级计分单侧

50分、双侧

100分定水平判定感觉感觉水平：双侧正常的最低节段运动运动水平：保留3级及以上肌力的最低关键肌节段，左右不一致时分别记录不完全性脊髓损伤综合征脊髓前侧损伤运动障碍为主，痛温觉丧失，深感觉保留。脊髓后侧损伤感觉障碍为主，伴共济运动障碍。Brown-Séquard综合征同侧深感觉与运动障碍，对侧痛温觉障碍。节段定位颈上段损伤可致四肢瘫伴呼吸困难。04临床诊断路径先查体，再影像，诊断才有据可依外伤史与局部体征局部表现剧痛、肌肉痉挛、活动受限胸腰椎损伤后腹膜后血肿刺激植物神经→腹胀、腹痛、便秘，须与腹部脏器损伤鉴别查体要点手指从上至下逐个按压或叩击棘突中线局部肿胀、明显压痛→提示后柱损伤胸腰段骨折可见或扪及后凸畸形记录体位强迫与否、能否站立行走，为判断稳定性提供直接信息致伤机制、局部表现与查体要点共同构成胸腰椎损伤的完整评估路径高处坠落、重物击打、交通事故等高能量创伤。神经功能查体要点感觉查躯干与四肢痛觉、触觉、温度觉，注明正常、减退、消失或过敏。会阴部感觉必查——骶区保留是判断完全性的关键。运动0–5级肌力分级记录按0–5级记录肌力。反射查膝、踝反射、病理反射。以及肛门括约肌反射、球海绵体反射。括约肌休克期为尿潴留。高位损伤后期形成自动反射膀胱。圆锥或骶髓损伤则尿失禁。影像学检查的选择逻辑临床遵循先X线筛查、CT定性、MRI评估神经结构的递进逻辑01X线·基本筛查→拍摄压痛区域正侧位片，必要时加摄斜位片或张口位片。02CT·进一步定性→进一步定性，能显示骨折部位与移位方向。03MRI·评估价值最高→清晰显示骨折程度，直接呈现并发脊髓损伤的程度和范围。04骨扫描·补充检查→对怀疑肿瘤导致的病理性骨折，可考虑同位素骨扫描。临床遵循先X线筛查、CT定性、MRI评估神经结构的递进逻辑，结合病史体征综合判断。显示骨折脱位的程度、范围与部位斜位片有助于了解椎弓根情况判断椎管受压与阻塞情况对软组织与脊髓评估最优05急救与治疗正确的搬运，是保护脊髓的第一道防线急救搬运是第一道防线临床要点不当搬运是治疗链条上最易被忽视的环节，脊柱损伤须正确转运。宁慢勿扭，轴向一致，颈托固定，监护同行。不当搬运躯干扭转或屈曲，可加重脊髓损伤——这是治疗链条上最易被忽视的环节。正确做法使用木板等硬质担架，骨盆与肢体整体轴性滚动移至木板上。搬运要点颈椎损伤：专人托住头部，沿纵轴略加牵引，与躯干一致滚动禁用方式：搂抱法；一人抬头、一人抬腿全程监护：持续观察呼吸道是否阻塞并及时排除，监测呼吸、心率和血压变化保守治疗与手术指征保守治疗用于不伴神经损伤的稳定骨折，手术指征以解除压迫为核心。保守治疗矫形支具固定4至8周后行康复训练椎体压缩小于1/3、后凸角小于20度者适用手术指征骨折脱位合并关节突绞锁碎骨片突入椎管压迫脊髓——最关键指征截瘫平面逐渐上升，提示血肿或持续压迫椎体压缩超过1/3或后凸明显手术原则复位骨折解除脊髓压迫重建脊柱稳定性保护残余存活脊髓减少继发性损伤促进恢复前路与后路的手术选择入路选择，先看致压物在哪、后方结构坏没坏。减压路径，要对准致压物的方向后路手术2项创伤小、出血少、操作相对容易短节段固定技术成熟，经伤椎单节段固定更符合微创理念前路手术2项直视下充分减压椎管前侧，但创伤大、出血多，适应证须严格掌握主要用于：前脊髓损伤综合征、后路术后前方致压物残存、前方致压的不全瘫决策原则3项不完全神经损伤且压迫来自椎管前方→前路减压后方韧带复合体破坏→后路手术两者均存在→前后路联合药物治疗与并发症预防综合治疗加全程照护，方能最大限度改善预后、降低病死率。药物是辅助，不是替代早期用药目标：减轻水肿、改善微循环、保护神经功能常用药物：甲基强的松龙、地塞米松、速尿、甘露醇、神经节