麻醉学第4版椎管内麻醉

椎管内麻醉麻醉学（第4版）课堂教学课件2026课程导览01总论与解剖基础定义分类与穿刺层次02蛛网膜下腔阻滞腰麻原理与操作03硬膜外阻滞原理操作与临床应用04安全应用与并发症适应证禁忌证与处理01椎管内麻醉总论认识椎管，是安全麻醉的第一步局麻药注入椎管腔隙实现区域阻滞将局麻药注入椎管内某一腔隙，使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞；麻醉期间脊髓和脑保持固有生理功能。定义将局麻药注入椎管内某一腔隙，使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞；麻醉期间脊髓和脑保持固有生理功能。三类分法（按注药部位）蛛网膜下腔阻滞腰麻硬膜外阻滞含骶管阻滞腰硬联合阻滞共同特点镇痛良好肌松程度不一病人意识清醒伴随一定程度的生理干扰层层穿刺才抵达目标腔隙穿刺层次皮肤皮下组织棘上韧带棘间韧带黄韧带硬膜外隙硬脊膜蛛网膜蛛网膜下腔两个关键突破感黄韧带以弹性纤维为主，穿刺时有明显韧性突破感穿过黄韧带即进入硬膜外间隙；再穿破硬脊膜和蛛网膜，才进入蛛网膜下腔安全穿刺点成人脊髓末端位于第一腰椎下缘至第二腰椎上缘，腰麻穿刺须选腰二以下间隙，避让脊髓、降低神经损伤风险交感先阻滞、运动最后阻滞阻滞顺序由纤维粗细决定纤维阻滞顺序最细的交感纤维最先被阻滞感觉神经次之最粗的运动纤维最后被阻滞平面规律交感阻滞平面比感觉高2~4个节段运动阻滞平面比感觉低1~4个节段体表标志快速判断乳头连线约胸4剑突约胸6平脐约胸10耻骨联合约胸1202蛛网膜下腔阻滞起效快、肌松好，平面调控是关键药物直入脑脊液快速阻滞神经根局麻药注入蛛网膜下腔脑脊液，沿神经根扩散，同时作用于脊神经前根与后根。01路径作用路径局麻药直接注入蛛网膜下腔脑脊液沿神经根扩散同时作用于脊神经前根与后根02解剖容量背景成人脑脊液总容积120～150ml其中蛛网膜下腔内仅25～30ml03优势临床特点起效迅速、阻滞完全、肌松效果好用量仅为硬膜外阻滞的1/5～1/4对循环冲击更集中，须严密调整平面首选腰三四间隙、见脑脊液即注药体位侧卧屈髋屈膝、低头弓背，撑开棘突间隙鞍区麻醉改坐位穿刺点首选

腰3～4间隙腰1～2及以上禁止穿刺药液比重重比重、等比重、轻比重三类重比重液加葡萄糖配制，作用可靠、持续长、平面易调，临床最常用成功标志针破黄韧带与硬脊膜有突破感拔出针芯见脑脊液顺畅流出，即可注药六因素共同左右麻醉平面平面分级阻滞范围低平面不超过

胸10中平面介于

胸4～胸10高平面达

胸4

以上，因风险大已弃用六项调节因素调控手段穿刺间隙药液比重药物剂量与容积病人体位注药速度穿刺针斜口方向临床要点实操原则重比重液借重力扩散在药物固定前调整床头高低与注药速度把平面调控到手术所需范围03硬膜外阻滞节段阻滞、持续给药，镇痛与麻醉兼备经蛛网膜绒毛细缓慢起效的节段阻滞给药路径不同，起效自然不同。代价与回报并存。硬膜外阻滞的起效路径路径差异硬膜外阻滞将局麻药注入硬脊膜外腔扩散机制药液须透过硬脊膜，经蛛网膜绒毛逐渐进入蛛网膜下腔旁路作用或渗出椎间孔行椎旁阻滞作用对象最终作用于脊神经根落空感是进入硬膜外腔的标志穿刺定位Q穿刺点如何确定？A体位同腰麻，穿刺点取手术支配范围中点的棘突间隙。判断标志Q如何判断进入硬膜外腔？A针尖穿透黄韧带出现明显落空感，接注射器试探阻力消失、气泡不再被压缩。置管给药置入导管向头端或尾端置入，保留

2～5cm试验剂量先注入试验剂量局麻药，观察

5～10分钟，排除误入血管或蛛网膜下腔追加给药再分次追加至满足手术需要持续给药延展麻醉与镇痛边界导管留置是硬膜外阻滞区别于单次腰麻的核心能力，由此打开三类延伸场景分娩镇痛低浓度局麻药联合阿片类药物持续输注，显著缓解宫缩痛，对产程影响较小术后镇痛与慢性疼痛经导管延续给药，覆盖手术结束后的疼痛管理手术麻醉广泛用于胸壁、腹部、盆腔及下肢手术对高龄、心肺功能储备差的病人，硬膜外阻滞对呼吸循环的干扰相对较小，临床耐受性更优。04安全应用与并发症规范操作、严密监测，守住麻醉安全底线下腹下肢会阴手术最适配适应证下腹部：阑尾切除、疝修补盆腔：剖宫产下肢：骨折内固定、关节置换会阴肛门区：痔切除亦用于术后镇痛与分娩镇痛。绝对禁忌——不可逾越病人拒绝或无法配合穿刺部位感染或全身败血症严重凝血功能障碍颅内压显著增高脊柱严重畸形无法安全穿刺相对禁忌——权衡后慎行休克、低血容量、轻度凝血异常、未控制的高血压、神经系统基础疾病。术中并发症重在早识别快处理血压下降交感神经广泛阻滞，动静脉扩张、回心血量减少。收缩压低于

90mmHg

或较基础值下降超

30%

即处理——加快补液、头低位，必要时用升压药物。呼吸抑制平面过高累及肋间肌甚至膈肌，须持续监测血氧，及时通气支持。全脊髓麻醉药液误入蛛网膜下腔，最凶险。血压骤降、呼吸停止、意识障碍，须立即气管插管维持通气，加速输液并泵注血管活性药。处理原则血压下降·加快补液、头低位、升压药物呼吸抑制·持续监测血氧、通气支持全脊髓麻醉·气管插管维持通气、加速输液并泵注血管活性药注药前回抽与试验剂量是防险关键防险核心：注药前回抽+试验剂量注药前防险01防全脊麻→回抽确认无脑脊液02防局麻药毒性→回抽排除入血，严格一次限量术后两件事03硬膜穿破后头痛→04尿潴留→术后两件事：硬膜穿破后头痛与尿潴留需重点观察先给试验剂量观察反应操作轻巧、避免反复穿刺