中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识2026

专家共识解读中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识解读诊断·治疗·手术·随访汇报日期2026年共识导览01共识概览与认知基准制定框架、流行病学与危险因素02诊断标准与影像评估影像首选方法与关键截断值03新辅助治疗策略放化疗、化疗与免疫治疗定位04侧方淋巴结清扫实践手术指征、范围与神经保护05随访管理与前沿展望随诊要求与最新修订进展共识概览与认知基准先立事实，再谈规范厘清转移率与高危因素，是规范诊疗的起点01共识制定框架与版本沿革从2019版到2024版，中国侧方淋巴结诊疗共识持续迭代共识制定以证据与专家审议双轨推进，覆盖诊断、治疗、随诊与复发处理四大维度制定机构2项中华胃肠外科杂志2024年第27卷第1期发表联合制定中国医师协会内镜医师分会、结直肠肿瘤专委会、中华医学会外科学分会修订内容与专家3项42位专家国内结直肠癌领域专家参与四方面修订诊断、治疗策略、随诊、复发处理18条共识共提出18条诊疗共识版本沿革与推荐机制3项版本沿革2019版为中国首部共识，2024版为其修订更新推荐级别采用美国预防医学工作组评价标准审议机制每项陈述至少经3位专家总结后提交专家组审议转移率与高危因素认知侧方淋巴结转移是中低位直肠癌常见的转移部位侧方淋巴结转移率多在

10%~25%，腹膜反折以下直肠癌占比约

41.8%，高危因素需结合影像学与临床病理综合评估流行病学数据起源侧方淋巴结转移途径最早由

Gerota

于1895年提出转移率多数研究报道在

10%至25%

之间主要途径腹膜反折以下直肠癌的主要转移途径之一，占比约

41.8%低几率腹膜反折以上直肠癌侧方转移几率仅为

1.6%至3.6%危险因素影像学MRI信号混杂、形态不规则、边缘毛刺等恶性特征为独立危险因素临床病理低位直肠癌、肿瘤低分化、黏液腺癌等增加转移风险诊断原则不推荐单纯依靠高危因素进行独立诊断侧方淋巴结解剖分区侧方淋巴结沿髂内血管分布，分区明确侧方分区核心组群：髂内组、闭孔组，并涉及髂外、髂总、骶前等部位析解剖定位与转移路径定位侧方淋巴结位于直肠系膜外侧，是肿瘤细胞扩散的重要通道组群主要组群包括

髂内组、闭孔组，并涉及髂外、髂总、骶前等部位转移三种方式：向前外侧经闭孔动脉至髂外动脉内侧缘；向后沿骶正中动脉至骶岬、腹主动脉分叉处；向外侧沿直肠中动脉至闭孔、髂外、髂总等部位区域淋巴结界定对比指南/规约区域淋巴结范围第八版AJCC未将髂外淋巴结归类为区域淋巴结，分区尚存争议第九版日本大肠癌规约髂内、髂总、闭孔、髂外、骶外侧等均视为区域淋巴结诊断标准与影像评估影像先行，标准为尺高分辨率MRI是首选，短径截断值是核心参数02高分辨率MRI是影像首选中低位直肠癌初诊应优先用高分辨率MRI评估侧方淋巴结状况88%敏感度85%特异度高分辨率MRI为初诊首选诊断方法，敏感度约

88%，特异度约

85%。诊诊断效能与扫描要求敏感度高分辨率MRI为初诊首选，敏感度约88%特异度特异度约85%联合序列弥散加权成像和薄层成像可进一步提高敏感性及特异性推荐序列高分辨率T2加权成像、弥散加权成像及动态增强扫描报告要求应包含肿大淋巴结的部位、大小与形态特征形形态学参数与恶性特征最主要参数淋巴结短轴直径是诊断侧方转移的最主要参数恶性特征边缘毛刺、模糊、信号混杂等恶性影像特征为独立危险因素侧方淋巴结评估要点短轴直径形态特征高分辨率MRI关键截断值分时机判定短径是最主要参数，最佳阈值因治疗时机而异评估时机淋巴结组别最佳截断值NCRT前侧方淋巴结短径

7毫米NCRT后闭孔组短径

6毫米NCRT后髂内组短径

4毫米初诊短径达到7毫米为主要依据，不足7毫米者需结合恶性特征综合诊断；不宜将高危临床病理特征作为独立诊断依据。影像方法的定位与差异不同影像方法在侧方淋巴结诊断中分工明确影像方法诊断表现临床定位高分辨率MRI敏感度约

88%、特异度约

85%初诊首选方法CT诊断准确率约

77%监测侧方型复发的主要方法PET-CT特异性高、小淋巴结敏感性低MRI存疑时补充，不作常规CT判断转移主要依据：短径达到

8毫米、类圆形、边缘毛糙及不均匀强化影像报告要求与最新进展影像技术持续演进，诊断精度不断提升共识聚焦初诊短径7毫米为主要依据，1毫米CT联合3毫米MRI为侧盆淋巴结精准评估关键路径共识报告要求部位与大小影像学报告应包含肿大淋巴结的部位与大小情况。初诊主要依据初诊短径达到7毫米为主要依据。最新研究进展精准评估2025年研究发现，1毫米CT与3毫米MRI协同可精准评估侧盆腔淋巴结。分层评估路径无肿大侧盆淋巴结可省略进一步评估；有肿大者即使早期肿瘤也应追加MRI评估。功能影像局限弥散加权成像与PET-CT作为功能影像，未显著提高淋巴结诊断准确率。未来预测方向影像组学与人工智能神经网络是未来预测方向。新辅助治疗策略综合治疗，分层施策NCRT联合选择性LLND为首选综合治疗策略03首选综合治疗策略推荐NCRT联合选择性LLND作为首选综合治疗方案对于侧方淋巴结转移的中低位进展期直肠癌，NCRT联合选择性LLND是兼顾局部控制与功能保留的首选综合治疗路径。限治疗模式现状与局限主流中国中低位进展期直肠癌主流策略仍为NCRT联合全直肠系膜切除术局限常规NCRT加全直肠系膜切除术对侧方转移的灭活能力有限非优单纯NCRT或单纯手术均非理想模式益共识推荐与获益预后影像学存在侧方淋巴结转移者，NCRT联合选择性LLND可带来更好预后获益NCRT后仍有肿大淋巴结者，清扫可能获益共识共识推荐：NCRT联合选择性LLND为首选放疗分割方案推荐共识推荐常规分割长程放化疗可选方案长程NCRT全程NCRT同步推量放射治疗推荐意见与临床考量需结合原发灶分期制定NCRT策略全程NCRT对侧方转移控制的增强效果有限同步推量放疗可提高退缩率、降低复发率早期合并肿大淋巴结患者应考虑NCRT联合LLND不推荐短程放疗联合化疗VS新辅助方案的疗效对比强化治疗并未带来更好的淋巴结控制效果对比项长程放化疗全程新辅助治疗淋巴结平均缩小5.7毫米4.6毫米术后病理阳性率27.3%23.1%两种方案对侧方淋巴结退缩效果无统计学差异关键结论两种方案对侧方淋巴结的退缩效果无统计学差异。约四分之一患者仍需手术清扫。决定淋巴结反应的关键是初始大小与组织学类型。新辅助化疗与免疫治疗定位化疗与免疫治疗各有明确定位化疗作为全程NCRT组成部分使用；免疫治疗在特定分子特征患者中更具优势新辅助化疗2项不推荐单独使用仅作为全程NCRT的组成部分局部控制不佳单用局部复发率高，对髂内淋巴结控制不佳新辅助免疫治疗3项特定患者可获得完全缓解伴有DNA错配修复基因缺陷或高度微卫星不稳定的局部进展期患者，免疫治疗可获得临床完全缓解侧方转移患者缺乏证据目前尚无针对合并侧方转移患者的专门免疫治疗研究可优先尝试免疫治疗合并侧方转移的dMMR或MSI-H患者可优先尝试免疫治疗侧方淋巴结清扫实践应扫尽扫，功能并重把握指征、规范范围、保护神经三者缺一不可04手术指征的精准界定选择性LLND有明确指征，预防性清扫不推荐常规开展选择性LLND临床诊断侧方转移者推荐施行NCRT后侧方淋巴结无显著退缩，或无法进行NCRT者推荐施行NCRT后淋巴结显著缩小或消失者，可观察随诊清扫显著降低复发风险侧方局部复发率对比在NCRT联合全直肠系膜切除术基础上附加侧方淋巴结清扫，可将侧方局部复发率由19.5%降至5.7%清扫范围与禁忌证清扫范围与禁忌证均有明确界定清扫范围与禁忌证均有明确界定，一侧转移、一侧清扫为基本原则清扫范围髂内组及闭孔组推荐清扫范围为临床诊断转移一侧的髂内组及闭孔组淋巴结一侧清扫原则一般建议清扫淋巴结肿大一侧，仅两侧均肿大时才考虑双侧清扫手术禁忌证患者不能耐受大型手术原发肿瘤无法达到根治性切除转移侧方淋巴结不可根治性切除存在不可根治性切除的远处转移技术要点与神经保护筋膜导向整块切除，常规保留神经神经保护贯穿整块切除全程，功能保全是技术要点核心技术要点4项淋巴结脂肪组织优先推荐筋膜导向技术实现整块切除手术方式推荐常规行保留神经神经受侵怀疑时切除受累侧神经双侧LLND保留一侧盆腔自主神经功能保全与血管处理3项神经损伤盆腔自主神经受损可导致排尿和性功能障碍髂内血管根据淋巴结位置及是否累及决定是否切除髂内血管前干或其内脏支双侧LLND保留一侧膀胱上或下动脉入路选择、示踪剂与并发症微创技术与示踪剂应用日趋成熟手术经验是前提，示踪剂是辅助微创技术适用于有经验医生，荧光与染料仅作淋巴结引导参考入路与示踪剂3项微创技术适用于有腹腔镜或机器人手术经验的医生吲哚菁绿荧光成像引导可增加淋巴结检获数量，但无证据增加阳性检出率蓝染料/纳米碳有一定作用，但特异度与敏感度均较低并发症与学习曲线2项围手术期并发症血管损伤、淋巴囊肿、闭孔神经损伤等，重在预防机器人LLND学习曲线达熟练需12至53例，精通期术中出血量与泌尿并发症显著下降随访管理与前沿展望规范随诊，向新而行重视侧方区域随诊，拥抱精准诊疗新进展05辅助放化疗与随访要求重视侧方淋巴结区域的长期随诊辅助放化疗需分层决策，术后随访以CT+肿瘤标志物+侧方区域为监测主线辅助治疗策略3条术前未行NCRT术后病理证实转移者，推荐追加NCRT术前已行NCRT推荐完成3至6个月围手术期化疗追加辅助化疗获益尚缺乏证据随访监测要求3条CT评估LLND术后并发症的首选方法，同时可监测局部复发和远处转移肿瘤标志物建议定期监测趋势变化侧方区域随诊共识强调重视侧方淋巴结区域随诊，监测侧方型复发及远处转移2026年最新指南更新影像扫描与疗效评价规范进一步细化影像扫描与疗效评价规范进一步细化影像扫描规范3项盆腔MRI2026年CSCO指南推荐直肠癌治疗前后盆腔MRI扫描参数及角度保持一致扫描方位T2加权与弥散加权成像方位相同；小视野涵盖肿瘤，大视野评估侧方及非区域淋巴结检查前清洁直肠并灌入适量超声用凝胶以减少伪影疗效评价更新2项不完全缓解原转移性淋巴结短径仍达到5毫米即为不完全缓解临床完全缓解原淋巴结消失或短径小于5毫米为主要特征神经保护与微创解剖共识配套共识为规范化手术提供依据以共识规范手术，为神经保护与微创精细解剖提供循证依据01配套共识手术