多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识

专家共识多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识科学防控·规范落地·闭环监管2026年课程导览01共识定标定义、菌群与流行基线02防控规范核心措施与操作标准03流程落地筛查到终末的闭环路径04监管提质质控指标与持续改进共识定标先立标准，再谈防控先立标准·再谈防控01三类耐药是判定共识底线统一的定义，是监测、上报与隔离的同一起点。判定核心：对临床常用、作用机制不同的3类及3类以上抗菌药物同时耐药，即纳入MDRO管理。耐药谱三阶梯3级多重耐药菌≥3类抗菌药物耐药广泛耐药菌仅对1至2类敏感全耐药菌对所有临床可用药物无应答2026版新增界定2类高毒力碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌须同时具备高毒力与高耐药双重特征碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）碳青霉烯类MIC≥4mg/L，或产碳青霉烯酶六大重点菌群是防控靶心“识别菌群，是接触隔离与精准用药的起点。”“识别菌群，是接触隔离与精准用药的起点。”防控靶心重点监测清单01MRSA02VRE03产ESBLs肠杆菌科细菌04CRE05CRAB06CRPA构成以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主流行基线2026年Q2监测革兰阴性菌约占临床分离菌六成大肠杆菌产ESBLs菌株检出率接近四成鲍曼不动杆菌多重耐药株占比超过半数CRE型别KPC型碳青霉烯酶仍为主要流行型别新发风险部分地区新检出携带NDM-5基因的大肠杆菌，提示质粒水平传播风险加剧高发科室与传播途径清晰重症监护病房、血液科、烧伤科、神经外科、老年科呈聚集性高发。明确本科室风险位置，才能把防控精力投在有效环节。—防控要点高发科室有共性5科重症监护病房病情危重、侵入性操作密集血液科抗菌药物使用强度大烧伤科定植与传播温床神经外科侵入性操作密集老年科聚集性高发传播途径分主次4径接触传播为主病区交叉感染最常见路径飞沫传播次之如MRSA引起的肺炎空气传播特殊诊疗操作中可能出现消化道传播CRE等肠杆菌科细菌可经此途径，构成院内暴发重要路径02防控规范规范是底线，执行是关键规范是底线·执行是关键手卫生是阻断传播的第一道关最经济有效的防线规范执行手卫生可降低

超过30%

的多重耐药菌院内感染，是所有防控措施中最基础、最有效、最经济的环节。每一次进入病房，手卫生都应成为肌肉记忆般的起手式。五个关键节点4节点节点①进入和离开病区节点②无菌操作前后节点③接触患者及其周围环境前后节点④脱手套后执行标准揉搓时间不少于

15秒，选用含酒精速干手消毒剂或皂液加流动水范围确保覆盖全手表面不可替代戴手套不能替代手卫生——手套破损或脱卸后未规范清洁，正是病区交叉传播的高危漏洞依据《医务人员手卫生规范》(WS/T313-2019)接触隔离把传播链拦在病房内确诊即隔离：感染或定植一经确认，立即启动接触隔离，不等待培养回报。安置有梯度3级首选单间安置阻断同室交叉条件不足时同种病原菌集中安置，床间距≥1.2米严禁与以下患者同室气管切开、深静脉置管、免疫低下或开放性伤口标识落四处①病房门口②床头③病历④患者腕带医护、保洁、家属一眼可辨活动受限患者严禁串病房、跨区域走动。隔离不是区别对待，是保护患者本人，也保护同病区的危重他人。—逐床落实、逐班交清，把隔离要求钉在每一个班次里个人防护按暴露风险匹配穿戴常见误区：污染手套触碰公共物品

戴着污染手套操作电脑键盘、手机、病历本

操作前备齐所需物品带入

，避免穿戴后频繁进出防护不到位与过度防护同样有害，精准匹配才是规范。风险分级，防护分级基础配置：进入隔离病房，一次性手套加隔离衣喷溅风险：加戴护目镜或防护面屏气溶胶操作：气道护理时额外佩戴医用外科口罩脱卸顺序决定防护成败1先脱隔离衣→2再脱手套→避免接触用品外表面→一次性用品按医疗废物处理→5立即手卫生环境消毒盯住高频接触表面盯住高频接触表面，浓度、频次、时长三达标。浓度达标、频次到位，环境消毒才真正落地。高频接触表面清单HIGH-TOUCHSURFACES床栏、门把手床头柜、监护仪面板呼叫器、输液架消毒标准DISINFECTIONSTANDARD每日至少

2次，含有效氯

500至1000mg/L

擦拭，作用

30分钟。地面每日湿式清扫，遇可见污染立即消毒。洁污分开要点CLEAN/DIRTYSEPARATION袖带、体温计用后单独放置，不与清洁器械混放。换药先清洁伤口、再感染伤口。整理床单位动作轻柔，避免扬尘。器械专人专用切断间接传播器械分两级管控，复用器械消毒标准明确，废物与织物双线管理器械分两级管控体温计、血压计、听诊器等专人专用，每次使用后高水平消毒大型设备无法专用执行一用一消毒复用器械消毒标准500mg/L含氯消毒剂擦拭30分钟作用后晾干备用废物与织物双线管理多重耐药菌患者废弃物按感染性废物处理，装入双层黄色医疗废物袋，密闭封口、标识清晰、专人转运被血液体液污染的织物专用防渗漏袋密封，单独送洗，严禁与普通织物混洗器械与废物两条线管住，间接传播的链条才能被有效切断。合理用药从源头减缓耐药产生经验性广谱用药持续施加选择压力，病区内新耐药菌株被不断筛选出来。把用药压力降下来，耐药菌株才不会被筛出来。以药敏结果为用药依据，降阶梯选用窄谱抗菌药物，从源头减少广谱药物暴露与选择压力。依据药敏结果选择窄谱药物避免经验性广谱用药特殊使用级抗菌药物须经感染科或药学部会诊审批后方可使用，落实分级管理。特殊使用级抗菌药物须经会诊审批准确、按时给药，观察疗效与不良反应；不擅自更改剂量、停药，督促患者足量足疗程，配合医生及时送检标本。护理严格遵医嘱准确按时给药定期处方点评与医嘱审核，监测抗菌药物使用强度（DDD），分析用药与耐药的相关性。药剂科定期开展处方点评与医嘱审核监测抗菌药物使用强度（DDD）流程落地闭环不破，传播可断闭环不破·传播可断03八字原则串联全流程闭环③

即刻隔离④

规范防护⑤

精准诊疗⑥

彻底消杀缺一环，则全链断无主动筛查，早期预警无从谈起无即刻隔离，规范防护失去对象无闭环追踪，彻底消杀无法检验对一线医护而言，每一次标本送检、隔离标识、终末消毒，都不是孤立动作，而是全流程中的一环。环环相扣，方能闭环不破。八大原则，环环相扣①

主动筛查早期识别定植②

及时预警即时推送上报⑧

动态清零持续监测评估⑦

闭环追踪追踪转归结局全链闭环主动筛查锁定隐匿定植者筛查时机：入院或转入时即采，ICU患者此后每周复筛一次。筛查是防控的第一道闸口——入院或转入时即采，ICU患者此后每周复筛一次。把无症状定植者提前找出来，才能掐断病区内的无声传播。重点对象（六类高危人群）ICU患者、长期住院超

7天者接受气管插管/中心静脉置管/导尿管等侵入性操作者免疫功能低下、有MDRO定植或感染史、广谱抗菌药物治疗者MRSA筛查采样部位：鼻前庭、伤口分泌物、腹股沟CRE筛查采样部位：直肠或肛周拭子筛查部位因病菌而异目标菌采样部位MRSA鼻前庭、伤口分泌物、腹股沟CRE直肠或肛周拭子危急值报告锁定响应黄金期电话先到，隔离先行。响应速度决定隔离时机立即响应检出CRE、CRAB、MRSA等重点耐药菌，微生物室须立即电话通知临床科室与院感科，并在检验报告中明确标注。上报时限硬约束24h内上报疑似或确诊多耐药菌病例，24小时内上报院感科，不得延误。实验室能力支撑数据分析·耐药谱监测采用WHONET等软件定期分析全院及重点科室检出率与耐药谱变化强化碳青霉烯酶（KPC、NDM、OXA-48等）的表型确认或基因检测能力病区第一反应先隔离·不等报告接到危急值报告后立即启动隔离与标识，不等纸质报告到手再行动。三级网络压实每一环责任三级网络院感委员会定规划→院感科抓制度监测培训→临床科室落地执行三级网络3级院感委员会定规划院感科抓制度、监测、培训临床科室落地执行，科主任为第一责任人，护士长协助六部门协同6部门院感科牵头，检验科负责检出与报告药学部管抗菌药物合理使用医务科协调诊疗规范护理部落实隔离护理后勤保障科保障环境清洁与物资一线医护位于链条末端，却是规范执行的最后一公里——责任落到岗、落到每一项操作。联席会议让问题闭环解决机制定盘：院感科牵头，医务、护理、药剂、检验及ICU、呼吸科等重点科室参加，每季度至少一次。四项固定议程01通报全院检出率、感染率与耐药趋势02分析重点科室防控隐患03协调床位调配、药品供应、隔离落实等难点04制定下阶段干预目标与行动计划把临床一线的资源性、协同性难题，变成可追踪、可复盘、可闭环的组织行动，而非停留在口头反映。闭环价值可追踪可复盘可闭环组织行动机制托底，问题才能落地。闭环终末消毒守住收治安全底线终末消毒不是例行公事，而是为下一位患者立起的安全屏障。现状：病房残留病原菌患者出院、转科或死亡后，病房若残留病原菌，将成为下一例交叉感染的原点。对策：终末消毒守关终末消毒是病房回归安全状态的最后关卡，必须按流程彻底执行，不容打折。消毒范围全覆盖空气、物体表面、床单元、医疗设备、衣物被褥，全方位覆盖不留死角。床上用物全部更换消毒，空调滤网定期清洁。验收标准硬约束消毒完成后须经微生物检测合格，方可收治新患者。验收环节不容省略。暴发处置按应急路径快速响应核心原则：先响应，后定性——不等确认暴发再行动。发现异常信号，立即进入应急处置路径——四步走，环环相扣异常信号同病区短期内出现多例同种耐药菌，即为异常信号——主动上报、主动配合管控，把隐患消灭在聚集早期。“第一时间行动，比后续调查更能决定事态走向。”应急路径四步走4步01锁定暴露快速确定暴露人群，锁定可能传播环节02堵住漏洞加强环境巡检与手卫生培训，纠正操作缺口03调整流程必要时暂停收治、单间调配，临时改变诊疗安排04上报主管部门按规定时限完成报告，不延误不隐瞒监管提质以指标促落实，以改进促长效以指标促落实·以改进促长效04六位一体法规夯实制度底座法律引领→行政法规支撑→部门规章执行→行业标准定技术→规范性文件补实操→团体与地方标准细化延伸。“有据可依，方能经得起督查。”制度为纲、标准为尺，防控方可落地见效。六位一体6层法律引领行政法规支撑部门规章执行行业标准定技术规范性文件补实操团体与地方标准细化延伸病区直接执行——行业标准层行业标准《医院隔离技术标准》（WS/T311-2023）《医院感染监测标准》（WS/T312-2023）《手卫生规范》（WS/T313-2019）《医疗机构环境表面清洁与消毒管理标准》（WS/T512-2025）《碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准》（WS/T826-2023）质控指标把防控量化成标尺对一线医护而言，理解指标背后的导向，是把日常操作与科室质控目标对齐的前提。问题→对策：由专业自觉转向指标标尺现状对策有标尺，才有落实。质控指标让防控责任可量化、可核查、可追溯现状依赖自觉防控靠专业自觉难衡量手卫生、隔离标识、用药强度难以衡量责任对策量化抓手以可量化、可核查的质控指标作为监管抓手挂钩绩效考核结果直接与科室绩效挂钩核心指标MDRO检出率|手卫生依从率|接触隔离措施落实率|抗菌药物使用强度（DDD）三级责任制院—科—岗逐级压实动态机制监测预警干预评价反馈督查培训构筑长效执行动力督查机制、培训要求与实践样板，以查促改、以查提效。建立常态化督查与分级培训双轮驱动机制，将MDRO防控要求逐级压实至科室与岗位，以查促改、以查提效，构筑长效执行动力。以查促改，以查提效。查督查机制定期抽查院感科定期抽查手卫生依从性与隔离措施落实季度自查科室每季度自查，全院每季度联席会议复盘培训要求医务人员每年至少2次MDRO防控专题培训ICU等重点科室加强实操演练01实践样板MDRO专项管理查房2026年7月，山西省肿瘤医院重症医学科开展MDRO专项管理查房，科主任、护士长牵头，覆盖医护、护理员、保洁全岗位。逐项拆解隔离管理、操作防护、环境消毒、监