儿科学第十章 呼吸系统疾病（第一节至第五节）

儿科学·教材精讲儿科学第十章呼吸系统疾病人民卫生出版社第九版《儿科学》第一节至第五节2026课程导览01解剖生理基础小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点与检查方法02急性上感感染病因、分型、鉴别诊断与治疗03急性喉炎分度喉梗阻分度与急救处理04急性支气管炎诊疗临床表现、诊断与治疗05毛细支气管炎鉴别喘息性疾病的诊断、鉴别与治疗01解剖生理基础年龄越小，呼吸系统结构与功能越不成熟上下呼吸道界限与解剖特点分部界限：以环状软骨下缘为界，上呼吸道（鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉）与下呼吸道（气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡）。解剖特点→临床易感5个解剖部位鼻腔狭窄·黏膜柔嫩·血管丰富轻微感染即堵塞，致呼吸与吮奶困难咽鼓管宽·直·短·水平位鼻咽炎病原易经此入中耳喉部漏斗形·声门裂狭窄·黏膜柔嫩轻微炎症即声嘶、吸气性呼吸困难右支气管粗短·气管直接延伸异物多入右侧肺组织弹力纤维发育差·血管丰富·肺泡少易感染，易致间质性炎症、肺气肿或肺不张分部界限：以环状软骨下缘为界，上呼吸道（鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉）与下呼吸道（气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡）。呼吸频率与生理功能特点储备力低是核心风险：肺活量约50～70ml/kg，安静时年长儿仅动用12.5%，婴儿需动用约30%；潮气量6～10ml/kg，气道阻力大于成人。呼吸频率随年龄递减新生儿40～50次/分1岁以下30～40次/分2～3岁25～30次/分4～7岁20～25次/分8～14岁18～20次/分临床推论婴幼儿呼吸节律不整、以腹式呼吸为主，感染或气道阻塞时较成人更易发生呼吸功能不全。呼吸道免疫特点与检查方法免疫防线薄弱4项咳嗽反射及纤毛运动差清除异物能力不足肺泡吞噬细胞功能不足局部免疫防御弱乳铁蛋白与溶菌酶等数量及活性均不足分泌型IgA不足婴幼儿易患呼吸道感染呼吸道感染体征评估要点5项呼吸频率改变发绀吸气时胸廓凹陷吸气喘鸣与呼气呻吟异常呼吸音及杵状指（趾）临床观察血气分析判重症3项动脉血氧分压<60mmHg低氧血症动脉二氧化碳分压>50mmHg高碳酸血症血氧饱和度<85%呼吸衰竭贯穿各节重症判断02急性上呼吸道感染90%以上为病毒感染，两种特殊类型需重点鉴别病因与一般类型临床表现病因病毒为主90%以上为病毒感染，常见呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒与鼻病毒。继发感染病毒感染后可继发细菌感染。支原体肺炎支原体也可引起。一般类型表现局部鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适与咽痛。全身发热、烦躁、头痛、乏力。体征咽部充血、扁桃体肿大、颈淋巴结肿大。年龄差异婴幼儿全身症状重，可高热甚至热性惊厥。年长儿症状较轻。肠道病毒所致者常伴皮疹，部分患儿早期可有脐周阵痛，与肠系膜淋巴结炎相关。两种特殊类型与鉴别诊断问题→对策

易混点：同为高热咽痛，病原与季节不同|

鉴别要点：病原、季节、体征三线对照两种特殊类型病毒感染鉴别疱疹性咽峡炎vs咽-结合膜热项目疱疹性咽峡炎咽-结合膜热病原柯萨奇A组病毒腺病毒3、7型季节夏秋季春夏季特征咽腭弓、悬雍垂、软腭处

2～4mm

灰白色疱疹，破溃成小溃疡发热、咽炎、结合膜炎三联征，咽部白色点块状分泌物病程约1周—确诊路径血象判读：白细胞与中性粒细胞增高提示细菌感染；淋巴细胞增高提示病毒感染确诊依据：依靠病毒核酸检测、分离或细菌培养治疗分层总原则：对症治疗为主细菌感染：证据明确时选用头孢菌素类抗生素流感抗病毒：甲型、乙型流感用奥司他韦，疗程5天03急性感染性喉炎犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难定义与喉梗阻分度分度决定干预强度，评估须在短时间内完成核心特征：犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难，属儿科急症。解剖易感基础小儿喉部呈漏斗形、喉腔狭窄、声门裂相对狭窄黏膜柔嫩且富含血管与淋巴组织，轻微炎症即可引起明显梗阻喉梗阻分度分度越重→吸氧、雾化、糖皮质激素优先级越高重度梗阻→需气管插管等紧急处理病因与分度处理原则病因：多由病毒引起，亦可继发细菌感染，常在上呼吸道感染基础上发生，夜间症状加重。分度处理轻度安静休息、雾化吸入、糖皮质激素，多数可缓解中重度明显吸气性呼吸困难、烦躁、发绀→立即吸氧、足量糖皮质激素，并做好气管插管或气管切开准备教学要点先评估梗阻程度、再决定处理层级建立临床思维，避免延误识别导致严重缺氧此急症处理意识与下一节急性支气管炎形成轻重缓急对照教学强调：先评估梗阻程度、再决定处理层级，避免延误识别导致严重缺氧。04急性支气管炎常继发于上呼吸道感染之后定义、病因与临床表现急性支气管炎是支气管黏膜的急性炎症，常继发于上呼吸道感染之后，为小儿常见呼吸道疾病。病因2项病毒多见病毒为最常见病原细菌或混合感染亦可由细菌或混合感染所致核心表现2项咳嗽为主初为干咳，后可咳痰发热/咽部不适多伴发热、咽部不适，全身症状较轻体征要点不固定的干、湿啰音肺部可闻及不固定的干、湿啰音与肺炎鉴别咳嗽后啰音部位可变，与肺炎固定性中细湿啰音相鉴别年龄特点婴幼儿症状较重气道相对狭窄，症状可较重可伴喘息甚至出现喘息实验室检查血常规有助于判断有无细菌感染征象指导用药为是否使用抗生素提供依据诊断、鉴别与治疗原则咳嗽伴不固定啰音，全身症状轻，无呼吸困难加重及肺部实变征象。诊断依据——咳嗽伴不固定啰音，全身症状轻，无呼吸困难加重及肺部实变征象。—临床诊断要点治疗原则：对症与支持为主——休息、多饮水、保持呼吸道通畅、镇咳祛痰；细菌感染者用抗生素，喘息明显者雾化吸入支气管舒张剂。上感鼻咽部症状为主肺部体征不明显支气管肺炎发热、气促固定中细湿啰音，X线见斑片状阴影支气管哮喘反复发作性喘息可自行或经治疗缓解05毛细支气管炎喘息与肺部哮鸣音为突出表现定义、病因与发病机制婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于2～6个月

小婴儿，常发生于2岁以下，冬春季节多见。核心定义毛细支气管炎婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于2～6个月小婴儿，常发生于2岁以下，冬春季节多见。1病原分层病毒病原谱最常见：RSV最常见：呼吸道合胞病毒（RSV）其他：副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、博卡病毒、肺炎支原体2发病机制三步病理过程病毒→免疫→特应质病毒直接损伤气道免疫学机制参与特应质患儿更易患病3病理基础毛细支气管病变病变直径75～300μm病变侵犯直径75～300μm毛细支气管（第5～13级），管腔狭窄堵塞管腔狭窄堵塞→肺气肿与肺不张炎症波及肺泡与肺间质→通气与换气功能障碍临床表现与辅助检查喘息和肺部哮鸣音为突出表现，咳嗽与喘憋常同时出现。辅助检查血常规白细胞多正常；X线示梗阻性肺气肿与肺纹理增粗，可有斑片影但一般无大片实变；血气分析重症可示低氧血症与高碳酸血症，甚至呼吸衰竭。呼吸2项浅快，60～80次/分重者可达100次/分以上伴鼻翼扇动与三凹征心率1项加快可达150～200次/分肺部2项呼气相哮鸣音与中细湿啰音叩诊过清音重症2项面色苍白烦躁不安口周及口唇发绀鉴别诊断与治疗预防毛细支气管炎是婴幼儿常见下呼吸道感染，需与多种疾病鉴别并采取对症支持治疗。鉴别诊断需排除5类疾病治疗原则对症支持为主预防措施4项措施鉴别诊断支气管哮喘：反复发作性喘息、过敏史、呼气相延长、抗哮喘治疗有效、可自行缓解毛细支气管炎：小婴儿首次感染，与RSV感染关系密切其他需鉴别：肺结核、纵隔占位、心源性喘息