全膝关节置换的截骨原则

全膝关节置换的截骨原则力线·间隙·旋转·平衡骨科关节外科|2026年课程导览01截骨目标与力线基准明确截骨目的、基本要求与下肢力线解剖基础02股骨髁截骨要点髓内定位、远端与后髁截骨量、旋转对位03胫骨近端截骨要点髓外定位、截骨厚度控制、旋转对线04对线理念与质量控制对线技术分类、精度控制与风险防控截骨目标与力线基准截骨是TKA毫米级精度的起点明确目标，方能精准落刀01截骨要解决什么问题截骨是TKA最关键的组成部分之一TKA是

毫米级

手术，截骨精确是患者术后满意的必要条件。功能与结构目标3项解除疼痛，恢复力线，恢复功能重建下肢力线与功能切除受损关节面，平衡软组织清理病变组织，恢复关节稳定松解挛缩的韧带与关节囊改善活动度与关节功能畸形矫正目标2项内翻畸形、外翻畸形纠正冠状面对线异常屈曲畸形、强直畸形改善矢状面与关节活动功能截骨的四大基本要求四项要求既是目标，也是术中评判标准标准截骨配合软组织松解，恢复力线后早期负重与功能练习，可

提高人工关节功能

并

延长假体使用寿命。恢复力线核心目标恢复力线是核心目标屈伸等间隙屈伸时保持等间隙最小截骨厚度标准截骨配合软组织松解最薄胫骨垫片早期负重与功能练习，可提高人工关节功能并延长假体使用寿命下肢力线的解剖基准力线是截骨角度的坐标系术后金标准髋-膝-踝角

±3°

与

假体内翻角

±2°

是衡量截骨矫正是否达标的解剖基准。力线走行与截骨目标走行起点与终点下肢力线起于股骨头旋转中心，止于内外踝中点。截骨矫正导向将下肢力线重建至内外翻趋于0°，作为截骨矫正目标。股骨与胫骨生理角度股骨远端外翻股骨远端与力线存在

5°-7°

外翻角。胫骨近端内翻胫骨近端与力线存在

2°-3°

内翻。髋-膝-踝角控制在

±3°

以内，假体内翻角在

±2°

以内。先截股骨还是胫骨顺序无绝对，各有其价值截骨顺序无绝对优劣——先股骨重暴露与定位，先胫骨重参考与效率先截股骨扩大工作窗可清晰显示胫骨后部截骨髓内定位准确先截胫骨以胫骨截骨面为参考确定股骨远端及后髁截骨量减少再次截骨可能节省手术时间股骨髁截骨要点定位准、截骨量准、旋转准股骨侧三准原则贯穿始终02股骨髓内定位入点与角度定位准，是股骨侧截骨的第一道关3维矢状面入点·冠状面内外翻·注意要点矢状面入点滑车沟中央后交叉韧带起点前

0.5~1cm

处冠状面内外翻髓内定位确定外翻角

5°~7°髓外导向器辅助定位注意要点股骨远端前弓影响导向杆入点与假体安放摄片体位下肢处于旋转中立位，避免前弓转为外侧弓股骨远端截骨量控制截骨量要够，但不能多角度与厚度联动：1°1mm偏离角度改变伸直间隙截骨量控制3项常规截骨量

11mm股骨远端截骨量一般为

11mm屈曲挛缩

+1~2mm如有屈曲挛缩，开始即可多截

1~2mm不可过多过多截骨致屈曲中期不稳（屈膝10°~30°）股骨远端截骨每偏离

1°，截骨厚度将发生约

1mm

的变化，直接改变伸直间隙后髁截骨量与测定要领后髁截骨内外有别外侧8mm·内侧10~11mm后髁截骨量：内外有别，操作须同时兼顾截骨与软组织保护截骨量外侧约

8mm，内侧约

10~11mm注意勿损伤侧副韧带与腘肌腱测定要领靠后髁、贴皮质、调旋转、勿多截标尺尖端应放在外侧嵴的高点，该位置即为摆锯出皮质的位置。前参照与后参照如何选两种技术并非一成不变前参照截骨截骨量固定，可避免切迹。屈曲间隙易受影响。选小号：后髁多截，屈曲间隙增大，屈膝不稳。选大号：后方减少，屈曲间隙变小，屈膝受限。应根据关节端与假体尺寸、软组织张力情况综合选择。二者既非一成不变也非相互排斥，需根据关节端与假体尺寸、软组织张力情况综合选择后参照截骨调整假体型号时屈曲间隙不受影响。前皮质可能刻伤。髌股关节压力可能增加。股骨假体旋转对位外侧支持带松解率对比（%）临床研究（150例）显示，上髁轴参照组的松解率显著低于后髁轴组。股骨上髁轴6.3%后髁轴外旋3°15.8%上髁轴参照可显著降低外侧支持带松解率，改善髌股轨迹经典：后髁轴外旋3°Berge后髁角中国人群4°胫骨近端截骨要点少截骨，多保留，稳支撑胫骨侧骨量是假体长期生存的基石03胫骨近端髓外定位要点髓外定位简便易行，结果与髓内定位无明显差异该轴在脚背的延长线对应第二跖骨近端参考胫骨结节中、内

1/3外侧髁间嵴的内缘远端参考内、外踝中点内

5mm

左右距骨中点胫骨截骨厚度与应力截骨越厚，应力越大截骨对比0、5、7、9mm截骨厚度对比，应力与位移随厚度递增对胫骨近端分别截骨

0、5、7、9mm

对比，应力与位移随厚度递增；同一厚度下活动越强，应力位移越大术中避免过多截骨截骨越厚胫骨平台应力越大，应避免过多截骨术后避免高强度活动活动越强应力位移越大，术后应避免高强度活动延长假体寿命有利于减少胫骨平台应力应变，延长假体寿命胫骨假体旋转对线不同畸形程度，参考线不同旋转对线旋转对线参考因畸形程度而异前方旋转对线约为胫骨粗隆内侧缘至中内1/3线，并非一律以胫骨结节中内1/3线为准不同畸形程度对应不同参考线Matsui分型参考轻度膝内翻胫骨粗隆内侧缘中度膝内翻介于两者之间重度膝内翻胫骨粗隆中内1/3线胫骨后倾角如何把握后倾角与术前状态匹配最佳术后转归优劣，取决于假体后倾角与术前状态匹配是否得当。胫骨后倾范围3条文献报道0°~15°

存在差别一般取值3°~5°最佳匹配假体后倾角度与术前后倾角度一致后倾的力学意义7°适度后倾可增强股骨回滚，改善屈曲功能。个体化判断部分存在特定情况的胫骨不应后倾，需个体化判断。对线理念与质量控制稳定比角度相同更重要以平衡间隙为最终评判标准04五大对线技术分类对线方式的演变，本质是对个体化与稳定性的权衡对线技术核心理念建议机械对线MA垂直于股骨胫骨机械轴截骨常规采用解剖对线AA保留关节线

2-3°

外翻操作难，不建议改良机械对线aMA严重畸形时容许残留轻中度畸形必要时采用动力对线KA恢复关节炎前力线不建议限制性动力对线rKA力线安全区内调整不建议对线理念的循证争议金标准也在被重新审视机械对线通过改变固有解剖结构制造非生理性膝关节，可能影响患者功能与症状改善程度。对线争议证据患者满意度英格兰和威尔士国家联合登记处数据：近

20%

患者对术后功能不满意生存率对比机械轴恢复至

±3°

以内与离群组相比，15、20年假体生存率无显著差异结构性内翻Bellemans研究：32%

男性、17%

女性存在结构性内翻功能满意度的疑问英格兰和威尔士国家联合登记处数据显示，近

20%

患者对术后功能不满意，金标准疗效并非人人满意机械对线创造的是非生理性膝关节，与功能症状的改善程度直接相关结构性内翻普遍存在：32%

男性、17%

女性，机械对线需强行矫正固有解剖生存率的佐证机械轴恢复至

±3°

以内者，与离群组相比，15、20年假体生存率无显著差异长期假体生存这一金标准指标，并未体现出机械对线的绝对优势循证证据提示：生存率之外，还需重新审视患者功能与症状的改善程度截骨精度控制要点角度误差越小，力线越稳技术辅助与术前规划是截骨精度的关键保障，尤其适用于复杂畸形病例。精控截骨角度误差应<3°防切迹四合一截骨板与股骨前皮质平齐或略高术前测量术前拍摄下肢全长负重位X线，精确测量外翻角技术辅助计算机导航或机器人辅助技术可提高截骨精度，尤其适用于复杂畸形病例。截骨风险与防控安全是精准截骨的前提风险防控护航手术安全，术后功能目标