中国成人急性呼吸窘迫综合征治疗指南课件

临床诊疗规范中国成人急性呼吸窘迫综合征治疗指南诊断·通气·体位·药物汇报人重症医学科日期2026年09月课程导览01定义与诊断从柏林标准到全球新定义，厘清诊断核心条件02通气与体位治疗肺保护性通气与俯卧位通气的规范实施03液体与药物治疗限制性液体管理与激素等药物循证依据04前沿与展望新定义影响、亚表型分型与个体化方向定义与诊断诊断是治疗的起点，标准是共识的基石从柏林标准到全球新定义，把握诊断核心条件01高通透性肺水肿是本质顽固性低氧血症与双肺弥漫浸润影，是ARDS的核心标识10.4%ICU住院患者23%机械通气患者由肺内或肺外致病因素引发弥漫性肺损伤，进而进展为急性呼吸衰竭——高通透性肺水肿是本质三大特征特征顽固性低氧血症呼吸支持难以纠正的缺氧状态双肺弥漫浸润影影像学可见双肺广泛渗出性改变肺顺应性显著降低肺组织弹性回缩能力明显下降定义核心由肺内或肺外致病因素引发弥漫性肺损伤，进而进展为急性呼吸衰竭病理机制核心肺泡与毛细血管膜通透性增加，富含蛋白的液体渗入肺泡，导致肺容积减少、肺顺应性降低、通气与血流比例严重失调10.4%占ICU住院患者23%机械通气患者中达定义走过半个多世纪1967年·起点Ashbaugh首次报告首次描述呼吸窘迫、低氧血症与肺顺应性减低，被视为认识ARDS的开端。1994年·统一AECC欧美共识欧美共识会议提出

AECC标准，首次统一诊断口径。2012年·修订柏林标准发布对氧合程度分级，不再使用急性肺损伤概念。2023年·演进全球新定义经

32位专家六次讨论形成，并纳入临床新工具。柏林标准四项核心条件四项条件需同时满足方可诊断条件具体要求起病时间已知诱因后

1周内

新发或加重的呼吸症状影像学改变双肺弥漫性浸润影，不能完全用积液或肺不张解释水肿来源呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或液体超负荷解释氧合障碍PaO2/FiO2≤300mmHg，且PEEP或CPAP≥5cmH2O氧合指数划分三级病情柏林标准病情分级严重程度PaO2/FiO2PEEP要求轻度200至300mmHg≥5cmH2O中度100至200mmHg≥5cmH2O重度≤100mmHg≥5cmH2O无法行动脉血气分析时，可用

SpO2/FiO2≤315

且

SpO2≤97%

替代识别危险因素与鉴别诊断需结合病史与影像综合区分危常见危险因素肺内因素肺炎误吸肺挫伤肺外因素脓毒症严重创伤急性胰腺炎输血相关肺损伤鉴关键鉴别心源性肺水肿BNP显著升高；影像呈

蝶翼状；对利尿剂反应良好其他需鉴别疾病急性间质性肺炎重症肺炎急性肺栓塞通气与体位治疗小潮气量守护肺，俯卧位改善氧合肺保护性通气与俯卧位通气的规范实施02小潮气量守护婴儿肺过度膨胀风险若按全肺正常潮气量通气，健康肺泡将因过度膨胀而破裂ARDSNet研究2000年证实小潮气量（6mL/kg

理想体重）显著降低病死率通气目标维持可复张肺开放，同时避免其过度膨胀婴儿肺假说：仅约30%至40%的肺组织参与通气，其余为实变或过度膨胀呼吸机相关肺损伤四型容积伤潮气量过大，肺泡过度膨胀而破裂潮气量过大萎陷伤肺泡反复开放与关闭，产生切应力损伤反复开闭气压伤气道压力过高导致结构损伤压力过高生物伤炎症介质释放，进一步加重肺损伤炎症介质俯卧位通气从辅助升为一线第1步复张促进背侧塌陷肺泡复张跨肺压增大第2步通气血流改善通气与血流比例肺内血流重新分布第3步顺应性增加呼吸系统总顺应性肺泡通气更均一第4步引流借助重力促进深部痰液引流俯卧位时背侧气道分泌物在重力作用下更易排出。第5步循环降低肺血管阻力减轻右心室后负荷俯卧位适应症与推荐强度重症患者治疗，建议尽早启动并足时长俯卧至少16小时/天俯卧位适应证与推荐强度时长要求强烈推荐：重症ARDS，PaO2/FiO2≤100mmHg建议考虑：PEEP≥5cmH2O且FiO2≥0.6时，PaO2/FiO2<150mmHg适用于常规机械通气不能纠正的顽固性低氧血症建议每天俯卧位至少16小时，直至氧合与呼吸力学明显改善俯卧位操作规范与流程人员配置4至6人协作，第一人位于床头负责气道与口令深度镇静RASS负4或负5分建议评分达标后再行操作操作前充分吸净分泌物，暂停鼻饲约30分钟回抽胃潴留翻身后头部垫高20至30度面部悬空避免人工气道受压禁忌症与侧俯卧位替代替代方案侧俯卧位适用于有俯卧位禁忌、不耐受或单侧肺部病变偏重者身体冲击更小主要禁忌严重血流动力学不稳定、需心肺复苏高风险者颅内压增高、颈椎或脊柱损伤急性出血性疾病、妊娠近期胸骨或腹部手术、颜面部创伤液体与药物治疗既不淹了肺，也不渴了肾限制性液体管理与激素等药物循证依据03限制性液体管理的循证依据既不淹了肺，也不渴了肾稳定前提下，限制补液可改善预后证据等级：高证限制性液体管理的四大依据4项证据基础中国指南基于纳入27项随机对照试验的meta分析，推荐限制性液体管理核心获益降低短期死亡风险，增加患者脱离呼吸机的时间执行前提患者血流动力学必须稳定，否则难以执行监测指标乳酸水平、尿量、有无末梢湿冷等组织灌注不良迹象液体管理如何落地液体管理重在动态评估与负平衡目标出入液量轻度负平衡，目标

负500至负1000ml策略具体要求目标平衡出入液量轻度负平衡，负500至负1000ml液体类型晶体液为一线选择，早期不宜补胶体利尿剂呋塞米40至60mg每天，促进水肿液消退容量监测CVP、下腔静脉变异度、PiCCO、超声心动图多参数结合动态评估每日评估液体平衡与器官功能，避免过度限制关注血流动力学与右心保护中重度患者中三项血流动力学指标占比血流动力学指标分布

右心受累67%的中重度患者出现休克22%急性肺心病合并右心功能受累65%依赖血管活性药物支持右心保护右心室壁较薄，容量耐受但对压力不耐受，后负荷增高易致功能衰竭抗凝治疗有明确适用边界符合条件的ARDS患者可考虑肝素抗凝抗抗凝适用边界指南建议符合条件的ARDS患者可考虑肝素抗凝获益可能改善氧合、缩短机械通气时间，降低短期死亡风险适用人群经评估为低出血风险者评估工具HAS-BLED评分0至2分为低出血风险给药方案低分子肝素皮下注射2500至5000U每天禁忌人群肌酐清除率小于30mL每分钟者不建议使用激素由争议走向有条件推荐2024年ATS指南首次有条件推荐激素用于ARDS治疗，依据19项随机对照试验荟萃分析，可降低病死率、缩短机械通气时间。19项RCT荟萃分析用药窗口与方案推荐发病

14天内

的中重度ARDS（PaO2/FiO2<200mmHg）诊断后

24小时内

加用

1至2mg/kg

泼尼松当量用药周期控制在

1周以内剂量优化与风险提示地塞米松有效剂量

840mg，甲泼尼龙有效剂量

1400mg警惕免疫抑制、继发感染、消化道出血与ICU获得性衰弱轻症不建议常规使用激素降低各期死亡风险加用糖皮质激素→更低的死亡风险与常规治疗相比，可降低各期死亡风险，短期获益最明显。86例/1000人短期每1000人死亡减少例数各观察期每1000人死亡减少例数数据来源于下方表格短期获益最明显短期获益激素治疗降低死亡风险，每1000人减少

86例死亡，为各期中最显著。中期与长期对比中期每1000人减少

81例，获益保持显著。长期每1000人减少

55例，呈递减趋势，短期获益递减规律凸显。前沿与展望从综合征到亚表型，走向精准救治新定义影响、亚表型分型与个体化方向04新定义推动诊断关口前移11.6%

的患者因接受高流量氧疗被纳入ARDS诊断范畴按新定义诊断的患者病死率显著低于按柏林标准诊断者28%

患者肺部超声提示双肺渗出，而胸片仅提示单肺渗出SpO2/FiO2增加重度ARDS判定比例，为个体化PEEP选择带来挑战新定义能否改善预后，仍需前瞻性研究进一步证实药物呈现多靶点协同格局有益探索2项中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂轻中度患者诊断后

24小时

内加用

4.8mg/(kg·d)，疗程不超过

14天托珠单抗感染诱发ARDS可缩短机械通气时间约

2.3天无益或有害无益一氧化氮、前列环素、干扰素、肺泡表面活性物质、活化蛋白C有害β受体激动剂、角质细胞生长因子从综合征走向亚表型分型ARDS异质性高，分型是精准治疗的前提异质性来源病因不同、炎症表型不同、组织形态学各异生物标志物SP-D、vWF、Ang-2

可用于精准分型分析工具潜类别分析、多组学与大数据模型助力识别亚表型研究验证多维度模型在识别ARDS亚表型中的实用性已获研究验证个体化治疗是未来方向既不淹了肺，也不渴了肾，实现精