ICU谵妄的评估及预防课件

ICU谵妄的评估及预防评估·识别·预防·康复评估·识别·预防·康复汇报人ICU护理团队日期2026年课程导览01认识ICU谵妄概念分型与流行病学危害02评估工具与操作CAM-ICU核心评估流程03危险因素与筛查高危识别与筛查时机04集束化预防策略ABCDEF六要素落地05临床实践与展望规范执行与全程康复认识ICU谵妄大脑发出的求救信号急性起病、病情波动，识别从认知开始01什么是ICU谵妄感染、代谢紊乱、手术创伤、药物等多因素诱发的急性脑功能障碍ICU谵妄分躁动型、淡漠型、混合型，其中淡漠型识别率不足30%，死亡率则较躁动型高2~3倍。核核心特征注意力注意力障碍，难以聚焦、易被中断意识意识水平紊乱，清醒与模糊交替思维思维混乱，言语零乱、逻辑不清节律睡眠-觉醒周期紊乱，昼夜颠倒床临床特点起病急性起病，症状多在短时间内出现波动病情波动，时好时坏、易反复高发期多集中于入住ICU后

2至7天识别分躁动型/淡漠型/混合型，淡漠型极易漏诊谵妄在ICU有多常见21.3%~70.5%ICU成年患者谵妄总发生率机械通气人群风险尤为突出22%~84%临床报道范围可高达远高于普通病房，需持续关注ICU患者谵妄发生率区间对比谵妄带来的双重危害谵妄不是单纯的情绪波动，而是贯穿住院全程与远期预后的危险信号双重危害谵妄的危害不止于住院期间，更延伸至出院后远期预后，威胁长期生存与家庭负担。给患者家庭和社会带来年均超过

300亿元

的疾病负担。住院期间短期危害机械通气&ICU住院机械通气时间延长

2~5天，ICU住院时间延长

3~7天院内感染&病死率院内感染风险增加

2.1倍，ICU病死率升高

1.9~2.7倍出院后长期危害认知功能障碍出院后6个月认知功能障碍发生率增加

4.2倍全因死亡率1年全因死亡率升高

1.7倍评估工具与操作先评镇静，再判谵妄RASS前置，四大特征组合判定02CAM-ICU从何而来由权威诊断标准转化而来的床旁快速评估路径1990年由哈佛大学Inouye教授团队基于DSM-Ⅲ-R谵妄诊断标准开发30+已翻译语言种数2000+全球临床应用研究（项）94%综合诊断灵敏度89%综合诊断特异度适配不同场景的衍生版本CAM-ICU适用于气管插管等无法言语交流的重症患者3D-CAM3分钟快速评估版本CAM-S谵妄严重程度量化评分版本bCAM急诊快速筛查版本CAM-ICU通过客观测试实现评估，无需患者复杂言语表达。评估前置的RASS评分进行CAM-ICU评估前，必须先用RASS评估镇静程度，RASS达-3~+4方可评估。RASS分值状态描述+4攻击行为，对工作人员构成危险+3非常躁动，抓拔引流管+2躁动不安，无目的动作+1烦躁焦虑，动作不猛烈0清醒且平静-1昏昏欲睡，声音可唤醒-2轻度镇静，短暂眼接触-3中度镇静，声音刺激有反应-4深度镇静，需身体刺激反应-5不可唤醒RASS为-4或-5的患者应标记为无法评估，暂停谵妄筛查。识别急性起病与注意力障碍注意力障碍是谵妄识别的

核心突破口，护士应优先捕捉这一信号。—识别要点特征1：急性起病，病程波动认知状态在数小时至数天内突然改变1天内症状明显波动，出现

日落现象

或清醒与混乱交替方法：询问家属，核对护理记录中不同时段的意识描述特征2：注意力不集中通过

字母测试

评估，如请患者听到字母A时举手或点头清晰缓慢地读出字母，至少评估10个以上减少环境干扰，确保患者有足够时间作出反应思维紊乱与意识改变同时满足

特征1加特征2，且满足

特征3或特征4

中至少1项，即可判定为谵妄阳性。特征3思维紊乱通过简短指令测试逻辑理解，如“两个苹果比三个多吗”注意排除听力障碍、语言不通的影响，必要时采用非语言辅助特征4意识水平改变结合RASS判断，任何非清醒状态均视为异常过度镇静时应暂停评估，待状态优化后复评CAM-ICU操作四大要点评估时机TIMING每日至少评估

2次，最佳时机在早晨或午后护理干预较少时，确保镇静镇痛处于优化状态。培训要求TRAINING评估人员需接受不少于

4小时

专项培训，经至少

10例

标准化病例考核，一致性Kappa值达

0.8以上

方可独立评估。基线采集BASELINE优先获取家属描述、近

3个月

认知评估记录，避免将慢性认知障碍误判为谵妄。环境保障ENVIRONMENT光线充足、安静，暂停非紧急操作，配备眼镜、助听器等辅助设备。危险因素与筛查分层评估，精准锁定高危PRE-DELIRIC评分与筛查时机03PRE-DELIRIC风险分层推荐对ICU入科

24小时内

的患者使用PRE-DELIRIC评分，对中国人群预测AUC为

0.78

。危险因素赋分年龄≥70岁2APACHEⅡ≥20分3入院时昏迷4RASS≤-3分2近期酗酒史1氮质血症2感染1呼吸功能不全1阿片类、苯二氮䓬类药物各1≤4分低危5~9分中危≥10分高危发生率超

50%中国人群独立危险因素以下因素需重点识别，其中术前认知障碍与睡眠剥夺风险尤为突出。术前认知障碍与睡眠剥夺风险尤为突出危险因素·风险等级风险强术前认知功能障碍3.21风险强睡眠剥夺2.71中风险约束使用2.43有风险高血压病史1.87有风险糖尿病病史1.69提示高龄是首要独立危险因素，未控制的疼痛同样是术后谵妄的独立风险，良好镇痛至关重要。独立危险因素OR值对比筛查频率与黄金时机常规筛查频率2项所有ICU成人患者每日至少筛查

1次机械通气、高危分层患者每日筛查

2次最佳筛查时机2项每日上午镇静停药后30~60分钟

进行患者较清醒可减少过度镇静对结果的干扰围术期筛查路径2项术前与复苏室术前筛查

1次，离开复苏室前筛查

1次术后第一周每日筛查

2次，可采用

4AT

快速鉴别预防胜于治疗30%~40%

的谵妄病例可以预防集束化预防策略预防胜于治疗ABCDEF六要素协同发力04ABCDEF集束化策略总览由美国重症医学会确立的多学科协同护理框架由美国重症医学会确立的多学科协同护理框架A疼痛疼痛的评估、预防与管理B唤醒每日自主唤醒试验与自主呼吸试验C选择镇痛与镇静药物的合理选择D谵妄谵妄的评估、预防与处理E早期活动早期活动与运动F家属参与家属参与与授权2013首次确立ABCDEF框架形成2018PADIS指南完善系统性升级2025纳入焦虑管理新扩展维度镇痛镇静与唤醒试验抗精神病药仅用于严重躁动或自伤风险患者，避免长期使用。A疼痛管理系统疼痛评估与个体化镇痛，减少疼痛引发的焦虑与活动依从性下降。B每日唤醒与自主呼吸试验协调自主唤醒试验与自主呼吸试验，促进早期脱机，减少过度镇静与机械通气依赖。C镇痛镇静药物选择优先选择短效、对认知影响小的药物，如右美托咪定，避免苯二氮䓬类。阿片类药物需个体化滴定剂量。浅镇静、可唤醒是现代ICU镇静管理的核心目标。谵妄评估与早期活动早期活动是康复干预的核心，也是打破过度镇静与延长机械通气循环的关键一环。D谵妄的评估、预防与处理2项每日筛查使用标准化工具（如CAM-ICU）进行每日筛查降低谵妄发生率减少不必要药物，优化睡眠与感官刺激E早期活动与运动3项24小时内启动血流动力学稳定者，24小时内启动床上被动活动或渐进式康复训练循序渐进被动活动、床边坐起、站立、步行促进恢复促进呼吸、循环功能及肌力恢复，减少卧床相关并发症家属参与与环境睡眠管理核心原则：降低镇静深度、日间早期唤醒、夜间保障睡眠。F

家属参与与授权通过手册或视频指导家属识别谵妄症状，参与定向沟通与回忆训练。虚拟探视减少患者孤独感，降低知觉剥夺风险。引入谵妄管理清单，每日交班更新认知状态与干预措施。环境与睡眠管理减少噪音与强光刺激，使用模拟昼夜节律的照明。提供钟表、家属照片等定向辅助，限制不必要的设备报警。使用耳塞、眼罩改善睡眠，避免夜间非必要操作。必须避免身体约束，约束会延长谵妄时间。临床实践与展望从床旁执行到全程守护规范落地，持续优化护理质量05规范筛查的临床落地把评估当作与生命体征同等重要的常规监测规范评估是集束化预防的第一道防线。规范评估是集束化预防的第一道防线。环节01识别识别环节每班次关注意识、注意力与睡眠节律变化；高危患者入科

24小时

内完成风险分层。环节02干预干预环节优先排查感染、缺氧、电解质紊乱等可逆诱因；先找病因，再控制症状，非药物干预优先。环节03协作记录与协作详细记录每次评估结果，与治疗团队及时沟通；谵妄诊断后采用

DSS-R

或

CAM-ICU

严重程度分层，指导治疗强度调整。智能监测与早期预警新技术为谵妄的早期识别提供了更多可能，但仍需与床旁评估相结合。智能监测可穿戴设备监测躁动或心率变异性，预警谵妄发生。AI算法分析电子病历数据，预测高风险患者。客观筛查脑电图监测脑电活动变化，识别亚临床谵妄，实现更早干预。研究热点基于生物标志物（炎性因子、tau蛋白）的精准干预。虚拟现实技术用于感官刺激与定向训练。智能监测可穿戴设备监测躁动或心率变异性，预警谵妄发生。研究热点AI算法分析