（新）抗菌药使用管理制度(2篇)

（新）抗菌药使用管理制度(2篇)第一篇第一条为规范全院抗菌药物临床应用行为，遏制细菌耐药增长态势，保障医疗质量安全与患者用药合法权益，根据《中华人民共和国药品管理法》《医师法》《抗菌药物临床应用管理办法》《国家抗微生物药物临床应用指导原则（2022年版）》《细菌耐药监测与预警管理办法》等法律法规及行业规范文件，结合本院三级甲等综合医院功能定位与临床诊疗实际，制定本制度。第二条本院设立抗菌药物临床应用管理工作组（以下简称“AMS工作组”），作为医院药事管理与药物治疗学委员会下设的专项工作机构，由分管医疗的副院长担任组长，医务部主任、药学部主任、医院感染管理科主任、医学检验科主任担任副组长，成员涵盖各临床科室主任、护理部主任、医保科主任、财务科主任、信息科主任以及临床药学、感染性疾病、呼吸内科、重症医学科、微生物检验等专业领域骨干人员，工作组日常办事机构设在医务部，配备2名专职工作人员负责日常统筹协调。第三条AMS工作组承担以下职责：（一）贯彻落实国家及属地卫生健康行政部门关于抗菌药物管理的各项政策要求，制定、修订本院抗菌药物管理相关制度、规范、考核指标并组织实施；（二）审定本院抗菌药物供应目录，动态调整抗菌药物采购品种、品规，淘汰临床疗效不确切、耐药率高、不良反应频发、性价比低的品种；（三）组织开展抗菌药物临床应用培训、考核，授予、调整医师抗菌药物处方权限与药师抗菌药物调剂权限；（四）定期监测全院及各临床科室抗菌药物临床应用指标，开展处方点评、病历点评，对不合理用药情况进行干预、公示与处置；（五）组织开展细菌耐药监测、药物不良反应监测，定期发布耐药预警信息，指导临床合理选药；（六）统筹推进抗菌药物多学科协作诊疗模式，对疑难复杂感染病例开展会诊指导；（七）接受上级卫生健康行政部门的抗菌药物专项督查，对督查发现的问题制定整改方案并推动落实；（八）定期向药事管理与药物治疗学委员会、医院办公会汇报抗菌药物管理工作开展情况。第四条各临床科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，负责组织本科室落实抗菌药物管理各项要求，每个临床科室指定1名高年资主治医师以上职称人员担任科室抗菌药物管理专员，协助科主任开展科室内部培训、指标监测、不合理用药自查等工作。第五条各职能部门职责划分如下：医务部牵头负责抗菌药物管理统筹协调、医师权限管理、处方权考核、奖惩措施落地；药学部负责抗菌药物采购供应、处方审核调剂、临床药学服务、处方点评、用药咨询；感控科负责医院感染相关抗菌药物使用监测、消毒隔离措施指导；检验科负责细菌培养、药敏试验、耐药监测数据统计与报送；信息科负责抗菌药物管理相关信息系统的开发、维护，为指标监测、处方点评、权限管控提供技术支持；医保科负责抗菌药物医保支付政策的落地，对超医保限定使用的抗菌药物进行审核管控；护理部负责抗菌药物给药环节的护理管理，落实过敏试验、用药观察、不良反应上报等要求。第六条本院抗菌药物按照安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素分为三级：（一）非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物，纳入国家基本药物目录、集中带量采购中选的抗菌药物优先纳入非限制使用级管理；（二）限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。第七条本院抗菌药物分级目录由AMS工作组结合本院诊疗需求制定，报属地卫生健康行政部门备案后实施，每2年调整一次，遇国家政策调整、细菌耐药形势变化等情况可随时动态调整。第八条抗菌药物处方权限与调剂权限实施分级授予：（一）经注册的执业医师，通过本院抗菌药物临床应用知识与规范化管理培训并考核合格后，住院医师可授予非限制使用级抗菌药物处方权；主治医师可授予非限制使用级、限制使用级抗菌药物处方权；副主任医师及以上职称医师，经特殊使用级抗菌药物专项培训考核合格后，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；（二）药师经抗菌药物专项培训考核合格后，授予抗菌药物调剂资格，其中取得主管药师及以上职称的药师可参与特殊使用级抗菌药物处方审核与会诊；（三）在本院进修的医师、外院多点执业医师，经本院培训考核合格后，根据其职称授予对应级别的抗菌药物处方权，实习医师、规培医师不具备独立抗菌药物处方权，开具的处方需经带教医师审核签字后方可生效。第九条特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方，因特殊情况确需在门诊使用的，需经AMS工作组组长审批，由感染性疾病科或重症医学科高级职称医师开具，处方量不得超过1日用量，并做好随访记录。第十条抗菌药物临床应用应当遵循“安全、有效、经济、适宜”的原则，严格掌握用药指征，只有诊断为细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染，方可使用抗菌药物，缺乏病原微生物感染证据以及病毒性感染的，原则上不得使用抗菌药物。第十一条临床医师开具抗菌药物处方前，应当根据患者的症状、体征、实验室检查结果、影像学检查结果等初步判断感染类型，尽早采集标本开展病原学检测与药敏试验，根据药敏试验结果调整用药方案，对于轻症感染患者，优先选择口服生物利用度高的抗菌药物，能口服给药的不采用肌注或静脉给药；对于重症感染、全身性感染患者初始治疗可给予静脉给药，待病情好转能口服时应当及时转换为口服给药。第十二条抗菌药物的疗程应当根据感染类型、严重程度、患者基础情况等确定，一般感染患者用药至体温正常、症状消退后72至96小时，特殊感染需按照特定疗程用药，避免疗程不足导致感染复发或疗程过长导致细菌耐药、不良反应增加。第十三条抗菌药物联合用药应当严格掌握指征，仅用于病原菌未查明的严重感染、单一抗菌药物不能控制的混合感染、单一抗菌药物不能有效控制的重症感染、需长程治疗但病原菌易对某类抗菌药物产生耐药的感染，联合用药时应当选用具有协同或相加作用的药物联合，减少毒性较大药物的使用剂量，避免无指征的联合用药、重复用药。第十四条围手术期抗菌药物预防使用应当严格遵循围手术期预防用药管理规范，一类清洁切口手术原则上不预防使用抗菌药物，仅当手术范围大、手术时间长、污染机会多、涉及重要脏器、异物植入手术、高龄或免疫缺陷等高危人群时，方可考虑预防用药，一类切口预防用药时间不超过24小时，心脏手术等特殊情况可延长至48小时；二类清洁-污染切口预防用药时间不超过48小时；三类污染切口、四类感染切口用药时间根据患者病情确定，不得随意延长预防用药时间。围手术期预防用药应当优先选择非限制使用级抗菌药物，药物选择、给药时机、给药剂量应当符合国家规范要求。第十五条非手术抗菌药物预防使用应当严格控制指征，仅用于预防特定病原菌入侵体内引起的感染，以及免疫缺陷患者的特定感染预防，不得盲目扩大预防用药范围，不得长期使用抗菌药物预防普通感冒、流感等病毒性疾病。第十六条特殊人群抗菌药物使用应当根据患者的生理、病理状态调整用药方案，妊娠期患者应当避免使用对胎儿有致畸或明显毒性作用的抗菌药物，哺乳期患者用药应当暂停哺乳；儿童患者应当避免使用喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类等具有明显不良反应的抗菌药物；老年患者、肝肾功能异常患者应当根据肝肾功能调整给药剂量与给药间隔，必要时开展血药浓度监测。第十七条临床医师应当根据患者感染病情、病原菌种类及药敏结果、抗菌药物分级目录等开具处方，开具限制使用级抗菌药物应当在处方及病历中注明用药依据，包括感染诊断、药敏结果或相关实验室检查指标；开具特殊使用级抗菌药物应当经具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师会诊同意，会诊记录应当留存于病历中，紧急情况下未经会诊确需使用特殊使用级抗菌药物的，处方量不得超过1日用量，并在24小时内补办会诊审批手续。第十八条特殊使用级抗菌药物会诊人员由感染性疾病科、呼吸内科、重症医学科、临床药学等专业具有高级职称的医师、药师担任，会诊时应当对患者感染情况、用药指征、药物选择等进行充分评估，出具明确的会诊意见。第十九条药师调剂抗菌药物处方时，应当按照《处方管理办法》要求进行逐项审核，重点审核处方用药与诊断是否相符、剂量用法是否正确、是否符合分级管理要求、是否存在配伍禁忌与相互作用等，对于存在用药指征不明确、超权限开具、用法用量错误、不合理联合用药等问题的处方，应当拒绝调剂，及时告知处方医师修改，对存在严重不合理用药或者用药错误的，应当及时上报医务部、药学部。第二十条药学部应当为临床提供抗菌药物临床应用相关技术支持，配备专职临床药师参与感染性疾病多学科会诊、查房，为临床医师、患者提供用药咨询与指导，对特殊人群、使用特殊使用级抗菌药物的患者开展用药监护，保障用药安全。第二十一条本院建立抗菌药物临床应用指标监测体系，核心监测指标包括：门诊患者抗菌药物使用率≤20%、急诊患者抗菌药物使用率≤40%、住院患者抗菌药物使用率≤60%、住院患者抗菌药物使用强度≤40DDDs、一类清洁切口手术预防使用抗菌药物比例≤30%、特殊使用级抗菌药物占住院抗菌药物使用比例≤10%、微生物送检率≥30%（限制使用级≥50%、特殊使用级≥80%），AMS工作组每年年初将上述指标分解至各临床科室，作为科室绩效考核的核心指标。第二十二条信息科应当建立抗菌药物临床应用监测信息化模块，实时采集全院抗菌药物使用数据，每月对各科室指标完成情况进行统计分析，形成监测报告报送AMS工作组，AMS工作组每月将各科室指标完成情况在全院公示。第二十三条药学部应当常态化开展抗菌药物处方点评工作，每月抽取不少于1%的门诊抗菌药物处方、每个临床科室不少于30份出院患者抗菌药物使用病历进行点评，点评内容包括用药指征、药物选择、用法用量、疗程、联合用药、分级管理执行情况等，对点评发现的不合理用药问题，应当逐例反馈至科室与处方医师，要求限期整改。第二十四条检验科应当建立细菌耐药监测体系，对临床送检的病原学标本进行规范检测，每季度统计分析各类病原菌对抗菌药物的耐药率，形成细菌耐药监测报告报送AMS工作组，AMS工作组根据耐药监测结果发布预警：当目标细菌耐药率超过30%时，及时将预警信息通报全院医务人员；当耐药率超过40%时，提示临床医师慎重选用该类抗菌药物；当耐药率超过50%时，要求临床医师参照药敏试验结果选用；当耐药率超过75%时，暂停该类抗菌药物的临床采购，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复采购。第二十五条药学部应当常态化开展抗菌药物不良反应监测，对临床上报的抗菌药物不良反应及时进行分析、处置，对不良反应发生率较高的抗菌药物及时组织评估，必要时调整采购目录。第二十六条AMS工作组每年至少组织2次全院性抗菌药物临床应用专项培训，培训内容包括抗菌药物相关法律法规、临床应用指导原则、分级管理制度、耐药防控知识、合理用药规范等，所有医务人员每年累计参加抗菌药物相关培训不少于8学时。第二十七条新入职医师、药师在上岗前必须参加抗菌药物专项培训，考核合格后方可授予抗菌药物处方权或调剂权，对已获得抗菌药物处方权的医师，每年开展一次考核，考核不合格的，暂停其抗菌药物处方权，经重新培训考核合格后方可恢复。第二十八条医院将抗菌药物临床应用情况纳入医师定期考核、职称晋升、评优评先的评价内容，对多次出现不合理用药的医师，取消其当年评优评先、职称晋升资格。第二十九条医院设立抗菌药物合理应用专项奖励资金，对年度抗菌药物管理指标达标、合理用药工作表现突出的科室与个人给予奖励，奖励金额纳入科室绩效分配。第三十条对月度核心指标不达标的科室，扣减科室当月绩效的5%-10%，连续3个月不达标的，对科室主任进行约谈，要求科室提交整改方案，限期整改；对年度核心指标不达标的科室，取消科室当年评优评先资格。第三十一条对处方点评发现的不合理处方，按照每张处方50-200元的标准扣减处方医师绩效，一个季度内出现3次以上不合理处方的，对医师进行约谈；一个年度内出现10次以上不合理处方的，暂停其抗菌药物处方权1-3个月，经重新培训考核合格后方可恢复；存在无指征用药、超剂量用药造成严重医疗后果的，按照《医疗纠纷预防和处理条例》《医师不良执业行为记分管理办法》等规定给予相应处分，构成犯罪的，移送司法机关处理。第三十二条药师未按照规定审核抗菌药物处方，造成严重后果的，取消其抗菌药物调剂资格，按照医院相关规定给予处分。第三十三条本制度自发布之日起施行，原《XX医院抗菌药物临床应用管理制度（2020版）》同时废止，本制度由本院AMS工作组负责解释。第二篇为规范辖区基层医疗机构抗菌药物临床应用行为，提升基层合理用药水平，降低群众就医负担，遏制基层细菌耐药蔓延态势，根据《基层医疗机构抗菌药物临床应用管理规范》《国家基本药物目录（2023年版）》《乡村医生从业管理条例》等文件要求，结合本区县基层医疗服务实际，制定本制度。第一条本制度适用于本辖区内所有政府办社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站，以及辖区内注册的社会办基层医疗机构、个体诊所。第二条区县卫生健康局设立基层抗菌药物管理指导小组（以下简称“指导小组”），由分管医政的副局长担任组长，医政科科长、药政科科长、疾控科科长担任副组长，成员涵盖区县级综合医院药学、感染性疾病、呼吸内科、检验医学等专业骨干医师，指导小组日常办事机构设在医政科，负责统筹辖区基层抗菌药物管理的培训、指导、督查、考核等工作。第三条各基层医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物管理第一责任人，负责落实本机构抗菌药物管理各项要求，社区卫生服务中心、乡镇卫生院应当配备1名专（兼）职药事管理人员，负责本机构及下属村卫生室、社区卫生服务站的抗菌药物采购、处方审核、指标统计、自查整改等工作；村卫生室、社区卫生服务站的抗菌药物管理由所属乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责统一管理、统一考核。第四条指导小组主要职责：（一）贯彻落实国家及省市关于基层抗菌药物管理的各项政策要求，制定辖区基层抗菌药物管理工作方案、考核标准并组织实施；（二）制定辖区基层医疗机构抗菌药物供应目录指导清单，明确基层可配备的抗菌药物品种、剂型、规格，指导基层规范采购抗菌药物；（三）组织开展基层医务人员抗菌药物合理应用培训、考核，授予、调整基层医务人员抗菌药物处方权限；（四）定期开展基层抗菌药物使用情况督导检查与处方点评，对不合理用药情况进行干预、通报与处置；（五）组织开展基层群众抗菌药物合理使用科普宣传，提升群众健康素养；（六）建立基层与上级医院抗菌药物管理衔接机制，指导基层做好感染患者分级诊疗转诊工作；（七）定期向区县卫生健康局汇报辖区基层抗菌药物管理工作开展情况。第五条基层医疗机构抗菌药物统一分为非限制使用级与限制使用级两个等级，不得配备、使用特殊使用级抗菌药物，辖区基层抗菌药物分级目录由指导小组结合基层诊疗需求制定，优先纳入国家基本药物、集中带量采购中选品种、口服剂型品种，目录内抗菌药物品种总数控制在：社区卫生服务中心、乡镇卫生院不超过35种，村卫生室、社区卫生服务站、个体诊所不超过15种，不得采购目录外的抗菌药物。第六条基层医务人员抗菌药物处方权限实施分类管理：（一）经注册的执业医师、执业助理医师、乡村医生，通过指导小组组织的抗菌药物专项培训考核合格后，可授予非限制使用级抗菌药物处方权；（二）经注册的执业医师，从事临床工作满3年，经限制使用级抗菌药物专项培训考核合格后，可授予限制使用级抗菌药物处方权；（三）村卫生室、社区卫生服务站的医务人员、个体诊所执业助理医师仅可授予非限制使用级抗菌药物处方权，不得开具限制使用级抗菌药物处方。第七条基层医疗机构抗菌药物处方权限实施信息化管控，不具备信息化管控条件的村卫生室、个体诊所，由所属乡镇卫生院、社区卫生服务中心定期抽查处方，严格管控处方权限落实情况，基层医务人员不得超权限开具抗菌药物。第八条基层医务人员应当严格掌握抗菌药物使用指征，只有通过患者症状、体征以及血常规、C反应蛋白等实验室检查结果，明确诊断为细菌、支原体、衣原体等病原微生物感染的，方可使用抗菌药物，普通感冒、流感等病毒性感染、非感染性的发热、咳嗽等症状，原则上不得使用抗菌药物。第九条基层医疗机构应当优先选用口服剂型抗菌药物，遵循“能口服不肌注、能肌注不静滴”的用药原则，严格控制抗菌药物静脉输注指征，仅当患者存在吞咽困难、严重吸收障碍、重症感染、神志不清等情况时，方可采用静脉输注方式给药，村卫生室、社区卫生服务站、个体诊所开展抗菌药物静脉输注服务，必须经区县卫生健康局审核批准，未获得批准的不得开展抗菌药物静脉输注服务。第十条抗菌药物使用疗程应当根据患者感染类型确定，急性上呼吸道感染、急性支气管炎等轻症感染疗程一般为3-5天，不得随意延长疗程，抗菌药物处方一般不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量，开具限制使用级抗菌药物时，应当在处方及病历中明确标注感染诊断依据，包括相关实验室检查结果或症状体征描述。第十一条围手术期抗菌药物预防使用应当严格控制指征，基层医疗机构开展的一类清洁切口小手术（如体表脂肪瘤切除术、包皮环切术、皮脂腺囊肿切除术等）原则上不预防使用抗菌药物，确需使用的，预防用药时间不得超过24小时，不得随意选用限制使用级抗菌药物作为预防用药。第十二条非手术预防使用抗菌药物仅适用于动物咬伤、开放性外伤清创、免疫缺陷患者特定感染预防等情况，不得盲目扩大预防用药范围，不得将抗菌药物作为常规预防用药用于普通人群。第十三条特殊人群使用抗菌药物应当充分考虑其生理特点，儿童患者优先选用儿童专用剂型，不得使用喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类等可能影响儿童生长发育的抗菌药物；妊娠期、哺乳期妇女应当避免使用具有生殖毒性、致畸风险的抗菌药物，确需使用的应当充分告知患者用药风险，签署知情同意书；老年患者、肝肾功能异常患者应当减少用药剂量、延长给药间隔，必要时转诊至上级医院就诊。第十四条基层医疗机构不得使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物，不得使用违规自制抗菌药物制剂，优先选用集中带量采购中选抗菌药物，降低患者用药负担。第十五条基层医疗机构药师、药事管理人员调剂抗菌药物处方时，应当严格审核处方内容，重点审核用药指征是否明确、是否符合分级管理要求、用法用量是否正确、是否存在配伍禁忌等，对存在超权限开具、无指征用药、用法用量错误等问题的处方，应当拒绝调剂，及时告知处方医师修改。第十六条基层医务人员开具抗菌药物处方时，应当主动告知患者用药注意事项、可能出现的不良反应以及疗程要求，告知患者不得自行增减药量、不得自行购买使用高级别抗菌药物，对接受静脉输注抗菌药物的患者，应当在输注过程中密切观察患者反应，配备过敏抢救药品与设备，出现不良反应及时处置。第十七条基层医疗机构应当建立抗菌药物不良反应上报机制，发现严重抗菌药物不良反应的，应当在24小时内上报指导小组与药品不良反应监测中心，对不良反应发生率较高的抗菌药物，指导小组应当及时调整基层抗菌药物目录，暂停该品种在辖区基层的使用。第十八条各基层医疗机构应当每月统计本机构抗菌药物使用核心指标，核心指标包括：门诊患者抗菌药物使用率≤25%、住院患者抗菌药物使用率≤65%、静脉输注类抗菌药物占抗菌药物使用比例≤30%、非限制使用级抗菌药物占比≥85%、抗菌药物处方合格率≥95%，各机构应当将指标完成情况每月报送至指导小组。第十九条指导小组每季度组织开展辖区基层抗菌药物处方点评工作，每个社区卫生服务中心、乡镇卫生院抽取不少于50张抗菌药物处方，每个村卫生室、个体诊所抽取不少于20张抗菌药物处方，对点评发现的不合理处方，逐例反馈至机构与医务人员，要求限期整改，每季度将点评结果在辖区内通报。第二十条指导小组每半年组织开展一次辖区基层抗菌药物管理专项督查，督查内容包括制度落实、目录执行、处方管理、培训开展、不良反应上报等情况，对督查发现的问题，下达整改通知书，要求相关机构在15日内提交整改方案并落实整改。第二十一条区县级综合医院微生物实验室应当为基层医疗机构提供病原学检测与药敏试验服务，基层医疗机构无法开展病原学检测的，可将标本送检至区县级综合医院，指导小组每半年向辖区基层发布一次细菌耐药预警信息，指导基层合理选用抗菌药物。第二十二条指导小组每年至少组织4次基层抗菌药物专项培训，对社区卫生服务中心、乡镇卫生院医务人员每年累计培训不少于16学时，对村医、个体诊所医务人员每年累计培训不少于8学时，培训内容包括抗菌药物使用指征、常见感染诊疗规范、不良反应处置、分级管理要求