2026年定点药店医保政策业务模拟试题及答案

2026年定点药店医保政策业务模拟试题及答案一、单项选择题（共15题，每题1分，共15分。每题的备选项中，只有1个最符合题意）1.根据2026年职工医保门诊共济保障相关政策，职工医保个人账户资金不可用于支付以下哪项费用（）A.参保人本人在定点药店购买医保目录内药品的个人自付费用B.参保人配偶在定点医疗机构就医的个人负担医疗费用C.参保人子女购买商业重疾保险的保费D.参保人父母参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费2.国家医保谈判药品“双通道”管理中，定点零售药店调配双通道药品的外配处方时，开具处方的医师需满足的核心条件是（）A.具有中级以上专业技术职称B.为定点医疗机构在册在岗医师C.具备相应疾病诊疗资质且在医保经办机构备案D.具有副主任医师以上专业技术职称3.按照《定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》要求，2026年定点零售药店申请纳入门诊统筹定点范围，需满足的基本条件不包括（）A.实现医保信息系统实时对接，按规定上传购药明细、处方等数据B.配备至少1名依法经过资格认定的执业药师负责处方审核C.近1年未因医保违法违规行为被医疗保障行政部门行政处罚D.必须设置24小时自助购药服务区4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点零售药店通过串换药品、虚假结算等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保障基金，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下5.按照《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》要求，定点零售药店应妥善保管医保外配处方、结算票据等医保相关资料，保存期限自费用发生之日起不少于（）年。A.2B.3C.5D.106.2026年参保人员跨省异地就医时，在开通异地直接结算的定点零售药店购药发生的医保目录内费用，实行的结算规则是（）A.参保地跑腿报销，执行参保地全部政策B.就医地直接结算，执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”C.参保地直接结算，执行参保地全部政策D.就医地直接结算，执行就医地全部政策7.按照医疗保障药品信息化追溯管理要求，2026年定点零售药店销售医保目录内药品时，应（）上传药品追溯信息至全国统一医保信息平台。A.实时B.次日C.每周D.每月8.职工医保参保人员办理个人账户家庭共济关系绑定，以下哪类人员不属于法定可绑定的共济对象（）A.配偶B.子女C.兄弟姐妹D.父母9.定点零售药店销售纳入医保支付范围的麻醉药品和第一类精神药品时，以下说法正确的是（）A.可凭参保人员口头陈述直接刷卡结算B.需凭定点医疗机构开具的专用处方，按规定审核合格后结算C.单次处方量一律不得超过7日常用量D.处方留存期限不少于2年10.定点零售药店与统筹地区医保经办机构签订的医疗保障服务协议，法定有效期一般为（）年，期满前可按规定申请续签。A.1B.2C.3D.511.2026年职工医保参保人员在门诊统筹定点零售药店发生的符合政策规定的药品费用，纳入（）基金支付范围。A.职工医保个人账户B.职工医保门诊统筹C.职工大病保险D.医疗救助12.以下哪项行为不属于定点零售药店骗取医疗保障基金的违法违规行为（）A.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施B.为非定点医药机构提供医保结算服务C.未严格审核处方导致超量开药D.按中选价格销售集中带量采购药品13.2026年定点零售药店需全面支持医保电子凭证全场景应用，以下哪项不属于医保电子凭证的法定应用场景（）A.参保人员医保身份核验B.医保费用实时结算C.外配处方流转核验D.个人银行卡余额查询14.定点零售药店销售集中带量采购中选药品时，应执行的价格政策是（）A.可在中选价基础上上浮10%销售B.严格执行中选价格，按规定明码标价C.可根据运营成本自主调整售价D.可搭配其他药品销售提高毛利15.定点零售药店出现以下哪种情形时，医保经办机构可依法解除医疗保障服务协议（）A.个别非医保药品未明码标价B.执业药师临时不在岗，登记后销售非处方药C.骗取医保基金支出且情节严重D.医保系统升级导致结算中断1天二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，至少有1个错项。错选，本题不得分；少选，所选的每个选项得0.5分）1.2026年零售药店申请纳入医疗保障定点，需满足以下哪些法定条件（）A.取得《药品经营许可证》《营业执照》等合法执业资质B.建立健全医疗保障管理制度，配备专（兼）职医保管理人员C.具备与医保信息系统实时联网的条件，能够按要求上传结算数据D.严格执行药品、医用耗材价格政策，落实集中带量采购要求E.营业面积不少于200平方米，配备24小时售药人员2.职工医保个人账户家庭共济资金可用于支付以下哪些费用（）A.参保人本人在定点药店购买医保目录内药品的个人自付费用B.参保人配偶在定点医疗机构住院发生的个人负担医疗费用C.参保人子女在定点药店购买医保目录内医用耗材的个人自付费用D.参保人父母参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费E.参保人全家的健身卡、保健品消费3.定点零售药店与医保经办机构签订的医疗保障服务协议，应当明确的核心内容包括（）A.服务范围、服务质量要求B.药品支付标准、费用结算方式C.违约责任、协议期限D.双方权利义务、争议处理机制E.药店年度营收利润指标4.定点零售药店的以下哪些行为属于医保违法违规行为，将面临行政处理或处罚（）A.允许非参保人员冒用参保人员身份结算医保费用B.将非医保目录内的食品、保健品串换为医保药品结算C.严格审核外配处方后调配医保目录内药品D.为参保人员虚开药品票据、套取医保基金E.实时上传药品追溯信息至医保信息平台5.按照国家医保谈判药品“双通道”管理要求，定点双通道零售药店应当履行的管理职责包括（）A.按要求配备双通道药品，保障临床供应B.配备专职临床药师，负责处方审核和用药指导C.严格执行双通道药品医保支付标准和结算规则D.建立双通道药品单独管理台账，实现全流程可追溯E.可根据运营成本自行调整双通道药品的医保支付标准6.2026年参保人员在定点零售药店购药时，可用于医保身份核验和结算的有效凭证包括（）A.医保电子凭证B.社会保障卡C.居民身份证（参保地开通相关功能的）D.机动车驾驶证E.银行储蓄卡7.医疗保障行政部门对定点零售药店开展基金监管监督检查时，可依法采取的措施包括（）A.进入经营场所开展现场检查，查阅、复制相关资料B.询问药店工作人员、参保人员，要求其作出说明C.对可能被转移、隐匿的医保结算资料予以封存D.扣押药店所有在售药品E.对涉嫌骗保且拒不配合调查的，要求经办机构暂停医保结算8.定点零售药店纳入门诊统筹管理后，需遵守的管理规定包括（）A.严格执行门诊统筹药品目录、支付标准和待遇政策B.按规定实时上传参保人员购药明细、处方、结算等数据C.可在规定售价基础上额外收取门诊统筹药品服务费D.配合医保经办机构开展费用审核、稽核检查等工作E.严格落实处方审核制度，确保用药合理合规9.以下关于定点零售药店医保费用结算的说法，正确的有（）A.参保人员购药时，个人负担部分由参保人员直接与药店结算B.医保基金支付部分，由医保经办机构与定点药店按协议约定结算C.定点药店应按月向医保经办机构申报上月医保结算费用D.医保经办机构可按协议约定预留不超过5%的质量保证金E.医保结算资金可直接用于药店股东分红10.定点零售药店出现以下哪些情形时，医保经办机构可依法暂停其医保结算服务（）A.涉嫌骗取医保基金，正在被医疗保障行政部门调查的B.未按规定上传结算数据，经催告后逾期仍不改正的C.执业药师临时请假1天，安排其他人员顶岗的D.存在严重医保违规行为，需进一步调查处理的E.主动申请暂停医保服务进行内部装修的三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的选“√”，错误的选“×”）1.定点零售药店为了提高经营业绩，可以将食品、保健品等非医保物品串换为医保目录内药品进行医保结算。（）2.职工医保个人账户家庭共济的对象包括参保人员的配偶、父母、子女、兄弟姐妹。（）3.定点零售药店应当妥善保管医保结算相关的处方、票据、电子台账等资料，保存期限自费用发生之日起不少于5年。（）4.2026年参保人员在跨省异地定点零售药店购药时，不能直接结算医保费用，需回参保地经办机构手工报销。（）5.定点零售药店销售集中带量采购中选药品时，可在中选价格基础上适当加价以弥补经营成本。（）6.国家医保谈判“双通道”药品的外配处方，只要是定点医疗机构医师开具的，就可以直接在定点双通道药店结算医保费用。（）7.定点零售药店的执业药师不在岗时，不得销售处方药，也不得开展处方药的医保结算业务。（）8.医保电子凭证是参保人员享受医疗保障待遇的法定身份凭证，定点零售药店应当支持医保电子凭证全流程应用。（）9.定点零售药店骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门可处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，情节严重的可解除服务协议。（）10.参保人员因行动不便，可将本人的医保电子凭证、社会保障卡借给直系亲属在定点药店使用，结算医保费用。（）四、案例分析题（共2题，第1题25分，第2题30分，共55分）（一）案例背景：2026年4月，某市医保局组织开展定点零售药店专项检查，发现A连锁药店（职工医保定点、门诊统筹定点、双通道药品定点）存在以下问题：1.2025年11月至2026年3月期间，将保健食品“氨糖软骨素钙片”“蛋白粉”等非医保物品串换为医保目录内的“盐酸氨基葡萄糖胶囊”“复方氨基酸胶囊”等药品进行医保结算，涉及医保基金支出共计21680元；2.允许非参保人员冒用参保人员的医保电子凭证结算药品费用，涉及医保基金支出共计8940元；3.2026年1-3月期间，累计漏传医保目录内药品追溯信息1862条，经医保经办机构两次催告后仍未整改；4.销售国家集中带量采购中选的二甲双胍时，在中选价格基础上每盒加价2元销售，累计多收费用3260元（其中医保基金支付1120元）。问题：1.上述四项行为分别违反哪些医保政策规定？（8分）2.针对第1、2项骗保行为，医疗保障行政部门可依法作出哪些处罚？（10分）3.针对第3、4项行为，医保经办机构可采取哪些处理措施？（7分）（二）案例背景：2026年6月12日，参保人员李某（男，68岁，职工医保退休人员，已激活医保电子凭证，办理了个人账户家庭共济，绑定其老伴王某为共济对象）持某三甲医院开具的外配处方到B定点零售药店（门诊统筹定点、双通道药品定点）购药，处方信息为：药品名称：甲磺酸阿美替尼片（国家医保谈判双通道药品），规格：55mg*20片，用法用量：每日1次，每次1片，开具30天量，开具日期：2026年6月8日，处方医师：刘某（普外科副主任医师，未在医保经办机构备案为双通道药品处方医师），处方加盖医院外配处方专用章。李某提出以下要求：1.使用其本人的门诊统筹待遇结算药品费用；2.个人自付部分使用其老伴王某的个人账户余额支付。问题：1.该外配处方是否符合双通道药品医保结算条件？为什么？（12分）2.李某提出的两项结算要求是否符合政策规定？分别说明依据。（10分）3.B定点零售药店作为双通道和门诊统筹定点药店，在处方审核和费用结算环节应履行哪些职责？（8分）参考答案一、单项选择题1.C【解析】根据职工医保门诊共济保障机制规定，个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的个人负担医疗费用、购买药品/医疗器械/医用耗材的自付费用，以及参加城乡居民医保等的个人缴费；商业重疾保险不属于法定个人账户支付范围。2.C【解析】双通道药品外配处方需由具备相应疾病诊疗资质、且在医保经办机构备案的定点医疗机构医师开具，职称不是核心判定标准。3.D【解析】门诊统筹定点药店准入条件包括医保系统实时对接、配备执业药师、近1年无重大医保违规等，24小时自助购药服务区不属于国家层面强制要求。4.B【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确，定点医药机构骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。5.C【解析】《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，定点零售药店医保结算资料保存期限不少于5年。6.B【解析】跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则，定点零售药店购药直接结算适用该规则。7.A【解析】2026年医保药品追溯已实现全流程实时上传，定点零售药店销售医保目录内药品需实时采集并上传追溯信息。8.C【解析】职工医保个人账户家庭共济对象仅限参保人员的配偶、父母、子女，兄弟姐妹不在法定共济范围内。9.B【解析】麻醉药品和第一类精神药品需凭定点医疗机构开具的专用处方销售并结算；麻醉药品注射剂处方为1次常用量，控缓释制剂不得超过7日常用量，其他剂型不得超过3日常用量；麻醉药品处方保存期限为3年。10.A【解析】《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，医保服务协议有效期一般为1年，期满前可申请续签。11.B【解析】门诊统筹定点零售药店的符合规定药品费用纳入职工医保门诊统筹基金支付范围。12.D【解析】按中选价格销售集中带量采购药品属于合规行为，其余选项均属于骗保或违规行为。13.D【解析】医保电子凭证仅用于医保相关业务场景，银行卡余额查询不属于其应用范围。14.B【解析】集中带量采购中选药品需严格执行中选价格，明码标价，不得加价销售。15.C【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构骗取医保基金情节严重的，医保经办机构可解除服务协议，其余选项不属于法定解除协议情形。二、多项选择题1.ABCD【解析】国家层面医保定点准入未对营业面积作出统一硬性要求，E选项错误，其余均为法定准入条件。2.ABCD【解析】健身、保健品消费不属于个人账户法定支付范围，E选项错误，其余均符合规定。3.ABCD【解析】服务协议不得约定药店利润指标，E选项错误，其余均为服务协议核心内容。4.ABD【解析】C、E选项属于合规经营行为，其余均为违法违规行为。5.ABCD【解析】双通道药品医保支付标准由国家或省级医保部门统一制定，药店不得自行调整，E选项错误，其余均为双通道药店法定职责。6.ABC【解析】医保电子凭证、社会保障卡是全国统一的医保结算凭证，部分地区支持居民身份证核验结算，驾驶证、银行卡不属于医保结算凭证。7.ABCE【解析】医保行政部门无权扣押药店所有在售药品，D选项错误，其余均为法定监管措施。8.ABDE【解析】门诊统筹定点药店不得额外收取药品服务费，需严格执行规定价格，C选项错误，其余均为应遵守的规定。9.ABCD【解析】医保结算资金需优先保障药品供应、医保服务相关支出，直接用于股东分红不符合医保资金关联使用的监管导向，且不属于结算环节规定范畴，E选项错误，其余均符合结算规定。10.ABD【解析】执业药师临时请假1天且安排符合资质人员顶岗的，不属于暂停结算情形；主动申请暂停服务的，经办机构按申请办理，不属于“依法暂停”的监管措施，CE选项错误，其余均符合规定。三、判断题1.×【解析】串换药品结算属于骗取医保基金行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，明令禁止。2.×【解析】个人账户家庭共济对象仅限配偶、父母、子女，不包括兄弟姐妹。3.√【解析】符合《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》关于资料保存期限的规定。4.×【解析】2026年已全面实现跨省异地定点零售药店直接结算，符合国家异地就医结算总体部署。5.×【解析】集中带量采购中选药品需严格执行中选价格，不得加价销售。6.×【解析】双通道药品外配处方需由备案医师开具，且需符合适应症、处方有效期等要求，并非所有定点医师开具的处方都可结算。7.√【解析】处方药销售需执业药师在岗审核，医保结算需符合药品经营管理规定，执业药师不在岗不得销售处方药及开展相关医保结算。8.√【解析】医保电子凭证是全国统一的医保身份凭证，定点零售药店应全面支持应用。9.√【解析】符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条的处罚规定。10.×【解析】将医保凭证转借他人使用属于欺诈骗保行为，即使是直系亲属也不得冒用。四、案例分析题（一）参考答案：1.四项行为违反的政策规定：（1）第1项串换药品结算的行为：违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条规定，定点零售药店不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，骗取医保基金支出；同时违反医保服务协议中关于如实结算医保费用的约定。（2分）（2）第2项冒用身份结算的行为：违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，定点零售药店应当核验参保人员医疗保障凭证，未核验造成基金损失的属于违规行为。（2分）（3）第3项漏传药品追溯信息且拒不整改的行为：违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条关于定点医药机构应当按规定上传医疗保障结算数据的规定，同时违反医保药品信息化追溯管理要求，未按规定上传药品追溯信息。（2分）（4）第4项集采药加价销售的行为：违反国家集中带量采购药品价格政策，以及《医疗保障基金使用监督管理条例》关于定点医药机构应当执行药品价格政策的规定，违规加价销售导致医保基金多支出。（2分）2.针对第1、2项骗保行为的处罚：两项行为合计骗取医保基金金额为21680+8940=30620元，属于骗取医保基金支出的行为，医疗保障行政部门可作出以下处罚：（1）责令A药店退回骗取的医保基金30620元；（2分）（2）处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，即罚款金额在61240元至153100元之间，具体幅度根据违法情节、整改态度等确定；（3分）（3）责令A药店暂停涉及医保基金使用的相关医药服务6个月以上1年以下，可同步暂停其门诊统筹、双通道药品定点资格；（3分）（4）若情节特别严重（如多次骗保、拒不整改），可由医保经办机构解除医保服务协议，取消其全部定点资格；涉及执业药师等从业人员的，移交药品监管部门依法处理，涉嫌犯罪的移送司法机关。（2分）3.针对第3、4项行为的处理措施：（1）针对漏传追溯信息且拒不整改的行为：医保经办机构可根据服务协议约定，扣除当年相应比例的质量保证金；暂停其医保结算服务，直至追溯信息上传整改到位；对药店法定代表人、医保管理员进行约谈，将违规行为纳入年度信用考核。（3分）（2）针对集采药加价销售的行为：医保经办机构可责令A药店退回多收的医保基金1120元，同时督促其向参保人员退还多收的个人负担费用；要求其立即纠正加价行为，严格执行中选价格并明码标价；根据服务协议约定扣除对应比例的质量保证金；将违规行为纳入年度考核结果，与下一年度定点资格续签、门诊统筹资格动态调整挂钩。（4分）（二）参考答案：1.该外配处方不符合双通道药品医保结算条件，原因如下：（1）处方医师资质不符合要求：根据国家医保谈判药品“双通道”管理规定，开具双通道药品外配处方的医师需具备相应疾病诊疗资质，且在医保经办机构备案。本次处方医师刘某未备案为双通道药品处方医师，不具备双通道药品的外配处方开具资质。（4分）（2）处方用量与药品规格不匹配：甲磺酸阿美替尼片为抗肿瘤靶向药，处方用量需严格匹配药品规格与用法用量。本次处方开具30天量，但药品规格为55mg*20片，每日1次每次1片，仅能满足20天用药需求，属