2026年电子病历实操模拟题(含答案)

2026年电子病历实操模拟题(含答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据《电子病历应用管理规范（2025年版）》，住院电子病历的法定保存期限为自患者最后一次出院之日起不少于多少年？A.15年B.20年C.30年D.永久2.2026年全国统一要求的电子病历时间戳精度需达到以下哪项标准，且由医疗机构统一可信时间源授时，终端无法自行修改？A.精确到分钟B.精确到秒C.精确到毫秒D.精确到10秒3.电子病历系统中，对于明确记载有严重药物过敏史的患者，医师开具致敏类药物且未标注脱敏操作流程时，系统应采取的操作是？A.弹窗提示B.强制拦截并禁止提交C.记录日志不干预D.发送短信给医务科4.按照2025年国家医保局、卫健委联合要求，电子病历与医保结算系统对接时，以下哪类数据必须实现同源一致，不得出现“两套数据”？A.诊断、手术操作、用药、检查检验记录B.患者家庭住址C.医师个人联系方式D.医院行政排班信息5.AI辅助生成的电子病历内容，需满足以下哪项要求后方可产生法律效力？A.AI自动生成后直接归档B.经执业医师本人逐页核验确认并完成可靠电子签名C.经护士核对即可D.经患者确认即可6.门（急）诊电子病历的首次记录完成时限为？A.接诊结束后6小时内B.接诊时实时完成C.接诊结束后24小时内D.接诊结束后12小时内7.跨医疗机构调阅患者电子病历时，除急诊抢救等法定豁免场景外，必须取得以下哪类主体的有效知情同意？A.接诊医疗机构负责人B.患者本人或其法定代理人C.属地卫生健康行政部门D.接诊科室主任8.电子病历的电子签名需符合《中华人民共和国电子签名法》要求，采用以下哪类算法实现可靠签名，防篡改、防抵赖？A.国密SM2/SM3/SM9算法B.普通MD5加密C.自定义字符加密D.二维码标识9.住院患者的首次病程记录需在患者入院后多长时间内完成？A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内10.电子病历系统的临床决策支持（CDSS）功能达到电子病历分级评价五级水平时，需实现以下哪类提示？A.基于单患者全维度数据的个体化诊疗预警B.仅药物过敏提示C.仅剂量错误提示D.仅重复用药提示11.电子病历归档后，因诊疗纠错需要修改已归档病历的，需履行的流程是？A.医师自行修改后重新归档B.提交修改申请，经科主任审核、医务管理部门备案后打开修改权限，全程保留修改前后版本及操作日志C.告知患者后即可修改D.由信息科人员直接后台修改12.2025版国家电子病历数据集共包含1292项数据元，其中新增的专项数据模块不包括以下哪项？A.罕见病专项标识B.数字疗法随访记录C.AI辅助决策操作日志D.医疗机构营收统计字段13.手术记录的法定完成时限为术后多长时间内，由术者或经术者授权的第一助手书写并经术者审签？A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.术后即时14.电子病历系统的安全审计日志需至少保存多长时间，满足溯源要求？A.1年B.3年C.6年D.与病历保存期限一致15.接诊过程中，电子病历系统弹出患者红色预警提示“近3个月内3次不同机构就诊记录提示阿片类药物过量使用风险”，接诊医师正确的操作是？A.忽略提示直接开处方B.结合患者就诊记录、临床表现进行评估，在病历中记录评估结果及处置方案，对预警做出明确回应C.直接拒绝接诊D.联系保卫科处理16.出院记录需在患者出院后多长时间内完成，并同步推送至居民电子健康档案？A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.出院当时17.电子病历系统中，患者的过敏史信息属于哪类强制校验字段，接诊时必须完成核对更新？A.非必填字段B.红色高优先级强制校验字段C.可选字段D.护士填写字段18.突发系统故障时，医疗机构启动电子病历应急离线模式，系统恢复后，医师需在多长时间内完成离线期间病历内容的补录，并标注补录标识？A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内19.以下哪类操作属于电子病历使用中的违规行为？A.经患者授权调阅其既往就诊记录B.在书写本人经管患者病历时使用AI辅助生成草稿并逐字核验签名C.将电子病历数据导出后上传至公共互联网大模型平台进行内容优化D.按照规范流程修改未归档的病历内容20.死亡记录需在患者死亡后多长时间内完成，死亡病例讨论记录需在死亡后1周内完成并归入病历？A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.依据《电子病历应用管理规范（2025年版）》，电子病历的修改需全程留痕，需保留的信息包括？A.修改人身份B.修改时间C.修改前内容D.修改后内容E.修改原因2.电子病历系统中，需触发强制弹窗提醒医师确认的场景包括？A.开具的药物与患者现有诊断存在禁忌症B.同一患者1日内重复开具相同成分的检查项目C.患者为未成年人，开具特殊管理级抗菌药物D.患者体温39.5℃，系统提示需完善感染相关评估E.检验结果出现危急值3.以下关于AI辅助电子病历书写的要求，说法正确的有？A.AI可基于诊疗数据生成病历草稿供医师参考B.AI生成的结论性诊疗内容必须经执业医师逐字核验确认C.AI可自动替代医师签署手术知情同意书D.医师需对AI生成的所有病历内容承担法定诊疗责任E.AI生成内容的操作日志需存入病历附件永久留存4.电子病历数据安全管理要求包括？A.数据传输采用国密SM4算法加密B.存储环境符合网络安全等级保护三级要求C.禁止未经审批将病历数据导出至医疗机构外部存储设备D.患者可通过官方渠道查询、复制本人的电子病历E.审计日志记录所有病历访问、修改、导出操作5.住院电子病历需包含的核心文书模块有？A.入院记录B.病程记录（含首次病程、日常病程、上级医师查房记录等）C.手术/麻醉相关记录D.检查检验结果E.知情同意书、出院记录6.可以启动电子病历紧急授权调阅的场景包括？A.患者因突发意识障碍就诊，无法提供有效身份信息及授权，需紧急抢救B.突发公共卫生事件批量伤员处置，需快速获取伤员既往病史C.患者家属未到场，医师想查看患者既往体检记录用于科研D.患者本人携带有效证件要求调阅本人病历E.急诊抢救患者无法及时联系到法定代理人，需获取既往过敏史、用药史信息7.电子病历归档前系统自动校验的逻辑规则包括？A.所有必填字段无缺失B.所有需要签名的文书均有对应资质人员的有效电子签名C.病历记录时间无逻辑冲突（如手术时间早于入院时间、出院时间早于入院时间等）D.诊断编码与手术操作编码符合国家医保2.0版编码标准E.病历内容无错别字8.电子病历应用中，医师的账号管理要求正确的有？A.实行一人一账号，禁止转借他人使用B.登录需采用双因素认证（账号密码+人脸/短信验证码/Ukey）C.账号权限与医师执业范围匹配，不得超权限查阅非经管患者病历D.临时离开工位需锁定系统界面E.进修医师的账号需经医务部门审批后开通，设定有效期限9.门诊电子病历需包含的核心内容有？A.患者基本身份信息B.主诉、现病史、既往史（含过敏史）C.查体结果、初步诊断D.处置意见（检查、用药、治疗等）E.医师签名、就诊时间10.以下关于电子病历法律效力的说法，正确的有？A.可靠的电子签名与手写签名具有同等法律效力B.电子病历与纸质病历具有同等效力C.医疗机构因系统故障丢失电子病历导致医疗纠纷的，需承担相应举证责任D.电子病历归档后任何人不得修改E.患者有权要求医疗机构提供加盖公章的电子病历复制件三、情景实操题（共3题，总计60分）1.门诊接诊场景实操（20分）2026年4月17日，某三级医院呼吸内科门诊接诊医师王某坐诊，上午9:12接诊42岁男性患者张某，患者主诉为“反复咳嗽、咳黄痰2周，伴发热、右侧胸痛1天”，就诊时出示电子健康卡，自述既往有2型糖尿病病史3年，规律口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制平稳；1年前因扁桃体炎输注青霉素时发生过敏性休克，经抢救后好转，无其他食物、药物过敏史；1周前曾在居住地社区卫生服务中心就诊，完善血常规提示白细胞12.3*10^9/L，中性粒细胞占比82%，胸片提示肺纹理增粗，当时开具头孢克洛口服3天，症状无明显缓解。请结合2026年电子病历操作规范，写出接诊全流程需完成的核心电子病历操作要点及禁止性违规操作。2.住院病历全周期管理实操（25分）患者李某，女，68岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”于2026年4月20日14:02经急诊绿色通道收入心血管内科，入院诊断为急性ST段抬高型前壁心肌梗死，急诊行冠脉造影提示前降支近段100%闭塞，植入药物洗脱支架1枚，术后予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板、他汀调脂、泮托拉唑抑酸护胃等治疗，术后恢复良好，拟于2026年4月27日出院。管床医师为住院医师刘某，上级医师为副主任医师赵某。请结合电子病历书写、审签、归档的全流程规范，写出管床医师需完成的核心电子病历操作要求、时间节点、校验规则及系统功能应答要点。3.应急场景与数据安全实操（15分）2026年5月9日，某医院因市政施工挖断主干光缆，导致全院外网、内网业务系统出现大面积中断，经信息科初步排查，预计网络恢复时间至少90分钟。中断发生10分钟后，120急救车转运来一名56岁男性意识障碍患者，初步判断为急性脑出血，需立即启动急诊救治流程，医师通过患者随身身份证识别到患者身份，但患者无家属陪同，无法签署授权文书。请结合电子病历应急管理、数据安全、特殊场景授权的相关规范，写出接诊医师的正确操作流程及禁止性行为。参考答案一、单项选择题答案及解析1.答案：C。解析：根据《电子病历应用管理规范（2025年版）》，门（急）诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。2.答案：B。解析：2026年全国电子病历互联互通标准化要求明确，所有电子病历记录的时间戳需精确到秒，由医院统一部署的国家授时中心可信时间源同步授时，终端设备无权限修改系统时间，杜绝篡改病历时间的风险。3.答案：B。解析：对于记录有严重药物过敏史的患者，电子病历系统需设置最高级别拦截规则，在无明确脱敏流程、多学科评估记录的情况下，禁止提交致敏类药物处方，从流程上规避用药风险。4.答案：A。解析：2025年医保与卫健部门联合要求实现“医险同源”，电子病历中的诊断、手术操作、用药、检查检验记录需与医保结算数据完全一致，杜绝病案数据与结算数据不一致导致的骗保、诊疗记录失真问题。5.答案：B。解析：AI生成内容仅可作为病历书写参考，所有涉及诊疗决策、风险告知的内容必须经执业医师逐字核验，通过可靠电子签名确认后方可生效，医师为病历内容的第一责任人。6.答案：B。解析：2025版规范明确要求门（急）诊病历需在接诊时实时记录，禁止事后补记、追忆式记录，保障门诊记录的真实性、时效性。7.答案：B。解析：根据《个人信息保护法》及电子病历管理要求，跨机构调阅包含个人敏感健康信息的电子病历，必须取得患者本人或法定代理人的单独知情同意，紧急抢救场景可适用豁免规则。8.答案：A。解析：2026年全国医疗卫生机构需全面完成国密算法改造，电子签名采用SM2（签名）、SM3（摘要）、SM9（标识认证）算法体系，替代原有非国密加密方式，保障病历签名的合法性、安全性。9.答案：A。解析：首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，重点体现入院初始的病例分析与诊疗思路，为后续诊疗提供基础依据。10.答案：A。解析：电子病历分级评价五级要求临床决策支持功能覆盖诊疗全流程，能够整合患者既往史、用药史、检查检验结果、生命体征等全维度数据，提供个体化的诊疗预警，而非单一的药物、剂量提示。11.答案：B。解析：已归档电子病历原则上不得修改，确因诊疗纠错、记录错误需要修改的，必须履行层级审批流程，所有修改操作全程留痕，严禁信息部门后台无痕迹修改。12.答案：D。解析：2025版电子病历数据集为临床诊疗类数据集，新增罕见病标识、数字疗法随访、AI操作日志等临床相关字段，医疗机构营收统计属于运营管理类数据，不纳入临床病历数据集范畴。13.答案：C。解析：手术记录需在术后24小时内完成，术者为第一责任人，第一助手书写的记录必须经术者审核确认签名，保障手术记录的准确性。14.答案：D。解析：安全审计日志是病历溯源、防篡改的核心依据，2025版规范明确要求审计日志与对应电子病历的保存期限一致，满足医疗纠纷举证、违规行为溯源的长期需求。15.答案：B。解析：系统推送的高风险预警信息，医师需结合临床实际进行评估，将评估结果与处置方案记录在病历中，不得随意忽略，也不得无依据推诿患者。16.答案：A。解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成，自动同步至居民电子健康档案与医保结算系统，保障患者出院后随访、医保报销、跨机构就诊的信息连续性。17.答案：B。解析：药物过敏史是关系患者生命安全的核心信息，属于红色高优先级强制校验字段，接诊时必须核对更新，未完成过敏史校验的病历无法提交。18.答案：A。解析：系统恢复后需在6小时内完成离线记录补录，标注补录标识，避免因补录延迟导致的诊疗信息断层、记录失真。19.答案：C。解析：电子病历数据属于敏感个人信息，未经安全评估上传至公共大模型平台存在数据泄露风险，属于明确禁止的违规行为。20.答案：C。解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，准确记录死亡原因、死亡时间、抢救过程等核心信息。二、多项选择题答案及解析1.答案：ABCDE。解析：电子病历的所有修改操作需全程留痕，系统需自动记录修改人唯一身份标识、精确到秒的修改时间、修改前完整内容、修改后完整内容及必填的修改原因，留痕记录与病历正文具有同等法律效力，不得删除或隐藏。2.答案：ABCDE。解析：电子病历分级评价五级要求下，系统需实现全维度临床决策支持，对药物禁忌症、重复检查、特殊药物使用权限、高风险生命体征、危急值等场景进行强制弹窗提醒，医师需回应后方可继续操作。3.答案：ABDE。解析：AI可辅助生成病历草稿，但涉及知情同意签署、核心诊疗决策的内容必须由医师本人完成，不得由AI自动替代，医师对AI生成内容承担全部法定责任，AI操作日志需永久留存。4.答案：ABCDE。解析：电子病历数据安全需覆盖传输、存储、访问、导出全流程，采用国密算法加密、三级等保防护，保障患者的病历查阅、复制权利，全操作流程纳入审计范围。5.答案：ABCDE。解析：以上内容均为住院电子病历的法定核心模块，缺失任意一类核心文书均视为不合格病历。6.答案：ABE。解析：紧急授权调阅仅适用于抢救生命、突发公共卫生事件处置等紧急场景，科研用途不属于紧急范畴，患者本人正常调阅属于常规服务流程，无需启动紧急授权。7.答案：ABCD。解析：系统自动校验仅能完成结构化数据的规则校验，病历内容的文字表述、错别字等需人工核对，不属于系统自动校验范畴。8.答案：ABCDE。解析：医师账号管理实行一人一账号、双因素认证、权限匹配、离岗锁定、临时账号限期管理规则，从账号层面防范越权访问、代签名等风险。9.答案：ABCDE。解析：以上内容均为门诊电子病历的必填核心要素，缺失任意一项均不符合门诊病历书写规范。10.答案：ABCE。解析：可靠电子签名的电子病历与手写签名纸质病历具有同等效力，医疗机构需对病历数据的完整性、真实性承担举证责任，患者有权申请复制本人病历；归档病历并非绝对不可修改，履行规范审批流程后可按要求修改并留痕。三、情景实操题评分标准及操作规范1.门诊接诊场景实操（20分）核心操作要点及得分规则：（1）身份核验环节（3分）：接诊后第一时间通过电子健康卡扫码+人脸双因子核验患者身份，确保人证一致，避免冒名就诊导致的病历信息错误；未完成身份核验直接书写病历扣3分。（2）跨机构病历调阅环节（4分）：向患者明确告知需调阅其1周前在社区卫生服务中心的就诊记录、检查检验结果，取得患者本人电子知情同意后，通过区域全民健康信息平台调取相关记录，导入本次门诊病历的既往就诊模块作为参考；未经患者授权私自跨机构调阅病历扣4分，若存在泄露患者隐私行为另行按违规处理。（3）门诊病历书写环节（5分）：实时书写门诊病历，完整记录主诉、现病史、既往史，其中青霉素过敏性休克史需标记为最高级别红色药物过敏警示，同步在系统全局过敏史栏触发拦截规则；记录2型糖尿病病史及用药情况、社区就诊及用药史，完成规范查体记录，明确初步诊断。未实时记录病历扣2分，未标注青霉素严重过敏史红色警示本项不得分，存在病史记录错误扣3分。（4）诊疗处置环节（4分）：完善血常规、C反应蛋白、胸部CT检查申请，开具处方时需回应系统过敏拦截提示，结合患者既往头孢克洛使用无过敏史的情况，优先选择无交叉过敏风险的喹诺酮类药物（如莫西沙星），备注过敏史评估结果，同步为患者预约检查时段、告知取药及复诊注意事项。未回应系统强制拦截提示强行开具致敏药物扣4分，存在处方剂量、适配性错误扣2分。（5）签名与同步环节（4分）：完成病历内容核对后，使用本人Ukey+人脸双因素认证完成可靠电子签名，确认所有必填项无遗漏后提交病历，系统自动将本次就诊记录同步至患者居民电子健康档案、医保实时结算模块。未由本人完成电子签名、转借账号签名扣4分，未同步病历至健康档案扣2分。2.住院病历全周期管理实操（25分）核心操作要点及得分规则：（1）时限合规性要求（7分）：严格按照病历书写时限完成各类文书：首次病程记录需在患者入院8小时内（即2026年4月20日22:02前）完成，内容包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划；入院记录需在入院24小时内（4月21日14:02前）完成；手术记录需在PCI术后24小时内完成，优先由术者书写，若由第一助手书写需经术者逐字审核并签名确认，记录需明确标注冠脉病变位置、支架型号、植入位置、术中用药、术中生命体征、有无并发症等核心信息；出院记录需在患者出院后24小时内完成，明确出院诊断、出院带药用法、随访时间及注意事项。核心文书超出规定时限完成每项扣2分，手术记录未由术者审签扣3分。（2）审签流程要求（5分）：所有住院医师书写的病历文书，需在规定时限内提交上级医师赵某审核，上级医师需在患者入院48小时内完成入院记录、首次病程记录的审签，日常病程记录、术后病程记录需在72小时内完成审签，所有审签需使用上级医师本人可靠电子签名，不得代签。未按要求完成上级医师审签每项扣2分，代签签名本项不得分。（3）临床决策支持回应要求（6分）：对系统推送的各类AI预警需逐一回应：针对术后系统提示“双联抗血小板药物与奥美拉唑存在CYP2C19酶代谢相互作用，会降低抗血小板效果，建议更换为泮托拉唑”的预警，需结合临床实际确认用药调整方案，若采纳需在病程中记录调整理由，若不采纳需明确标注不采纳的循证依据；针对系统推送的肌钙蛋白动态变化、血糖波动等检验异常预警，需