急危重症病人观察与护理

急危重症病人观察与护理病情观察·急救流程·护理技术2026年课程导览01病情观察要点建立危重识别能力02急救护理流程掌握快速响应路径03常用护理技术规范核心操作技能病情观察要点早识别、早重视、早急救、早报告01危重病人需10分钟内启动抢救对实习生而言，第一步不是记住所有操作，而是先建立“这个病人危不危”的判断意识。危重病人判定标准生命体征不稳定，伴两个及以上器官系统功能减退或衰竭，存在短期内进展至濒危或致残高风险。01分级与时限Ⅱ级依据国家《急诊病人病情分级原则》，危重病人列为

Ⅱ级

急诊对象，需在

10分钟内启动抢救。02典型表现与资源占用急性意识障碍、严重呼吸困难、复合伤，需占用平车转运、持续监护等两项以上急诊资源。03识别抓手：生命八征体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、皮肤黏膜、尿量——任何一项显著异常都可能是病情恶化的早期信号。生命八征的预警阈值要记牢危重识别不能靠“感觉”，要靠数值。以下阈值一旦出现提示病人可能已处于失代偿边缘须立即报告并启动抢救观察不止看数值——脉搏须看节律与强弱，血压须关注脉压差。危重阈值速查5项必记收缩压低于

90mmHg

或高于

180mmHg心率低于

40次/分

或高于

140次/分血氧饱和度低于

90%呼吸频率高于

40次/分

或低于

8次/分体温低于

35℃

或超高热一看数值、二对趋势、三判风险意识状态与瞳孔是神经观察核心意识与瞳孔变化常比血压更早提示病情转折，须纳入每班观察常规。意识四级递进4级嗜睡轻刺激可唤醒、回答正确意识模糊定向力减退、反应迟钝昏睡强刺激才醒、答非所问昏迷分浅、深两度GCS量化分级3档13～14分轻度意识障碍9～12分中度意识障碍3～8分重度意识障碍瞳孔三征判读3征一侧散大脑疝压迫动眼神经双侧散大固定颅内压增高、濒死状态缩小有机磷、吗啡类药物中毒肝性脑病评估一般情况与器官灌注决定观察深度八征、意识瞳孔、一般情况与灌注指标串联，才是完整的病情观察记录。面容与皮肤5项急性病容面颊潮红、烦躁痛苦失血性休克面色苍白、呼吸急促皮肤黏膜查颜色、弹性、温度与完整性严重缺氧口唇末梢发绀贫血面色甲床苍白皮肤黏膜体位与排泄4项急性腹痛常呈强迫体位昏迷及极度衰竭呈被动体位喷射状呕吐提示颅内压增高柏油样便提示上消化道出血呕吐与排泄灌注评估3项毛细血管再充盈时间大于2秒提示灌注不良皮肤花斑提示组织缺氧乳酸水平大于4mmol/L提示组织缺氧急救护理流程时间就是生命，流程就是保障02四级分诊决定急救响应速度问题→对策：病情观察确认危重后，响应速度决定救治成败——靠四级分诊系统把关。无分级时资源平均分配，危重病人可能被延误；由高年资急诊护士在

5分钟内

完成初步评估，按四级响应标准分流。分诊把得准，救治才有的放矢。四级分诊标准4级Ⅰ级

濒危·立即抢救心搏骤停、严重创伤伴大出血Ⅱ级

危重·10分钟内

救治急性心肌梗死、急性脑卒中Ⅲ级

急症·30分钟内

就诊非立即危及生命但需尽快处理Ⅳ级

非急症·常规候诊病情稳定，可按序等待核心原则先救命、后治病老年、婴幼儿及免疫抑制病人即使主诉不强烈，也应提高分诊级别，警惕非典型症状掩盖重症。高年资评估5分钟初评ABCDE评估法定清评估顺序3分钟集结：人员到位，备好抢救车、心电监护仪、简易呼吸器。A·气道查舌后坠、异物梗阻，必要时仰头抬颏开放气道。›B·呼吸数呼吸频率、测血氧饱和度，看胸廓起伏与三凹征。›C·循环触桡/股动脉搏动，测血压、观皮肤色泽，建立18G以上留置针通路（至少两条）。›D·神经GCS

评意识，查瞳孔大小与对光反射。›E·暴露充分暴露查全身伤情，同步注意保暖。顺序不能跳、不能漏——忙乱中只围绕最致命环节依次排查。急救组织以医师指挥护士协作运转“组织顺了，抢救才不乱。”组织顺了，抢救才不乱。指挥体系急诊科主任或在场最高职务医师统一指挥急诊护士长协助管理全员服从调度首诊负责制危重病人不得因无床位、未缴费被推诿就地抢救稳定后专人护送交接物资保障药品器械定置定位管理紧急调配机制支持跨科室支援协同机制大批伤员立即报告医务部门，医院统筹多学科救治120信息联网预置绿色通道形成“急诊抢救—急诊手术—急诊ICU”一体化救治链胸外按压要按标准做透做实位置准、深度够、频率稳、回弹全、少中断护士发现心搏骤停后无需等待医嘱，应立即启动急救并开始胸外按压；按压是CPR的核心，质量直接决定病人存活机会。1黄金时间抢救黄金时间心搏骤停后

4～6分钟每延迟1分钟，生存率下降约

7%～10%超过6分钟，大脑即发生不可逆损伤2判断标准判断标准10秒内完成无意识、无自主呼吸或仅有濒死喘息无大动脉搏动3按压操作按压操作要点部位：胸骨中下段，即两乳头连线中点手法：双掌根重叠、手指交叉上翘不接触胸壁，双臂伸直借上半身重量垂直下压深度

5～6cm，频率

100～120次/分每次确保胸廓完全回弹，中断时间不超过10秒按压与通气比例

30:2通气与除颤要把握节奏和时机通气、除颤与AED操作，构成完整生命支持链。通气：开放气道与频率常规采用仰头抬颏法；疑似颈椎损伤改用推举下颌法。每次通气

1秒，潮气量约

400～600ml，以胸廓微微起伏为宜，避免过度通气。建立高级气道后按压不中断，每

6～8秒给予一次呼吸。除颤：时机与能量选择除颤时机：识别可电击心律（室颤或无脉性室速）时立即准备除颤。能量选择：单相波

360J，双相波

120～200J。▶AED操作五步1.开机2.粘贴电极片（右上胸、左下胸）3.自动分析心律时所有人远离4.提示建议电击、确认无人接触后放电5.电击后立即恢复胸外按压除颤后继续

5个循环约2分钟CPR，再分析心律。按压、通气、除颤环环相扣，构成完整生命支持。常用护理技术规范操作，安全护航03心电监护连接前先做三件事监护目的：发现和识别心律失常、观察起搏器功能、持续监测生命体征。连接前三件事3项核对评估核对病人并评估病情，告知监护目的取得配合备齐物品监护仪（袖带、血氧传感器）、电极片、酒精棉球，必要时备屏风处理皮肤酒精棉球清洁贴电极部位，去除皮屑油脂降低干扰体位与安置取平卧或半卧位，解开上衣暴露胸部安置电极。监护要求ICU

监护仪须具备中央监护功能，实时同步心率、血压、血氧饱和度。实习生要点先评估、先准备、再连接理解报警含义，发现异常波形及时记录并报告吸氧要按低到高滴定并监测氧合供氧路径：中心供氧法与氧气瓶法，临床按条件选用。给氧决策先评估缺氧程度与病因，再定方式与流量轻度缺氧鼻导管低流量吸氧呼衰/严重缺氧高流量吸氧，必要时无创通气动态监测血氧饱和度为核心指标同时观察呼吸频率、节律、潮气量、气道压力及口唇甲床颜色安全警示CO₂潴留患者高浓度吸氧可抑制呼吸中枢，须遵医嘱低流量控制助燃气体远离明火油脂，标识清晰按缺氧程度滴定给氧，以氧合指标反馈调整。吸痰与气道管理要守住无菌底线无菌吸痰三控：纯氧2分钟、单次吸痰15秒以内、防负压吸引致缺氧。吸痰与气道操作同属高风险技术，是实习生最需反复练习、最易被考核的重点。无菌吸痰三控3项吸痰前供氧与时限吸痰前予纯氧2分钟，单次吸痰15秒以内，防负压吸引致缺氧气管插管气囊管理气管插管病人每2小时测气囊压力，维持25～30cmH₂O，按需吸痰昏迷体位与分泌物昏迷病人头偏向一侧，定期吸引清除分泌物防窒息两种通气