真性红细胞增多症血栓栓塞综合管理中国专家共识

专家共识解读真性红细胞增多症血栓栓塞综合管理中国专家共识解读基于中华医学杂志2023年共识2026年共识导览01疾病负担与危害流行病学特征与血栓栓塞危害02危险分层体系分层标准与高危人群识别03诊断流程规范诊断标准与血栓栓塞诊断路径04分级防治策略一级预防与二级预防方案05综合管理与随访多学科协作与长期随访疾病负担与危害血栓栓塞是PV首要死亡原因认识疾病负担，方能精准防控01高发病率与预后欠佳并存真性红细胞增多症是骨髓增殖性肿瘤中发病率最高的疾病1.09/10万发病率居MPN首位13.7年中位生存时间明显差于健康人群约95%JAK2V617F突变携带率为疾病核心驱动因素高发病率与预后欠佳并存，JAK2V617F

突变驱动疾病核心疾病定义起源于造血干/祖细胞的恶性、克隆性、增殖性肿瘤血栓栓塞：PV首位致死并发症血栓栓塞是PV最常见的并发症和死亡原因46%血栓栓塞总体发生率血栓栓塞在PV中最常见、后果最严重血栓栓塞是PV首位致死并发症，防控是全程管理的核心血栓栓塞临床特征动脉血栓更常见动脉血栓发生率是静脉血栓的2~3倍全身多部位受累血栓事件可发生于全身多部位，直接威胁生存全程防控是核心血栓防控是PV全程管理的核心命题高黏滞血症的双重危害红细胞过度增生引起全血容量绝对增多与血液黏滞度升高高黏滞血症造成血栓与出血的双重危害双重危害血栓风险血液黏滞度升高血流缓慢易于形成血栓，尤其静脉血栓出血风险血管扩张充血内皮损伤血小板功能异常，共同增加出血风险伴随危害常同时伴有白细胞和血小板增多危害涉及心、脑、外周血管等多个系统VS高发病率与预后欠佳并存真性红细胞增多症是骨髓增殖性肿瘤中发病率最高的疾病起源于造血干/祖细胞的恶性、克隆性、增殖性肿瘤定义：起源于造血干/祖细胞的恶性、克隆性、增殖性肿瘤1.09/10万发病率居MPN首位13.7年中位生存时间明显差于健康人群约95%JAK2V617F突变为疾病核心驱动因素血栓栓塞：PV首位致死并发症血栓栓塞是PV最常见的并发症和死亡原因46%血栓栓塞总体发生率动脉血栓发生率是静脉血栓的

2~3倍血栓事件可发生于全身多部位，直接威胁生存动脉血栓发生率是静脉血栓的

2~3倍动脉血栓风险显著高于静脉血栓血栓事件可发生于全身多部位直接威胁生存46%血栓栓塞总体发生率血栓防控是PV全程管理的核心命题高黏滞血症的双重危害红细胞过度增生引起全血容量绝对增多与血液黏滞度升高常同时伴有白细胞和血小板增多危害涉及心、脑、外周血管等多个系统高黏滞血症同时推高血栓与出血双重风险血栓风险易于形成血栓血液黏滞度升高、血流缓慢，尤其静脉血栓出血风险共同增加出血风险血管扩张充血、内皮损伤及血小板功能异常高发病率与预后欠佳并存真性红细胞增多症是骨髓增殖性肿瘤中发病率最高的疾病定义疾病本质起源于造血干/祖细胞的恶性、克隆性、增殖性肿瘤。发病率流行病学发病率1.09/10万，居MPN首位。中位生存时间预后中位生存时间13.7年，明显差于健康人群。JAK2V617F突变驱动因素约95%患者携带，为疾病核心驱动因素。血栓栓塞：PV首位致死并发症血栓栓塞是PV最常见的并发症和死亡原因血栓事件可发生于全身多部位，直接威胁生存46%总体发生率血栓栓塞总体发生率2~3倍发生率对比动脉血栓发生率是静脉血栓的倍数血栓防控是PV全程管理的核心命题高黏滞血症的双重危害红细胞过度增生引起全血容量绝对增多与血液黏滞度升高1红细胞过度增生全血容量绝对增多与血液黏滞度升高2血流缓慢血液黏滞度升高、血流缓慢，易于形成血栓，尤其静脉血栓3血管内皮损伤血管扩张充血、内皮损伤及血小板功能异常，共同增加出血风险4血细胞增多常同时伴有白细胞和血小板增多5多系统危害危害涉及心、脑、外周血管等多个系统危险分层体系分层决定治疗强度识别高危人群，避免治疗不足02分层标准与年发生率递增分层指标涵盖年龄、血栓病史与心血管危险因素风险层级判定标准血栓年发生率低危年龄<60岁，无血栓病史，无心血管危险因素0.9%中危年龄≥60岁且无危险因素，或年龄<60岁合并≥1项心血管危险因素2.3%高危明确血栓病史，或年龄≥60岁同时合并≥1项心血管危险因素4.4%风险分层越高，血栓年发生率越高三组风险层级血栓年发生率对比分子标志物提升分层精准度传统分层之外，分子特征可进一步提升风险识别能力分子标志物传统分层之外，分子特征可进一步提升风险识别能力JAK2V617F等位基因负荷负荷>50%建议作为分层补充参考指标负荷>75%与血栓风险增加

7.1倍

相关其他分子与实验室标志物CALR、MPL突变对血栓风险亦有影响NLR≥5是静脉血栓独立预测因子RDW<14.3%与高血栓风险相关post-PVMF的四级风险划分真性红细胞增多症后骨髓纤维化需独立评估血栓风险post-PVMF需基于危险因素数量进行四级血栓风险划分年龄≥60岁脾大既往血栓史风险分级极高危组：3个危险因素高危组：2个危险因素中危组：1个危险因素低危组：0个危险因素分层标准与年发生率递增分层指标涵盖年龄、血栓病史与心血管危险因素风险层级判定标准血栓年发生率低危年龄<60岁，无血栓病史，无心血管危险因素0.9%中危年龄≥60岁且无危险因素，或年龄<60岁合并≥1项心血管危险因素2.3%高危明确血栓病史，或年龄≥60岁同时合并≥1项心血管危险因素4.4%分层指标涵盖年龄、血栓病史与心血管危险因素三层风险分层分子标志物提升分层精准度传统分层之外，分子特征可进一步提升风险识别能力传统分层之外，分子特征可进一步提升风险识别能力JAK2V617F等位基因负荷负荷

>50%

建议作为分层补充参考指标负荷

>75%

与血栓风险增加

7.1倍

相关其他分子与实验室标志物CALR、MPL突变对血栓风险亦有影响NLR≥5是静脉血栓独立预测因子RDW<14.3%与高血栓风险相关post-PVMF的四级风险划分真性红细胞增多症后骨髓纤维化需独立评估血栓风险post-PVMF血栓风险按危险因素数量划分为

四级风险分层危险因素年龄≥60岁脾大既往血栓史四级风险分层分层危险因素数量极高危组3

个危险因素高危组2

个危险因素中危组1

个危险因素低危组0

个危险因素分层标准与年发生率递增分层指标涵盖年龄、血栓病史与心血管危险因素风险分层越高，血栓年发生率越高PV血栓低危/中危/高危三组年发生率对比分子标志物提升分层精准度传统分层之外，分子特征可进一步提升风险识别能力JAK2V617F等位基因负荷如何补充分层？负荷

>50%

建议作为分层补充参考指标负荷

>75%

与血栓风险增加

7.1倍

相关其他分子与实验室标志物有哪些风险提示？CALR、MPL突变

对血栓风险亦有影响NLR≥5

是静脉血栓独立预测因子RDW<14.3%

与高血栓风险相关post-PVMF的四级风险划分真性红细胞增多症后骨髓纤维化需独立评估血栓风险危险因素年龄

≥60岁脾大既往血栓史四级风险分层3个极高危组危险因素2个高危组危险因素1个中危组危险因素0个低危组危险因素诊断流程规范规范诊断是管理起点标准先行，路径清晰03WHO三大主要诊断标准PV诊断需满足3项主要标准，或前2项主要标准加1项次要标准WHO三大主要诊断标准构成PV诊断的核心判定框架，血液学指标、骨髓形态与分子遗传学三重证据相互印证。主要标准血细胞比容升高男性

HGB>165g/L、女性

>160g/L，或HCT男性

>49%、女性

>48%骨髓活检示三系增生，伴多形性成熟巨核细胞基因突变存在

JAK2V617F

或JAK2第12号外显子突变次要标准血清EPO低于正常参考水平必要条件辅助判定从病史采集到分子检测规范诊断程序是精准管理的前提从病史采集到分子检测，规范诊断程序是精准管理的前提病史采集关注年龄、血栓史、心血管高危因素采用

MPN-10

量表评估症状负荷必检实验室项目外周血细胞计数、骨髓穿刺及活检血清

EPO、铁代谢、LDH、尿酸及肝功能JAK2V617F

及exon12突变检测肝脏、脾脏超声或CT检查血栓栓塞的常见部位辨识共识针对不同部位血栓制定了专项诊断流程脑2项急性脑梗死脑静脉系统血栓形成规范化诊断流程外周血管2项外周深静脉血栓急性外周动脉缺血规范化诊断流程内脏血管1项Budd-Chiari综合征规范化诊断流程WHO三大主要诊断标准PV诊断需满足3项主要标准

，或前2项主要标准加1项次要标准WHO三大主要诊断标准：三项主要标准独立成条，次要标准为血清EPO低于正常参考水平主要标准3项HGB男性>165g/L、女性>160g/L，或HCT男性>49%、女性>48%骨髓活检示三系增生，伴多形性成熟巨核细胞JAK2V617F或第12号外显子突变次要标准1项血清EPO低于正常参考水平从病史采集到分子检测规范诊断程序是精准管理的前提从病史采集到分子检测，构建规范化的诊断路径病史采集关注年龄、血栓史、心血管高危因素采用MPN-10量表评估症状负荷必检实验室项目外周血细胞计数、骨髓穿刺及活检血清EPO、铁代谢、LDH、尿酸及肝功能JAK2V617F及exon12突变检测肝脏、脾脏超声或CT检查血栓栓塞的常见部位辨识共识针对不同部位血栓制定了专项诊断流程按部位分层识别、逐项对照诊断流程，方能快速判断血栓栓塞的受累范围与检查路径。血栓栓塞按受累部位分为脑、外周血管、内脏血管三大类脑急性脑梗死脑静脉系统血栓形成外周血管外周深静脉血栓急性外周动脉缺血内脏血管Budd-Chiari综合征各部位均配套规范化诊断流程，指导分层检查与快速判断WHO三大主要诊断标准PV诊断需满足3项主要标准，或前2项主要标准加1项次要标准主要标准男性HGB>165g/L、女性>160g/L，或HCT男性>49%、女性>48%骨髓活检示三系增生，伴多形性成熟巨核细胞存在JAK2V617F或JAK2第12号外显子突变次要标准血清EPO低于正常参考水平VS从病史采集到分子检测规范诊断程序是精准管理的前提病史采集关注年龄、血栓史、心血管高危因素采用MPN-10量表评估症状负荷必检实验室项目外周血细胞计数、骨髓穿刺及活检血清EPO、铁代谢、LDH、尿酸及肝功能JAK2V617F及exon12突变检测肝脏、脾脏超声或CT检查血栓栓塞的常见部位辨识共识针对不同部位血栓制定了专项诊断流程脑急性脑梗死脑静脉系统血栓形成专项诊断流程外周血管外周深静脉血栓急性外周动脉缺血专项诊断流程内脏血管Budd-Chiari综合征专项诊断流程规范诊断各部位均配套规范化诊断流程指导分层检查与快速判断专项诊断流程分级防治策略分级施策，防患未然个体化方案守护患者安全04HCT达标是血栓防控核心红细胞压积控制是PV血栓防控的第一道防线HCT达标是血栓防控核心HCT控制目标男性<45%女性<42%降低60%以上血栓发生率降低严格控制HCT可使血栓发生率降低60%以上风险指数级升高HCT超过目标范围时，血栓风险呈指数级升高循证依据该目标基于多项循证医学研究结果放血联合抗血小板基础方案基础治疗以快速降低血液黏稠度与抑制血小板聚集为目标双管齐下：静脉放血快速降黏，抗血小板抑制聚集静脉放血一线治疗初始每2-3天放血

200-400mL特殊人群老年或心血管疾病患者每次

≤200mL疗程管理直至

HCT

达标，维持阶段定期复查调整抗血小板治疗无出血风险者常规使用小剂量阿司匹林

75-100mg/d阿司匹林不耐受者可换用氯吡格雷

75mg/d降细胞治疗的三阶梯选择根据风险层级与耐受情况阶梯式选择降细胞药物降细胞治疗遵循阶梯式选择，逐级递进、兼顾疗效与耐受第一阶梯：羟基脲初始剂量10-20mg·kg⁻¹·d⁻¹维持白细胞(3-5)×10⁹/L维持血小板(100-300)×10⁹/L第二阶梯：聚乙二醇干扰素-α初始剂量300μg/周适用人群适合羟基脲不耐受者适用人群适合有生育需求者第三阶梯：JAK抑制剂适用羟基脲疗效不佳或耐药时选用芦可替尼较最佳可用疗法：动脉血栓年发生率0.4%对2.3%血栓事件后的二级预防有血栓病史者无论年龄与危险因素均纳入

高危管理血栓事件后二级预防：动脉与静脉分型施治，急性期处理与长期维持并重动脉血栓患者3项急性事件处理后立即启动阿司匹林+降细胞治疗HCT目标需快速降至目标值危险因素控制同步控制血压、血糖、血脂等危险因素静脉血栓患者2项急性事件后给予3-6个月抗凝治疗（低分子肝素或华法林）随后长期维持降细胞治疗与阿司匹林HCT达标是血栓防控核心红细胞压积控制是PV血栓防控的第一道防线<45%男性HCT控制目标<42%女性HCT控制目标HCT超过目标范围时血栓风险呈指数级升高严格控制HCT可使血栓发生率降低60%以上目标确立依据该目标基于多项循证医学研究结果放血联合抗血小板基础方案基础治疗以快速降低血液黏稠度与抑制血小板聚集为目标放血联合抗血小板基础方案，快速降低血液黏稠度、抑制血小板聚集。静脉放血一线治疗初始每2-3天放血200-400mL老年或心血管疾病患者每次≤200mL直至HCT达标维持阶段定期复查调整抗血小板治疗无出血风险者常规使用小剂量阿司匹林75-100mg/d阿司匹林不耐受者可换用氯吡格雷75mg/d降细胞治疗的三阶梯选择根据风险层级与耐受情况阶梯式选择降细胞药物根据风险层级与耐受情况，阶梯式选择降细胞药物1第一步羟基脲初始剂量10-20mg·kg⁻¹·d⁻¹维持白细胞

(3-5)×10⁹/L血小板

(100-300)×10⁹/L2第二步聚乙二醇干扰素-α初始剂量300μg/周适合羟基脲不耐受或有生育需求者3第三步JAK抑制剂芦可替尼羟基脲疗效不佳或耐药时可选用较最佳可用疗法显著降低动脉血栓年发生率0.4%对2.3%血栓事件后的二级预防有血栓病史者无论年龄与危险因素均纳入

高危管理血栓事件后，动脉与静脉患者均需长期二级预防动脉血栓患者3项启动治疗急性事件处理后立即启动阿司匹林+降细胞治疗降HCTHCT需快速降至目标值控制危险因素同步控制血压、血糖、血脂等危险因素静脉血栓患者2项抗凝治疗急性事件后给予3-6个月抗凝治疗（低分子肝素或华法林）长期维持随后长期维持降细胞治疗与阿司匹林长期管理HCT达标是血栓防控核心红细胞压积控制是PV血栓防控的第一道防线男性<45%HCT控制目标红细胞压积需严格控制在目标范围内。<42%女性控制目标指数级风险预警HCT超过目标范围时，血栓风险呈指数级升高。超出目标范围即触发风险预警60%以上严格达标收益严格控制HCT可使血栓发生率降低60%以上。血栓发生率显著下降HCT达标是血栓防控的核心目标该目标基于多项循证医学研究结果放血联合抗血小板基础方案基础治疗以快速降低血液黏稠度与抑制血小板聚集为目标放血联合抗血小板，快速降低血液黏稠度并抑制血小板聚集静脉放血3条一线治疗，初始每2-3天放血

200-400mL老年或心血管疾病患者每次

≤200mL直至

HCT达标，维持阶段定期复查调整抗血小板治疗2条无出血风险者常规使用小剂量阿司匹林

75-100mg/d阿司匹林不耐受者可换用氯吡格雷

75mg/d降细胞治疗的三阶梯选择根据风险层级与耐受情况阶梯式选择降细胞药物羟基脲初始剂量10-20mg·kg⁻¹·d⁻¹维持目标白细胞(3-5)×10⁹/L、血小板(100-300)×10⁹/L一线用药聚乙二醇干扰素-α初始剂量300μg/周适用人群适合羟基脲不耐受或有生育需求者不耐受替代JAK抑制剂选用时机羟基脲疗效不佳或耐药时可选用芦可替尼疗效优势芦可替尼较最佳可用疗法显著降低动脉血栓年发生率（0.4%

对

2.3%）疗效不佳选用血栓事件后的二级预防有血栓病史者无论年龄与危险因素均纳入高危管理动脉血栓患者急性事件处理后立即启动阿司匹林+降细胞治疗HCT需快速降至目标值同步控制血压、血糖、血脂等危险因素静脉血栓患者急性事件后给予3-6个月抗凝治疗（低分子肝素或华法林）随后长期维持降细胞治疗与阿司匹林综合管理与随访全程管理，多学科协作长期随访守护患者远期预后05多学科协作是管理基石多学科协作是PV血栓栓塞管理的基石多学科协作是PV血栓栓塞管理的基石，参与学科的协同与共识五大管理维度共同支撑规范化诊治。参与学科4类血液内科心血管科血管外科神经内科多学科协作共识五大管理维度危险分层诊断治疗综合管理随访核心目标：为PV患者血栓栓塞规范化诊治和管理提供指导，强调评估和控制心、脑血管栓塞危险因素。多学科协作多学科协作是PV血栓栓塞管理的基石，规范化诊治与管理指导由此落地。分部位专项处理流程针对不同血栓部位，共识制定了专门的处理流程处理流程PV急性脑梗死处理流程PV脑静脉系统血栓形成诊断流程PV合并外周深静脉血栓处理流程PV合并Budd-Chiari综合征处理流程PV合并急性外周动脉缺血处理流程PV合并深静脉血栓形成长期随访与生活管理长期随访与科学的生活方式干预是病情稳定的保障规范随访与科学的生活管理，共同保障病情长期稳定随访要求3项定期复查定期复查血常规、骨髓功能等指标方案调整医生根据监测结果及时调整治疗方案风险关注关注疾病进展为骨髓纤维化或急性白血病的风险生活方式管理3项饮食低脂高纤维饮食，充足饮水稀释血液作息与运动规律作息，适度温和运动，避免剧烈活动吸烟严格戒烟多学科协作是管理基石PV血栓栓塞危害涉及学科广泛，需多学科协作共识核心目标：为PV患者血栓栓塞规范化诊治和管理提供指导，强调评估和控制心、脑血管栓塞危险因素参与学科血液内科心血管科血管外科神经内科共识五大管理维度01危险分层02诊断03治疗04综合管理05随访分部位专项处理流程针对不同血栓部位，共识制定了专门的处理流程针对不同血栓部位，共识制定了专门的处理流程PV急性脑梗死共识制定专门处理流程PV脑静脉系统血栓形成共识制定专门处理流程PV合并外周深静脉血栓共识制定诊断流程PV合并Budd-Chiari综合征