脊髓型颈椎病患者的个案护理查房

护理查房脊髓型颈椎病患者的个案护理查房一例脊髓型颈椎病患者的全程护理实践汇报人责任护士日期2026年09月查房导览01病例与评估还原患者资料，梳理专科评估要点02诊断与措施逐项对应护理问题与干预方案03宣教与反思出院指导落实与护理经验总结病例与评估从病例出发，看清护理问题还原患者资料，梳理评估要点01患者基本资料与病史症状呈

进行性加重

，精细动作受损是重要警示信号患者资料·病史采集性别年龄

男，52岁，职业

企业中层管理人员；主诉

双手麻木、行走不稳6个月，加重1周。基本资料与主诉3项男，52岁职业：企业中层管理人员主诉双手麻木、行走不稳6个月，加重1周加重表现1周前加重，双手无法扣纽扣握笔，行走频繁摔跤现病史与既往史2项现病史6个月前双手麻木，夜间及久坐后加重，伴双下肢无力，行走呈踩棉花感既往史体健，无高血压糖尿病冠心病史既往史（续）无手术外伤史及过敏史四肢肌力分级评估结果病理反射阳性伴感觉减退，

脊髓受压

证据明确四肢肌力分级评估8组肌群中6组为4级，2组为3级双手握力3级足背伸3级各肌群肌力分级对比肌力等级3级（偏低）病理反射Hoffmann征、Babinski征、踝阵挛均阳性感觉体征双侧C5至T1皮节区针刺觉减退，膝腱与跟腱反射亢进颈脊体征颈椎生理曲度变直，C3至C6棘突及椎旁压痛影像学检查的受压证据影像学检查明确脊髓受压节段，护理评估需同步关注

椎管狭窄

程度检查项目结果X线片生理曲度变直，C3至C6椎体边缘骨质增生，C5与C6椎间隙变窄CTC4与C5、C5与C6椎间盘突出，椎管矢状径

8mm

与

7mm，黄韧带肥厚MRI椎间盘向后突出压迫脊髓，T2WI呈高信号，受压节段约

2个椎体长度神经电生理正中神经与尺神经传导速度减慢且波幅降低，胫神经与腓总神经轻度减慢椎管矢状径

8mm

与

7mm

提示重度椎管狭窄护理评估的多维度展开综合评估结论：患者存在明确的

功能障碍

并伴随焦虑情绪，需重点照护护理重点：需重点照护生理功能评估2项运动功能、感觉功能与自主神经功能判断肌力减退与感觉障碍程度评估运动、感觉与自主神经，判断肌力减退与感觉障碍程度心理状态评估2项焦虑与抑郁自评工具运用评估工具量化情绪状态应对方式与认知状况了解患者的应对方式与认知状况家庭与社会评估2项家庭照顾能力了解家庭照顾能力、经济状况与医疗保障社会支持资源评估社会支持资源，综合家庭、经济与医疗保障诊断与措施问题导向，措施落地逐项对应护理问题与干预方案02六大护理诊断一览护理诊断紧扣脊髓受压这一核心病因护理诊断相关因素躯体活动障碍脊髓受压致四肢肌力下降、感觉异常感知觉紊乱脊髓损伤致感觉传导通路受阻有受伤的风险肢体无力、行走不稳、平衡功能障碍自理能力缺陷双手握力下降、精细动作完成困难焦虑预后不确定、担心影响工作与生活潜在并发症长期卧床致深静脉血栓、压疮、肺部感染活动障碍与感知觉护理防烫伤是两类措施的共同安全底线躯体活动障碍护理规范体位与颈部活动管理加强颈部保护，防止颈部突然受力或大范围活动，避免症状加重睡眠注意枕头高低与位置，平卧枕头不宜过低，侧卧应与肩同高指导正确坐姿站姿，长期伏案者坚持颈部活动锻炼感知觉紊乱护理皮肤保护与温热疗法管理评估麻木范围与程度，注意皮肤保护，防止烫伤与压伤遵医嘱行温热疗法与中药封包，注意温度适宜，做好防烫伤措施跌倒防范与自理能力护理跌倒评分

35分

属高风险，须主动防范跌倒防范3项主动介绍病区环境对地面不平处特别提醒指导穿着合体裤脚不宜过长，活动时不穿拖鞋，行走速度不宜过快出现踩棉花感时留陪人看护，必要时借助助行工具完成日常行动自理能力训练2项生活协助协助完成穿衣、洗漱、进食等日常生活活动精细动作训练指导握筷子、系扣子，逐步恢复手部灵活性焦虑疏导与并发症预防身心并重的护理思路心理支持耐心倾听患者担忧，用通俗语言讲解治疗与康复周期，缓解负面情绪。鼓励家属给予情感支持，帮助患者建立战胜疾病的信心。并发症预防踝泵运动与下肢肌肉收缩锻炼，预防深静脉血栓形成。每

2小时协助翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。指导深呼吸与有效咳嗽咳痰，预防肺部感染。宣教与反思护理不止于出院出院指导落实与护理经验总结03术后体位与颈托管理要点保持颈部中立位，佩戴颈托固定，避免颈部过度前屈、后伸或旋转体位管理关键要点卧床体位：平卧时枕头高度不超过

10cm，侧卧时用软枕支撑头部与颈部轴线翻身：术后

6小时起每

2小时翻身一次，头颈躯干同步转动，防止内固定移位起床方式：先侧身再用手臂支撑起身，避免突然转头或低头坐起训练：循序渐进，先摇高床头适应，再在颈托保护下床边坐起术后并发症的早期识别呼吸观察留意呼吸频率、深浅、节律，以及血氧饱和度与口唇面色变化。呼吸频率血氧口唇面色颈部血肿若引流量过少并伴颈部肿胀与呼吸困难，需立即通知医生紧急处理。引流量少颈部肿胀呼吸困难吞咽困难与声嘶多为喉返神经牵拉所致，做好解释安慰，一般2至6周恢复。喉返神经牵拉2至6周恢复引流液观察前路单节段24小时约20至30ml，同时警惕脑脊液漏。24小时20至30ml警惕脑脊液漏分阶段康复锻炼指导术后康复训练：早期消肿止痛，中期等长收缩，后期抗阻训练，循序渐进。康复训练需循序渐进，以不引起疼痛为度，出现不适立即停止。—训练总原则早期1至2周以消肿止痛与预防并发症为主深呼吸训练踝泵运动握力练习呼吸节奏：吸气4秒、屏气2秒、呼气6秒，每次10至15组中期3至6周颈部等长收缩训练手掌抵前额，头部用力但不移动维持5秒，每组10次，每天3组后期6周以后四方向抗阻训练，逐步恢复颈部活动度推荐蛙泳与仰泳训练以不引起疼痛为度，循序渐进训练以不引起疼痛为度，循序渐进，出现不适立即停止出院指导与复查随访出院指导：从复查、饮食、运动与姿势四方面延续护理管理。出院后请遵医嘱定期复查，并落实饮食、运动与姿势管理，延续术后护理。查复查随访频次术后1个月、3个月、6个月复查项目第3个月查X线、CT与MRI食饮食管理营养每日60克优质蛋白与500ml牛奶习惯戒烟限酒促进骨骼愈合动运动选择避免避免篮球、羽毛球等颈部负荷大的运动可选可选散步与太极拳姿姿势习惯坚持坚持正确坐姿与睡姿避免避免长时间低头及时就诊信号：持续发热、颈部剧烈疼痛或肢体无力加重，请及时就医。护理反思与实践启示以个案为镜，沉淀可复用的护理经验鉴护理反思要点气道管理术前气管推移训练与呼吸功能训练，是预防术后气道并发症的关键环节。体位安全颈托佩戴与轴线翻身，是保障内固定稳定、防止二次损