成人创伤性颅脑损伤(TBI)院前-急救中国专家共识(2025)解析

成人创伤性颅脑损伤(TBI)院前-急救中国专家共识(2025)解析成人创伤性颅脑损伤（traumaticbraininjury,TBI）是我国45岁以下人群创伤死亡的首要病因，国家创伤医学中心2024年发布的全国创伤救治质控报告显示，我国年均新发成人TBI患者123.7万例，其中中重度TBI占比20.1%，全人群TBI死亡率为12.4/10万，其中62.3%的死亡发生在院前阶段，34.8%的死亡为可预防性死亡，主要与院前评估不充分、处置不规范、转运决策失误、院前院内衔接不畅直接相关。为进一步规范我国成人TBI院前全流程救治，中华医学会创伤学分会、神经外科学分会、急诊医学分会联合中国创伤救治联盟、国家创伤医学中心，基于2018-2024年国内17项多中心大样本队列研究数据、国际最新循证医学证据，结合我国创伤救治体系建设实际，制定发布《成人创伤性颅脑损伤院前-急救中国专家共识（2025）》（以下简称共识），对TBI接警响应、现场评估处置、转运决策、院前院内衔接全流程提出明确的量化推荐，证据等级采用GRADE分级标准，共形成强推荐条目27项、弱推荐条目16项，核心目标是将TBI可预防性死亡比例降低30%以上。相较于此前发布的TBI救治相关指导性文件，2025版共识打破了“重院内、轻院前”“重处置、轻衔接”的传统局限，首次构建了覆盖“接警-现场-转运-交接”全链条的标准化救治路径，所有推荐条目均充分考虑我国不同地区急救资源配置差异，具备极强的临床可操作性。一、分级接警响应机制的标准化构建共识将接警环节作为TBI院前救治的第一关口，针对既往接警问询不规范、风险识别不足、派组错配率高的问题，明确要求全国各急救中心需在接警系统嵌入TBI风险快速筛查模块，采用标准化问询流程识别高风险患者，匹配对应级别的急救响应单元。问询核心要素包括三类：一是致伤机制判定，高能量致伤范畴包括机动车碰撞（车速≥60km/h、同乘人员有死亡、车辆驾驶舱变形≥50cm、行人/非机动车骑行者被机动车撞击）、≥3米高度坠落、头部被高速运动硬物击中、爆炸伤、挤压伤，符合高能量致伤的患者需直接调派高级生命支持（ALS）单元（具备气管插管、有创/无创生命体征监测、急救药物配置、专业创伤救治人员）出诊，要求城区响应时间≤10分钟、农村地区响应时间≤20分钟；低能量致伤范畴包括平地摔倒、低速运动磕碰、头部撞击固定静态物体，此类患者可先调派基础生命支持（BLS）单元出诊，同步评估病情变化。二是意识状态判定，接警时需明确询问患者受伤后是否有昏迷、意识模糊、抽搐、头痛呕吐进行性加重表现，存在此类表现的患者无论致伤能量高低，均需调派ALS单元出诊。三是合并伤判定，询问是否存在肢体畸形、活动性出血、耳鼻流液、肢体瘫痪等表现，存在此类表现的患者升级为一级响应。全国创伤救治质控中心2023年哨点监测数据显示，此前国内急救中心接警环节对高风险TBI的识别率仅为72.2%，因派组错配导致的救治延误可使患者死亡率升高41.2%。针对这一痛点，共识强推荐接警人员在问询同时需对现场目击者开展标准化自救指导，包括：在保障环境安全的前提下将患者转移至平整地面，采用轴线方式翻身，避免拖拽头部与颈部；及时清除患者口腔内的呕吐物、异物，将头偏向一侧防止误吸；如果存在耳鼻出血或清亮液体流出，禁止用棉球、纱布堵塞耳道鼻腔，需保持流出道通畅；禁止给意识不清的患者喂水、喂药、喂食任何固体物质；如果患者出现抽搐，不要强行按压肢体，不要向患者口腔内塞筷子、手指、毛巾等任何物品，可在患者头下垫软物避免磕碰。共识特别明确，对于清醒可配合的患者，指导其保持平卧位，不要自行坐起或站立，等待急救人员到达。二、现场评估处置的目标导向规范共识明确TBI现场评估需严格遵循创伤ABCDE评估顺序，摒弃“先查头部、先处理头部损伤”的错误思路，将预防二次脑损伤作为核心处置目标，所有操作均围绕保障脑灌注、避免脑缺血缺氧展开。1.气道管理分层策略。共识强推荐将气道管理作为TBI现场处置的首要环节，明确人工气道建立的绝对指征：GCS评分≤8分、咽反射消失、频繁呕吐、口鼻腔大量出血、合并颌面部损伤致气道塌陷、高流量吸氧下血氧饱和度持续<90%，符合以上任意一项的患者需在现场完成气管插管，禁止延迟至急诊后再行气道保护。2022-2024年全国1.2万例重度TBI患者多中心队列数据显示，对符合指征的患者在现场完成气管插管，较入院后延迟插管可使患者住院死亡率降低22.7%，3个月良好预后率提高18.3%。针对插管方式，共识推荐采用快速序贯诱导（RSI）方案：无低血压的患者选择依托咪酯0.2-0.3mg/kg联合罗库溴铵1.0mg/kg静推；合并收缩压<90mmHg的患者可选择氯胺酮1-2mg/kg诱导，纠正了既往认为氯胺酮会升高颅内压的认知误区——循证证据显示氯胺酮对循环影响更小，在低血压患者中应用不会增加颅内压升高风险，反而可减少插管过程中的循环波动。对不具备现场插管条件的BLS单元，需立即为患者放置口咽/鼻咽通气管，采用球囊面罩辅助通气，同时联系就近ALS单元接应，避免反复盲探插管造成的缺氧与气道损伤。针对颈椎固定的争议问题，共识修正了“所有TBI患者需常规刚性颈托固定”的传统推荐，明确刚性颈托仅适用于存在颈椎损伤高危因素的患者，包括：高能量致伤史、颈部疼痛/压痛、意识障碍（GCS<15分）、合并肢体感觉运动障碍、锁骨水平以上严重损伤；对无以上高危因素的清醒TBI患者，仅需指导其保持颈部中立位，避免过度屈伸，无需常规放置刚性颈托，其循证依据来自2023年《中华神经外科杂志》发表的多中心随机对照研究结果：无指征的刚性颈托固定可压迫颈静脉导致颅内压平均升高3.8mmHg，同时增加误吸风险，并不会降低颈椎损伤漏诊率。2.呼吸管理量化目标。共识明确TBI患者院前呼吸管理的两个核心阈值：一是血氧饱和度需维持在94%-98%，既要避免低氧血症（SpO2<90%），也要避免长时间高浓度吸氧导致的高氧血症（PaO2>200mmHg）——CRASH-3研究2024年亚组分析显示，院前高氧血症持续10分钟以上，可使患者6个月不良预后风险升高29%，机制与高氧诱发的脑血管痉挛、氧化应激神经损伤相关。对无低氧血症的清醒患者，仅需给予鼻导管2-3L/min吸氧即可，无需常规面罩高流量给氧。二是对已建立人工气道的患者，采用球囊或转运呼吸机辅助通气时，维持潮气量6-8ml/kg、通气频率10-12次/分，将呼气末二氧化碳（EtCO2）稳定在35-40mmHg，禁止常规过度通气。仅当患者出现明确脑疝先兆（一侧瞳孔散大、对光反射消失、库欣三联征）时，可临时给予短暂过度通气，将EtCO2维持在30-35mmHg，持续时间不超过30分钟，避免长时间过度通气导致脑血管收缩、脑灌注不足。既往队列数据显示，院前常规过度通气（EtCO2<30mmHg）的重度TBI患者，3个月不良预后风险升高37%。3.循环管理刚性要求。共识将低血压列为TBI患者首位可预防的致死性二次脑损伤因素，强推荐中重度TBI患者院前收缩压需维持在110mmHg以上，70岁以上老年患者需维持在120mmHg以上，摒弃既往通用创伤救治中“收缩压维持在90mmHg即可”的阈值。中国创伤救治联盟2024年覆盖1.7万例重度TBI患者的队列数据显示，院前只要出现1次持续5分钟以上的收缩压<110mmHg，患者死亡风险即升高2.1倍，植物生存风险升高1.8倍——其核心机制是TBI发生后患者颅内压可因血肿、水肿升高至20-30mmHg，若收缩压仅维持在90mmHg，对应的平均动脉压约为65mmHg，扣除颅内压后脑灌注压仅为35-45mmHg，远低于维持正常脑代谢所需的60mmHg阈值，会快速诱发脑缺血坏死。液体复苏方面，共识强推荐首选等渗晶体液（0.9%生理盐水、醋酸平衡盐溶液），禁止使用低渗液体（5%葡萄糖溶液、0.45%盐水、乳酸林格氏液）复苏，因低渗液体可透过血脑屏障加重脑水肿；除非明确存在低血糖，否则禁止输注任何含糖液体，数据显示院前血糖>10mmol/L的TBI患者，预后不良风险升高45%。液体输注速度采用个体化调整：存在低血压的患者先在30分钟内输注1000ml等渗晶体液，若收缩压仍未达标，首选去甲肾上腺素0.05-1μg/kg/min静脉泵入维持血压，不推荐常规使用多巴胺，因多巴胺可升高颅内压、增加心肌氧耗。针对脱水药物的应用，共识明确禁止院前无指征常规使用甘露醇、呋塞米，设置了严格的脱水药物应用前置条件：已建立可靠人工气道、收缩压持续稳定达标、存在明确脑疝征象，满足全部三个条件时可优先选择3%高渗盐水250ml快速滴注（对循环影响更小），或20%甘露醇125-250ml滴注，用药后每5分钟监测血压与瞳孔变化。这一推荐的核心依据是我国院前TBI患者中27.4%合并胸腹腔、骨盆、四肢大血管等部位活动性出血，无指征使用脱水药物可通过渗透性利尿作用快速减少循环血量，加重低血压相关脑损伤，2022年全国多中心数据显示，院前无指征常规使用甘露醇可使TBI患者死亡率升高17.6%。对烦躁明显、可能因呛咳、躁动升高颅内压的已插管患者，共识推荐使用短效镇静镇痛药物（芬太尼、右美托咪定），避免使用长效镇静药物（苯巴比妥、地西泮长效制剂）影响后续神经功能评估；对持续抽搐超过5分钟的患者，立即给予咪达唑仑10mg肌注终止发作，避免长时间抽搐导致的脑氧耗骤升。4.神经功能标准化评估。共识要求院前摒弃“意识清楚、模糊、昏迷”等模糊描述，对所有TBI患者每10分钟开展一次标准化神经功能评估，内容包括三个维度：一是GCS评分，需分别记录睁眼、语言、运动三个分项评分，不得仅记录总分，其中运动分项评分对预后的预测价值最高；二是瞳孔评估，记录双侧瞳孔直径、对光反射，两侧直径差>1mm即为异常，需警惕脑疝发生；三是合并体征评估，检查是否存在肢体偏瘫、脑脊液耳鼻漏、头皮巨大血肿、开放性颅骨骨折。对有条件的ALS单元，共识推荐开展院前指尖血神经生物标志物快速检测（GFAP、UCH-L1），GFAP>70pg/ml、UCH-L1>300pg/ml的患者即便GCS满分，也需按中重度TBI标准处置。2023-2024年国内多中心研究显示，院前开展生物标志物快速检测，可将需要急诊手术的颅内血肿患者识别率提高52%，将轻型TBI的颅内进展漏诊率从14.7%降至2.3%。5.暴露与全身保护。完成核心生命体征与神经评估后，需剪开患者衣物全面排查合并损伤，对存在活动性出血的部位立即采用加压包扎、止血带止血，对嵌入颅内的异物禁止现场拔除，采用无菌敷料交叉固定避免晃动；开放性颅脑损伤伴脑组织外露时，采用温生理盐水浸湿的无菌纱布覆盖，禁止将外露脑组织还纳颅腔。同时需注意维持患者核心体温在36℃-37℃，避免低体温加重凝血功能障碍与脑水肿，除非核心体温>39℃，禁止在头部局部放置冰袋，避免诱发脑血管痉挛。搬运时对存在脊柱损伤高危因素的患者采用3-4人轴线平移法，将患者转移至硬质担架上，避免抱头抬脚等错误搬运方式造成颈髓损伤。三、分层转运决策与途中监护规范共识将传统“就急、就近”的转运原则升级为“就急、就近、就能力”，明确不同风险层级患者的转运目的地：重度TBI（GCS3-8分）、存在脑疝先兆、开放性颅脑损伤、高能量致伤伴神经功能异常、生物标志物显著升高的患者，必须直接转运至具备24小时神经外科手术能力、符合二级以上创伤中心标准的医疗机构，禁止转运至无神经外科处置能力的基层医疗机构；全国创伤质控数据显示，重度TBI患者首诊至无手术能力医院再二次转诊，较直接转运至有能力医院的患者死亡率升高32.4%，中位救治延误时间达47分钟。对无高危因素的轻型TBI患者，可转运至就近医疗机构完善头颅CT检查评估；对已经出现双侧瞳孔散大、无自主呼吸、无脉电活动的患者，需在现场立即启动心肺复苏，持续复苏30分钟仍未恢复自主循环的，经2名以上执业医师评估可现场终止复苏，避免无效转运占用急救资源。转运途中需保持患者头抬高15°-30°（无休克时），头偏向一侧，颈部保持中立位避免颈静脉受压；持续监测心电、血压、血氧、EtCO2，每10分钟复评GCS评分与瞳孔变化并记录，避免转运途中疏于观察导致病情进展未被发现。车辆行驶需保持平稳，避免剧烈颠簸、急刹诱发颅内出血加重。针对特殊人群的转运，共识作出专项要求：65岁以上老年TBI患者，若受伤前3个月内规律服用抗凝、抗血小板药物，无论致伤能量高低、GCS评分多少，均需转运至有头颅CT和神经外科处置能力的医疗机构，此类患者颅内出血进展风险是普通人群的7.2倍，禁止评估后直接让其返家观察；对合并酒精中毒的TBI患者，不能将意识障碍完全归因于酒精作用，需严格按流程完成神经功能评估与生物标志物检测，此类患者TBI漏诊率高达23%。四、院前院内无缝衔接的机制建设共识将院前院内衔接作为降低TBI救治延误的核心环节，强推荐所有创伤中心建立标准化预告知机制：急救车需在到达医院前10-15分钟，通过创伤救治信息平台向接诊团队传递结构化信息，包括致伤机制与受伤时间、GCS与瞳孔动态变化、已实施的处置措施、生命体征变化趋势、合并伤情况、风险分层、预计到达时间7项核心内容，禁止以“头外伤患者、即将到达”等模糊信息告知。接诊医院接到预告知后，需立即启动TBI绿色通道，通知神经外科、急诊创伤团队、影像科、手术室、输血科提前待命，确保患者到达后15分钟内完成初步评估与气道优化，25分钟内完成头颅CT平扫，符合手术指征的患者60分钟内启动开颅手术。中国创伤救治联盟2024年数据显示，落实预告知机制的创伤中心，重度TBI患者术前等待时间从平均78分钟降至32分钟，死亡率降低19.6%，3个月良好预后率提高16.8%。患者到达医院后的交接需采用标准化SBAR模式（现状、背景、评估、建议），重点交接转运途中的病情动态变化，而非仅陈述单次评估结果，交接完成后双方签字确认，避免信息遗漏。有条件的地区可在急救单元配置移动CT、远程会诊系统，院前完成头颅CT扫描后将图像同步传输至接诊医院，由神经外科医师提前判断手术指征，启动术前准备，进一步缩短救治等待时间；目前全国已有127个地市试点配置院前移动CT，数据显示该模式可使重度TBI患者从首次医疗接触到开颅手术的时间平均缩短42分钟，患